1、第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical DiseasesPregnancy with Internal Medical Diseases讲者：蒋佩茹第一节第一节 妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病产科门诊的问题产科门诊的问题-停经停经?周，心慌，闷气周，心慌，闷气 能不能怀孕？能不能怀孕？能能 怎么安全度过孕产期？怎么安全度过孕产期？不能不能 为什么？怎么办？为什么？怎么办？第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内
2、科疾病心血管疾病心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 孕产妇死亡的主要原因孕产妇死亡的主要原因 高居第二位高居第二位 发病率：发病率：1.06%第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加血容量增加心博出量增加心博出量增加心脏位置发生改变心脏位置发生改变分娩期耗氧量耗氧量子宫收缩、血压子宫收缩、血压回心血量回心血量肺动脉压力肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压胎盘循环突然中断，腹压产褥期产褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3 3日内
3、心日内心 脏脏负担仍较重负担仍较重第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 先心病先心病（占（占35-50%）风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 贫血性心脏病贫血性心脏病 围生期心肌病等围生期心肌病等第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病先天性心脏病先天性心脏病左右分流性先心病分流性先心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭重！无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合征马方综合征（Marfan）轻！轻！第
4、十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis,MS,MVS)(mitral valve stenosis,MS,MVS)：多见多见妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency,MI)(mitral insufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病风湿性心脏病风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic val
5、ve stenosis,AS,AVS)(aortic valve stenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)(aortic insufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis,BE)分娩时和产后死亡率高！分娩时和产后死亡率高！第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生心脏病病史及
6、体征，而突然发生以以LHFLHF为主的全身衰竭者称妊娠为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病 心肌供血不足，心肌间质水肿、心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度粘度，加重供血不足，或合并重，加重供血不足，或合并重度贫血，出现度贫血，出现HF 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要及为重要,病因消除后多能恢复病因消除后多能恢复第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病围生期心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊
7、娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；注意预防梗塞！注意预防梗塞！第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响心功能控制不良者影响胎儿发育胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性潜在毒性 先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性（先心、心肌病、马方）（先心、心肌病、马方）第十七章妊娠合并内科疾
8、病第十七章妊娠合并内科疾病诊诊 断断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查四方面依据四方面依据第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病并发症并发症 心衰心衰 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎 缺氧紫绀缺氧紫绀 静脉栓塞肺栓塞静脉栓塞肺栓塞四个常见并发症四个常见并发症第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病早期心衰的诊断早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时休息时HRHR110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分分 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea)(noc
9、turnal paroxysmal dyspnea)肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病咨询答案咨询答案 可以妊娠可以妊娠 不宜妊娠不宜妊娠轻度心脏病心功能-级，没有心衰史没/有并发症处理处理：认真定期规范产检，及时发现和治疗早期心衰紫绀型心脏病右向左分流合并心内膜病变急性心肌炎、心内膜炎心功能-级，没有心衰史活动性风心病处理处理：及时终止妊娠第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期处理妊娠期处理 定期产前检查定期产前检查 心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的
10、诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗 心衰的治疗心衰的治疗第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病选择分娩方式选择分娩方式 阴式分娩阴式分娩：心功能级胎儿不大，宫颈条件好者 剖宫产剖宫产第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病分娩中的处理分娩中的处理 第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸制新生儿呼吸半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BPBP、R R、P P、心律、心律根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速慢速产程开始给抗生素至产后产程开始给抗生素至产
11、后一周一周第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病分娩中的处理分娩中的处理 第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程 第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压产后立即注射吗啡或哌替啶腹部压沙袋，控制液体速度产褥期产褥期产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测小时心脏、血氧、血压监测心功能心功能级以上者不哺乳级以上者不哺乳预防性应用抗菌素预防性应用抗菌素第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病心脏手术问题心脏手术问题 不主张在孕期手术不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣
12、膜球囊扩张术是十分危险的 术后抗凝剂术后抗凝剂 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险形及胎儿、新生儿出血的危险第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病肝炎种类肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝（缺陷嗜肝丁肝（缺陷嗜肝RNARNA病毒）病毒）戊肝戊肝 己肝己肝 庚肝庚肝非嗜肝病毒肝炎非嗜肝病毒肝炎 输血病毒输血病毒 单纯疱疹病毒
13、单纯疱疹病毒 其他其他 HAV主要经消化道传播，其临床症状较轻，肝功能衰竭发生率低。HBV是经血液传播的危害严重的病毒性传染病。母婴传播是重要的传播途径，50%的慢性HBV感染者是经母婴传播造成,母婴传播阻断对预防乙肝的重要措施.HCV主要通过输血、血制品、母婴传播等途径传播，重型肝炎少见，易转为慢性肝炎。HDV的发病有赖于HBV的存在。HEV主要传播途径为肠道传播，但妊娠期感染易发生急性重型肝炎。第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病（1)反映肝细胞损伤程度的指标反映肝细胞损伤程度的指标 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AS
14、T)，AST持续升高，数值超过持续升高，数值超过ALT往往提示肝往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。两者可在实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。两者可在一定程度上反映肝脏受损程度。一定程度上反映肝脏受损程度。（2)反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标 总胆红素（总胆红素（TBil)、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（血胆汁酸（TBA)、谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GT)及碱性及碱性磷酸酶（磷酸酶（ALP)（3)反映肝脏合成功能的指标反映肝脏合成功能的指标 （3）反映肝脏合成功能：白蛋白、前白蛋白、血清）反映肝脏合成功
15、能：白蛋白、前白蛋白、血清胆固醇、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，上述胆固醇、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，上述指标下降说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、指标下降说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。肝功能检查：肝功能检查：4)反映肝纤维化的指标反映肝纤维化的指标主要包括主要包括型前胶原（型前胶原（PP)、型胶原（型胶原（C)、透、透明质酸（明质酸（HA)、层连蛋白（、层连蛋白（LN)等，这些指标可以协等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化助诊断肝纤维化和早期肝硬化（5)肝脏凝血功能的检
16、测指标肝脏凝血功能的检测指标肝脏能合成肝脏能合成及因子及因子a链以外的全部凝血因子，链以外的全部凝血因子，a)凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)正常值为正常值为1115秒，秒，b)凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA)正常值为正常值为80%100%。c)肝促凝血活酶试验（肝促凝血活酶试验（HPT)3、血糖与血氨、血糖与血氨第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响）妊娠对肝炎的影响）妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。
17、妊娠期妇女基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，妊娠期妇女基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少；肝内糖原储备减少；胎儿代谢和解毒主要靠母体肝脏完成；胎儿代谢和解毒主要靠母体肝脏完成；孕期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活；孕期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活；分娩时的疲劳、出血、手术及麻醉等均加重肝脏的负担，分娩时的疲劳、出血、手术及麻醉等均加重肝脏的负担，孕期重型肝炎发生率较非孕时增高。孕期重型肝炎发生率较非孕时增高。妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）1.对母亲影响 并发症增多：妊娠期高血压疾病、产后出血发生率增加、（DIC）。孕产妇死亡率升高 2.对胎儿、新生儿的影响
18、流产、早产、死胎：妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎。新生儿死亡：妊娠合并重型肝炎导致早产儿、新生儿窒息增多。第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播(乙肝乙肝/丙肝丙肝)宫内传播宫内传播 产时传播！产时传播！产后传播产后传播 父婴传播父婴传播？我国我国5岁以下儿童岁以下儿童HBV携带率携带率1%第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病诊诊 断断 流行病学病史流行病学病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病肝炎病毒
19、血清学检查肝炎病毒血清学检查 抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)抗抗HAV-IgG(+)HAV-IgG(+)抗抗HCVHCV 抗抗HEV IgG/IgMHEV IgG/IgM 其他肝炎病毒感染标志物其他肝炎病毒感染标志物第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病鉴别诊断鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病处处 置置 原则休息营养保肝对症必要时抗病毒治疗 重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC病理诊断病理诊断 汇管区结缔组织增生及网状支架塌陷10倍支架塌陷 10倍肝窦扩张
20、充血伴坏死肝窦扩张充血伴坏死 1010倍倍 肝细胞大面积坏死 10倍病理诊断肝细胞大面积坏死残留肝细胞10倍肝细胞水变脂肪变肝窦充血10倍病理诊断第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病产科处置产科处置第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病预预 防防 乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防 丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP 定义v常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤
21、瘙痒和黄疸等为临床特点v导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。41.蒋佩茹等 妊娠期肝内胆汁淤积症的研究现状 肝脏 2009，14（1）临床表现临床表现v 瘙痒：70出现搔痒 黄疸：约20%60%的患者出现黄疸，典型的阻塞性黄疸 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。其他症状：失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢42妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of regnancy ICP)第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病（gestational diaetes mellitus，GDM）第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病概概 念念妊娠期间的糖尿病有
22、两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,gestational diabetes mellitus,GDMGDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学）的流行病学 我国的发生率为我国的发生率为1%1%5%5%，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势 GDMGDM对母儿均有较大危害，虽然大多数对母儿均有较大危害，虽然大多数GMDGMD
23、患者产后患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 2型糖尿病的机会增型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。加，所以必须引起重视。第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降降10%10%胎儿从母体获取葡萄糖增加孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点
24、 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现糖尿病加重或出现GDMGDM第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响 胚胎发育异常甚至死亡胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达流产发生率达15%30%
25、15%30%妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2 24 4倍倍 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。巨大儿多，手术产多巨大儿多，手术产多 羊水多羊水多 易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿（巨大胎儿（25%42%25%42%）胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGRFetal Growth Restriction FGR）的发生率）的发生率为为21%21%易发生流产和早产易发生
26、流产和早产 胎儿畸形率高胎儿畸形率高第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 低钙、低镁低钙、低镁 其他其他第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病诊诊 断断诊断依据诊断依据 （1）病史：家族、90kg、既往流产、死胎、巨大儿、FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多 （2）临床表现:三多一少不三多一少不明显，明显，GDMGDM可能可能“无无”症状症状 （3）实验室检查;方法方法空腹空腹1H2H75g无水葡萄糖粉5.1mmol/L1
27、0.0mmol/L8.5mmol/L第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）规范产后糖尿病筛查规范产后糖尿病筛查:新标准更加重视新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能患者产后转归为糖尿病的可能 规定对规定对GDM患者在产后患者在产后612周进行糖尿病筛查周进行糖尿病筛查 如果血糖正常，则今后每隔如果血糖正常，则今后每隔3年筛查年筛查1次。次。第十七章妊娠
28、合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病饮食治疗饮食治疗（饮食控制是治疗饮食控制是治疗GDMGDM的主要方法）的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限 胰岛素治疗胰岛素治疗 经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病药物治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科
29、疾病妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当
30、血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖每周检查一次直至妊娠第10周 妊娠中期妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠妊娠3232周以后周以后每周检查胎心监护一次 注意血压、水肿、尿蛋白情况注意血压、水肿、尿蛋白情况 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监
31、测胎盘功能等监测 B B超，超，AFP AFP 检测排除畸形检测排除畸形第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病分娩时机的选择分娩时机的选择 严格控制孕妇血糖，加强胎儿监护，严格控制孕妇血糖，加强胎儿监护，3838周后终止妊娠周后终止妊娠 提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病分娩方式的选择分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖
32、宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静 给予适当饮食给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护加强胎儿监护第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病阴道分娩阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病阴道分娩阴道分娩
33、 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险中毒、胎儿缺氧和感染的危险第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病剖宫产剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手
34、术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按一般按34g34g葡萄糖葡萄糖1U1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入按每小时静脉输入23U23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h34h测血糖一次，使其维持在测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L5.06.0mmol/L 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量
35、使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用 大部分大部分GDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 胰岛素用量应减少至分娩前的胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/21/31/2，并根据产后空，并根据产后空腹血糖值调整用量腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后于产后6 6周周1212周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，则可能是产检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者前漏诊的糖尿病患者第十七章妊娠合并内科疾病第十七章妊娠合并内科疾病新生儿出生时处理新生儿出生时处理 出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞出生时即应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧需给予监护，注意保暖和吸氧 防止新生儿低血糖防止新生儿低血糖谢谢 谢谢 ！
