1、第十三节 胸腰筋膜与腰肋韧带损伤简介n腰肋韧带常因腰部频繁的屈、伸运动而损伤n一般被诊断为胸腰筋膜炎而得不到针对性的治疗相关解剖n在腰背部，揭开皮肤、皮下组织即可见到分布广泛的腰背部固有筋膜。n此筋膜分为深、浅两层。浅层覆盖斜方肌的浅面，深层筋膜称胸腰筋膜。n胸腰筋膜向上续颈部深筋膜(项筋膜)；向下附着于髂嵴的外侧面、骶外侧骨嵴及附近的韧带(如髂腰韧带)上；n向中线分别附于椎骨棘突、棘上韧带、横突和横突间韧带。相关解剖n浅层n位于背阔肌和下后锯肌的深侧面，竖脊肌的表面；n内侧附着于腰椎棘突，棘上韧带和骶中嵴；n外侧在竖脊肌外侧缘与其中层愈合，形成竖脊肌鞘；n向下附着于髂嵴和骶外侧嵴。相关解剖n
2、深层n位于腰方肌与腰大肌之间，n向内附着于腰椎横突尖与横突间韧带n向下附着于髂腰韧带和髂嵴后份，n在腰方肌外缘处与胸腰筋膜浅、中层愈合，形成筋膜板。相关解剖n中层n位于骶棘肌与腰方肌之间。n内侧附着于腰椎横突尖与横突间韧带；n外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌肌鞘；n向下附于髂嵴。n在骶棘肌的外侧缘与浅深层筋膜愈合而构成腹横肌和腹内斜肌起始的腱膜。相关解剖n中层筋膜的上部，附着于第12肋和L1-2横突之间的这段特别增厚的部分亦称腰肋韧带。n腰肋韧带两侧对称，对维持人体的直立姿势起重要作用。病因病理n胸腰筋膜和腰肋韧带可有急、慢性损伤n腰部俯、仰剧烈活动致伤n重体力劳动、繁重的家务劳动等积
3、累性损伤n伤后韧带可出现大、小不等的撕裂伤，组织出血、渗出、水肿，最终韧带与周围组织粘连、结瘢与挛缩n出现纤维性粘连，引起血液循环障碍，引起疼痛；n瘢痕压迫其中的神经末稍；n肌纤维脂肪变性或痉挛影响神经末稍；n筋膜粘连发生疼痛，一为粘连本身的牵扯，另一原因是大部粘连都有脊神经后支皮支走行其中。临床表现与诊断n病史n有外伤史或劳损史。过度劳动、激烈运动的历史。n疼痛n腰背疼痛，疼痛可发自肩胛部至腰骶部、背外侧部，甚至窜至腘窝以下、踝以上部位，亦可伴有轻度窜麻感。n久坐、久站疼痛加重，部分病人清晨痛醒，不能入睡。有时更换体位、按摩、扣打可减轻症状。n压痛n在横突外侧缘、髂嵴处或十二肋下缘、L1横突
4、外侧有压痛。n可扪及痛性结节、条索状物。n功能障碍n腰部僵硬，行走时常用手挟持腰部，呈鸭步状态。n可伴有竖脊肌痉挛，腰部活动受限。n 特殊检查n拾物试验阳性。nx线检查n骶骨或骶髂关节个别人可见有轻度的骨质增生。针刀治疗n1、体位n俯卧位，腹下垫枕n2、体表标志n第12肋n在腰背交界部可以扪及的一个长条横行骨骼，移动性较大。n髂嵴n为髂骨上面的最高点。针刀治疗n3、定点n12肋下缘的压痛点n髂嵴后上缘的压痛点n髂嵴的中间部n横突尖端和下缘的压痛点n胸腰筋膜范围内的痛性结节与条索针刀治疗nL4-5横突的定点方法：n首先找到L5棘突，旁开25-30mm处定点为L5横突点n然后平L2-3棘间，定L3
5、横突点n在L5与L3横突点两点连线的中点定为L4横突点。针刀治疗n4、针刀操作n12肋下缘n刀口线与腰肋韧带纤维平行，刀体与皮面垂直。n快速刺入皮肤，直达肋骨面；n将刀锋移至肋下缘，行纵行切开剥离2-3刀n在髂嵴压痛点n刀口线与脊柱纵轴线呈15度角，刀体与皮面垂直。n快速刺入皮肤，直达髂骨骨面；n将刀体向肢体远端倾斜，与髂骨面呈60度角，刀口线方向不变，刺入髂骨嵴上缘，再深入3-5mm左右，纵行切开剥离2-3下针刀治疗n在腰椎横突尖压痛点n刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直n快速刺人皮肤，匀速推进针刀达横突背面n调整刀锋到横突尖，行切开剥离1-3刀；n然后，将刀锋自动转向下缘外侧，切开1-3
6、刀n痛性结节、条索n刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直n快速刺入皮肤与皮下组织n继续进刀，在刺入痛性结节与条索时应有滞刀感，将结节与条索切开剥离，刀下有松动感后出刀。n当刀锋进入脂肪结节时，应有突破筋膜后的落空感，将筋膜予以切开即可。针刀治疗n5、手法操作n斜扳n患者侧卧位，下面腿伸直，上面腿屈曲，头向背侧转，全身放松，医生做闪动式斜扳手法。斜扳动作要柔和，力量适当，不可过猛，两侧各做一遍。注意事项n在12肋下缘行针刀操作，要注意掌握深度，勿刺入腹腔。n针刀必须在12肋下缘和髂嵴上缘治疗，否则无效。n为安全起见，在12肋处行针刀操作时，可采用下面方法：n定点于肋下缘，医生以左手拇指按住肋骨下缘并向上方推去，使定点处的皮肤移于肋骨面上。n这时便可刺入针刀，直达骨面；n然后，放开手指，使皮肤回到原来位置n在痛性结节、条索等处做针刀，只能到达手摸到的硬结、条索等病变组织为止，不能再深入。
