起搏器基础知识课件.ppt

1、1Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,201211起搏器基础知识起搏器基础知识2Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读内容导读3Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读内容导读4Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23

2、,2012左心房左心室右心房右心室三尖瓣二尖瓣上腔静脉下腔静脉主动脉肺动脉心脏解剖心脏解剖5Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012结间束结间束心脏传导系统心脏传导系统6Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访内容导读内容导读7Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012I类类证据和/或专家一致认为治疗或处置是有益的、和有效的植入指征，建议安装II类类对于治疗

3、的有用性和有效性存在不一致的证据和/或意见分歧 IIa类证据/意见倾向于有用/有效应该考虑 IIb类证据/意见不能确定治疗的有用性/有效性可以考虑III类类证据或专家一致同意治疗或处置是无用的/无效的，甚至对某些病人是有害的不建议适应证分类适应证分类8Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012证据级别证据级别证据级别证据级别证据来源证据来源A数据来源于多个随机临床试验或大量数据分析B数据来源于单个随机临床试验或非随机研究C专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和注册研究9Pacemaker Basics /by Yang Yu,Februar

4、y 23,2012常见的起搏器适应证常见的起搏器适应证 窦房结功能障碍（病窦）房室传导阻滞 房扑/房颤伴缓慢心室率 充血性心力衰竭伴双心室不同步收缩10Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012什么是窦房结功能障碍什么是窦房结功能障碍窦房结功能障碍（病窦）包括：1.一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，或者药物治疗可加重心动过缓而使治疗矛盾2.窦房结功能障碍也可表现为窦房结变时性功能不全，即对运动或应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率不足或下降太快11Pacemaker Basics /by Yan

5、g Yu,February 23,2012窦房结功能障碍的永久起搏适应证窦房结功能障碍的永久起搏适应证I类：1.记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现有症状的窦性停搏（证据级别C）2.有症状的变时性功能不良（证据级别C）3.由药物（必须使用）引起的窦性心动过缓，且伴有症状（证据级别C）IIa类：1.窦房结功能障碍导致心率40bpm，症状与心动过缓之间存在明确证据（证据级别C）2.有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（证据级别C）12Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012窦房结功能障碍的永久起搏适应证窦房结功能障碍的

6、永久起搏适应证IIb类：清醒状态下心率长期 40bpm，但症状轻微者III类：1.无症状的窦房结功能障碍者（证据级别C）2.虽有心动过缓的症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起（证据级别C）3.服用非必须的药物导致的窦性心动过缓（证据级别C）13Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012窦性停搏（窦停）窦性停搏（窦停）停搏4.8 s14Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012停搏7.4 s快快-慢综合征慢综合征15Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2

7、012房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞分为：一度、二度、三度（完全）阻滞。高度房室阻滞是指连续3个以上P波被阻滞的严重二度阻滞16Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证I类：1.三度和高度AVB，并伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或继发室性心律失常（证据级别C）2.长期服用治疗心律失常或其他疾病的药物，药物导致三度AVB和高度AVB，心动过缓，有症状（证据级别C）3.清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状，有3秒的心脏停搏，或逸搏心律低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据级

8、别C）4.清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓，有一个或更多至少5秒的长间歇（证据级别C）5.导管消融房室结后出现的三度AVB和高度AVB（证据级别C）17Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证6.心脏外科手术导致不可恢复的三度AVB和高度AVB（证据级别C）7.神经肌肉疾病导致的三度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良，卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征），假肥大性肌营养障碍，腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（证据级别C）8.二度AVB，有症状，无

9、论分型或阻滞部位（证据级别B）9.三度AVB，无症状，平均心室率40bpm伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据级别B）10.无心肌缺血下运动时的二度或三度AVB（证据级别C）18Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证IIa类：1.无症状持续性三度AVB，逸搏心率低于40bpm，不伴有心脏增大（证据级别C）2.无症状的二度AVB，阻滞部位在希氏束内或以下（证据级别B）3.一度或二度AVB，伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据级别B）4.无症状的二度II型AVB，窄QRS波。但

10、当二度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则为I类适应证（见慢性双分支阻滞）（证据级别B）5.IIb类：6.神经肌肉疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括一度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据级别B）7.药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据级别B）19Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证III类：1.无症状的一度AVB2.发生于希氏束以上或未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型AVB（证据

11、级别C）3.可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据级别B）20Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012房室传导阻滞房室传导阻滞二度（高度）房室传导阻滞，心室率35bpm，伴3.5秒长间歇三度房室传导阻滞，心室率38bpm21Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012适应证小结适应证小结 病态窦房结综合征（病窦）：-有症状的窦缓-窦房结变时性功能不全-药物（必须使用的）引起的有症状的窦缓 房室传导阻滞：-

12、有症状的一度-有症状的二度II-三度 慢性房颤：-心室率40bpm；心室长间歇3s 心衰伴双心室不同步：-CRT起搏22Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012内容导读内容导读心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访23Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏系统构成起搏系统构成24Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏系统构成起搏系统构成 起搏器（脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、

13、电极）电极与组织界面25Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,201226Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏器的外观起搏器的外观27Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏器的内部构造起搏器的内部构造连接部分混合电路钛金属外壳电池28Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012脉冲发生器分类脉冲发生器分类按心腔多少分 单腔（心房或心室）双腔（心房和心室）三腔（双心房+右心室；右心房+双心室）按

14、频率适应性分 频率适应性（频率应答）非频率适应性按放置时间分 永久起搏器 临时起搏器29Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012脉冲发生器的分类脉冲发生器的分类30Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012临时起搏器临时起搏器31Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,201232Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012电极导线电极导线心房电极导线心室电极导线33Pacemaker Basics /by Y

15、ang Yu,February 23,2012电极导线分类电极导线分类 心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分 双极导线 被动导线按固定方式分 主动导线（螺旋电极）激素导线按含药物分 非激素导线34Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012主动与被动固定主动与被动固定被动电极导线主动电极导线螺旋电极35Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012导线插头IS-1（以前5/6mm）头端电极（负极）环状电极（正极）电极导线体固定套管电极导线的外部构造电极导线的外部构造插针（负

16、极）阳极环（正极）36Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012双极电极导线的内部构造双极电极导线的内部构造同轴缠绕型并行缠绕型37Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012电极导线头端电极构造电极导线头端电极构造38Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,201239Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012单腔起搏系统心房单腔起搏系统心房40Pacemaker Basics /by Yang Yu,Febr

17、uary 23,2012单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室41Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012双腔起搏系统心房双腔起搏系统心房+心室心室42Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012三腔起搏系统右房三腔起搏系统右房+双心室双心室心脏再同步治疗（CRT）43Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012单极和双极起搏系统单极和双极起搏系统单极起搏系统双极起搏系统+-+-44Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 2

18、3,2012单极和双极起搏系统单极和双极起搏系统单极起搏系统双极起搏系统+-+-45Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏发放电脉冲起搏起搏46Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012电流回路电流回路RIURIU+47Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏脉冲起搏脉冲t(ms)脉冲振幅（电压）脉宽U(V)前缘电压5.0V后缘电压4.3V48Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏阈

19、值起搏阈值能够引起心脏除极的最小起搏电压，它与脉宽有关，脉宽越宽，阈值越低通常用：如0.5V0.4ms来表述每个人的起搏阈值是不相同的一个人的不同时间或状况下起搏阈值也是不同的49Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012感知感知感知回传电脉冲感知故障：感知不足 感知过度50Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏器能“看见”心脏自身电信号的灵敏程度感知灵敏度感知灵敏度感知灵敏度51Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012感知灵敏度感知灵敏度S

20、ensitivity=5mV，感知不足VsVs055Intracardiac Signal(mV)PM Marker52Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012感知灵敏度感知灵敏度Sensitivity=2.5mV，感知正常VsVs055Intracardiac Signal(mV)VsVsVsVsPM Marker53Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012单双极优缺点单双极优缺点优点优点缺点缺点单极 起搏信号易于在ECG上识别 抗干扰性低（如肌电位等）易引起神经/肌肉刺激双极 抗干扰性强 不

21、易发生交叉或远场感知 不易引起神经/肌肉刺激 起搏信号不易在ECG上识别 易发生绝缘问题目前各厂家基本都淘汰了单极电极导线54Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的起搏器的NBG编码编码起搏器植入起搏器随访内容导读内容导读55Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012NBG编码编码IIIIIIIVV起搏心腔感知心腔感知后的反应方式频率应答多部位起搏O=无A=心房V=心室D=心房+心室O=无A=心房V=心室D=心房+心室O=无T=触发I=抑制D=触

22、发+抑制O=无R=频率应答O=无A=心房V=心室D=心房+心室S=单腔（心房或心室）S=单腔（心房或心室）试图理解：DDD(R),DOO,VVI(R),VOO,AAI(R),VAT,VDD 销售编码：SSI(R)NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker Code56Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012VVI，60 ppm60 ppmVVI起搏起搏57Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012DDD起搏起搏DDD,60 ppm

23、58Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心房节律心房节律间发性间发性房室传导功能房室传导功能变时性功能变时性功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏模式选择起搏模式选择起搏器适应证59Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器植入起搏器随访内容导读内容导读60Pacemaker Basics /by Yang

24、Yu,February 23,2012术前准备术前准备 术前常规检查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超声心动等）停用抗凝药物（阿司匹林1周，低分子肝素12小时，华法林3天）术前谈话及签字 介绍手术如何进行 术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，麻烦越少！）病人或家属在手术同意书上签字 备皮（双侧颈、肩、胸壁）术前禁食6小时 建立静脉通道，术前1小时静脉给予抗菌素61Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012手术步骤手术步骤 手术通常在导管室进行，需要X线透视 皮肤消毒，局麻，切开 选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈

25、内静脉.）制作起搏器囊袋 放置电极导线 测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激）固定电极导线 起搏器与电极导线连接 起搏器放入囊袋 缝合伤口手术通常12个小时62Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012锁骨下静脉头静脉血管入路血管入路63Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012 头静脉切开法 锁骨下静脉穿刺法（或腋静脉、或颈内静脉）血管入路血管入路64Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012vein pickleadveinligat

26、ure头静脉切开法头静脉切开法65Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012直径大小（型号）：610 F穿刺鞘（撕开鞘）穿刺鞘（撕开鞘）66Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012穿刺鞘（撕开鞘）穿刺鞘（撕开鞘）67Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012穿刺法穿刺法68Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012锁骨下静脉穿刺法锁骨下静脉穿刺法69Pacemaker Basics /by Yang Y

27、u,February 23,2012(1)(2)(3)(4)穿刺法穿刺法70Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012(5)(6)穿刺法穿刺法71Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012优点缺点切开法并发症少，不会发生气胸、血气胸，远期不会发生“锁骨下挤压现象”寻找头静脉费时费力，过细、痉挛、走行异常、缺如(10%)穿刺法简便、快捷易发生气胸、血气胸、血栓、气栓，锁骨下动脉损伤，远期易发生“锁骨下挤压现象”71穿刺法与切开法比较穿刺法与切开法比较72Pacemaker Basics /by Yan

28、g Yu,February 23,2012 心室电极导线固定于右室心尖部 心房电极导线固定于右心耳内电极导线的定位电极导线的定位73Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012测试内容：阈值(电压)阻抗 P/R波振幅 P/R波斜率 膈神经刺(5/10V)带植入模块的ICS 3000起搏参数测试起搏参数测试 起搏分析仪起搏分析仪ERA 3000Reliaty74Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012右房右房右室右室左室左室 阈值阈值(V)1.5 13.5 V（0.3 0.5 0.5 脉宽脉宽(ms)

29、0.50.50.5术中测试正常值术中测试正常值75Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012电极导线的电极导线的X线影像线影像76Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏器电极导线77Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012术后医嘱术后医嘱即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋压迫止血6小时，密切观察伤口，有无出血及血肿，第3天换药一次，更换敷料 术后卧床24小时，第二天下地床旁活动 心电监测3天，观察起搏器的

30、起搏和感知功能 静脉给予抗菌素48小时 术后7天拆线（用可吸收缝合线者此步骤省略），更换敷料 出院前起搏器测试78Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012术后注意事项术后注意事项饮食无特殊要求注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡1个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高举手臂，3个月内避免剧烈活动每天安静时数脉搏，如果低于起搏器设定的频率，及时就医家用电器通常不会影响起搏器的工作手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手机放在上衣口袋内禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷达站等

31、）快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏器识别卡远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，除颤电极离开起搏器10cm79Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012 囊袋血肿 电极导线脱位、微脱位 阈值升高 感染（局部、全身）心律失常（房颤、室速、室颤、心脏停搏）气胸、血胸、血气胸 血栓或栓塞 心肌穿孔、心包填塞 急性肺水肿 过敏反应 神经损伤 肌肉/神经刺激 起搏器综合征 囊袋破溃及感染 起搏系统障碍（电子元件故障，电极导线绝缘层破损、导线断裂，电池提前耗竭）并发症并发症80

32、Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏系统构成起搏器的NBG编码起搏器植入起搏器随访起搏器随访内容导读内容导读81Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏器随访起搏器随访 起搏器患者务必定期到医院随访 随访时间表：出院前，1个月，3个月，之后每6-12个月，即使无任何不适，至少每年要随访1次 随访目的 了解患者状况 了解起搏器的工作状况 调整起搏器参数（程控）82Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012起搏

33、器功能起搏器功能起搏功能起搏功能 起搏能否夺获 起搏频率是否正确 电极导线阻抗 电池电量感知功能感知功能 P/R波振幅 是否存在感知不足或感知过度起搏器功能评估起搏器随访起搏器功能评估起搏器随访83Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012 测试起搏器功能 调出起搏器内存储的数据 调整起搏器参数程控 每个起搏器厂家都只能用自己的程控仪本厂家的程控仪ICS 3000起搏器的随访设备程控仪起搏器的随访设备程控仪84Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012英文英文中文中文英文英文中文中文Mode起搏模式

34、Atriam心房Basic rate基础频率Ventricle心室Upper(tracking)rate上限（跟踪）频率Battery电池Magnet rate 磁铁频率Impedance阻抗Pacing threshold 起搏阈值Lead电极导线Pulse width 脉宽Sensing感知AV delay AV延迟IEGM腔内心电图Pulse amplitude脉冲振幅Dynamic AV delay动态AV延迟Sensitivity感知灵敏度Rate hysteresis频率滞后Pace configuration 起搏极性构成AV hysteresisAV滞后Sense configuration 感知极性构成Magnet effect磁铁效应unipolar/bipolar单极/双极Mode switch 模式转换Refractory period不应期Blanking空白期起搏器常用术语起搏器常用术语85Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012推荐一本入门书籍推荐一本入门书籍心脏起搏器图解阶梯教程人民卫生出版社86Pacemaker Basics /by Yang Yu,February 23,2012谢谢！谢谢！