1、病例汇报病例汇报 -跟骨骨折王延军王延军 妙定坤妙定坤 刘刚刘刚西安大兴医院西安大兴医院 骨科骨科 1 一般情况一般情况 患者林某某，患者林某某，男性，男性，41岁，个体。岁，个体。主诉：高出跌伤致左足跟肿痛、活动受限主诉：高出跌伤致左足跟肿痛、活动受限2小时。小时。现病史：现病史：2小时前，小时前，1.5m处跌下左足着地，随即处跌下左足着地，随即出现左足跟肿胀，疼痛，站立及活动受限，急来出现左足跟肿胀，疼痛，站立及活动受限，急来我院求治。我院求治。既往体健。既往体健。22022-12-26专科情况专科情况 左足跟肿胀，局部可见瘀斑青紫，无张力性水泡。左足跟肿胀，局部可见瘀斑青紫，无张力性水泡
2、。肿胀部位压痛明显，可触及骨擦感。左足负重活动肿胀部位压痛明显，可触及骨擦感。左足负重活动受限，踝关节活动正常。左足末梢血运、感觉、运受限，踝关节活动正常。左足末梢血运、感觉、运动正常。动正常。32022-12-26X X线检查线检查daxinggukedaxingguke42022-12-26CTCT检查检查52022-12-26CTCT检查检查62022-12-26CTCT重建重建72022-12-26诊断诊断 左侧跟骨骨折左侧跟骨骨折SandersSanders分型分型 BCBC型型82022-12-26骨折分型骨折分型 SaSan nders ders 分型方法。分型方法。于于1990
3、1990年由年由SandersSanders提出。这种分型主要反映了跟骨提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。断预后有重要意义。基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位CTCT表现表现,根据后关节面骨折的情况根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。将跟骨关节内骨折分为四大类型。92022-12-26分型基础：分型基础：在距骨下关节面的最宽处在距骨下关节面的最宽处,距骨被距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条与位于后关节面内侧缘内
4、侧的第三条线把后平面分成潜在的三块线把后平面分成潜在的三块:内侧、内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。了四块潜在的关节骨块。102022-12-26分型基础：分型基础：SaSan ndersders分型分型型型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。数量。112022-12-26分型基础：分型基础：Sanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折,移位移位2 mm,2 mm,根据原根据原发骨折线的位置又分为发骨折线的位置又分为AA、B B 和
5、和C C 型。型。122022-12-26分型基础：分型基础：Sanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折为三部分移位骨折,又分又分ABAB、BCBC及及ACAC三个亚型。三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块。各亚型均有一中央塌陷骨折块。132022-12-26分型基础：分型基础：Sanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严包括严重的粉碎性骨折。重的粉碎性骨折。142022-12-26治疗治疗跗骨窦入路锁定钢板内固定术跗骨窦入路锁定钢板内固定术1
6、52022-12-26手术时机手术时机1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的内的开放性骨折。开放性骨折。2）伤后）伤后 3 7 d 手术手术:适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、局部软组织条件较局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术）急诊延迟手术(伤后伤后 1 2 周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚,出现局
7、部肿出现局部肿胀但无开放性伤口的患者胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、全身情况不全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术）延期手术(伤后伤后 2 周以后周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。162022-12-26传统入路传统入路daxinggukedaxinggukedaxingguke 外侧入路（外侧扩大外侧入路（外侧扩大“L”形形切口）：切口）：Benirschke
8、等于等于1993年提出。年提出。比较符合跟骨外侧解剖的特比较符合跟骨外侧解剖的特点点,虽然创伤相对大虽然创伤相对大,但损伤但损伤外侧结构的机会少，显露清外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。晰，目前最为常用。172022-12-26跗骨窦入路跗骨窦入路daxinggukedaxinggukedaxingguke 手术时患者取侧卧位，跗骨手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外踝尖下方一横窦切口起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第口远端指向第4跖骨基，长跖骨基，长4-5 cm。182022-12-26术中撬拨复位，插入锁定板，透视确认术中撬拨复位，插入锁
9、定板，透视确认daxinggukedaxingguke192022-12-26辅助切小口，分别拧入螺钉。辅助切小口，分别拧入螺钉。daxinggukedaxingguke202022-12-26再次确认关节面复位情况。再次确认关节面复位情况。daxinggukedaxingguke212022-12-26术后透视情况。术后透视情况。daxinggukedaxingguke222022-12-26术后切口情况。术后切口情况。daxinggukedaxingguke232022-12-26小结小结 传统得外侧传统得外侧“L”形切口创伤大，术后皮瓣坏死、伤口感染形切口创伤大，术后皮瓣坏死、伤口感染等
10、软组织并发症发生率高，据文献报道伤口并发症发生率等软组织并发症发生率高，据文献报道伤口并发症发生率可能高达可能高达16%-25%。另外对于存在外侧软组织损伤及肿胀的患者，需待肿胀消另外对于存在外侧软组织损伤及肿胀的患者，需待肿胀消除皮肤出现皱纹征后方可安全的施行手术，一方面延长了除皮肤出现皱纹征后方可安全的施行手术，一方面延长了治疗周期，并且延期手术亦会增加骨折复位的难度。治疗周期，并且延期手术亦会增加骨折复位的难度。242022-12-26小结小结 跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，手术时机不受软组织肿胀的影响，术后患
11、者功能恢复更快，距手术时机不受软组织肿胀的影响，术后患者功能恢复更快，距下关节的功能保留更好，适用于下关节的功能保留更好，适用于SandersII型及部分简单的型及部分简单的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线。另外需要强调的是术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整。另外需要强调的是术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固定的手术技巧。的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固定的手术技巧。252022-12-26 谢谢！谢谢！262022-12-26
