1、 临床路径的概念与管理临床路径的概念与管理培训课件什么是临床路径u临床路径是指医生、护士及其他专业人临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以员，针对某个病种或手术，以循证医学循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，全为目的，所制定的有严格工作顺序和所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划计划，以减少康复延迟及资源浪费，使，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径的起源及发展u2020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提
2、高卫生资源的利用效年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（率，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗）和贫困医疗补助（补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS）。u该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于只有
3、当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Karen Zander Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，
4、又可以达到预期的治疗效果。疗效果。q 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQICQI），又能节约资源的治疗标准化模式，），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（较为普遍地被称为临床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways CP CP）。）。世界性地开展临床路径经历了世界性地开展临床路径经历了4 4个阶段：个阶段：u第一波即美国于第一波即美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应
5、用，年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；u第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；u第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；u第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。q20012001以后以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展北京、天津、重庆、青岛、成都等国
6、内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。了部分病种临床路径的研究和试点工作。q20092009年年3 3月月2727日由卫生部医政司下发日由卫生部医政司下发8 8个病种临床路径征求意见函。此后，逐个病种临床路径征求意见函。此后，逐步下发各临床专业不同病种临床路径征求意见函。步下发各临床专业不同病种临床路径征求意见函。20092009年年1212月月8 8日，中华人民日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选5050家试点医院，承担家试点医院，承担2222个专业个专业112112个病种的临床路径管理试点工作。个病种的临床路
7、径管理试点工作。q20102010年临床路径工作在全国大部分省市开始实施试点。北京、辽宁、吉林、年临床路径工作在全国大部分省市开始实施试点。北京、辽宁、吉林、上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃1212个省（市）作为个省（市）作为指定试点省份。指定试点省份。临床路径在医疗活动中的价值u临床路径是综合专家的意见，制定出一个临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径公认的标准路径，要求大量病例尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一要求大量病例尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进
8、行监督、个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。变异需要依据，不能随意变异。传统诊疗模式和临床路径管理的差异1234降低医疗风险降低医疗风险保障医疗安全保障医疗安全保证医疗服保证医疗服务的系统性务的系统性和完整性，和完整性，提高医疗护提高医疗护理质量理质量降低平均住降低平均住院日，提高院日，提高医疗资源利医疗资源利用效率用效率促进沟通，促进沟通，增加合作与增加合作与交流交流临床路径的作用和意义临床路径的作用和意义临床路径对医务人员的意义临床路径对医务人
9、员的意义添加标题对护理人员对医师对主治及以上对主治及以上医师医师可以有更多的可以有更多的时间和精力研时间和精力研究疑难复杂病究疑难复杂病症，促进自身症，促进自身业务水平的提业务水平的提高。高。对住院医师对住院医师可为临床训练可为临床训练的教学指引，的教学指引，更快的掌握诊更快的掌握诊疗流程和规范疗流程和规范可由临床路径预可由临床路径预先得知对患者应先得知对患者应提供的护理服务提供的护理服务及愈后，使护理及愈后，使护理活动更具规范性活动更具规范性临床路径的定义临床路径的定义临床路径的起源临床路径的起源“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和
10、国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的。医疗服务标准化提出后受到美国医院界的重视、试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进、又能节约资源的治疗标准化模式,并称之为临床途径临床路径。临床路径的基本概念指针对某一疾指针对某一疾病建立一套标病建立一套标准化治疗模式准化治疗模式与治疗程序与治疗程序是一个有关临是一个有关临床治疗的综合床治疗的综合模式模式以循证医学证以循证医学证据和指南为指据和指南为指导来促进治疗导来促进治疗组织和疾病管组织和疾病管理的方法理的方法起到规范医疗起到规范医疗行为，减少变行为，减少变异，降低成本，异，降低成本，提高质量的作提高质量的作用用临床路径的基本概念病人及
11、病人及疾病（手术）疾病（手术）时间时间入院、诊断、检查、入院、诊断、检查、治疗、护理、饮食、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术教育、出院等技术服务的提供服务的提供中心中心纵轴纵轴横轴横轴医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性的、有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。的、有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。引入临床路径的原因引入临床路径的原因实施临床路径的意义实施临床路径的意义 规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务实施临床路径的
12、意义实施临床路径的意义实施临床路径的价值实施临床路径的价值 对主治医师而言设计出该疾病的最佳治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 对护理人员而言可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务 对病患而言 可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。实施临床路径条件实施临床路径条件（一）具备以病人为中心服务标准（二）路径文本中医疗技术服务可及性、连续性有保障（三）相关科室有流程管理文本和训练（四）关键环节有质控保障（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估进入临床路径患者条件进入临床路径患者条件 诊断明确 没有严重合并症 能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗
13、项目病例进入临床路径的流程病例进入临床路径的流程（一）主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估（二）按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组病例进入临床路径的流程病例进入临床路径的流程（三）护理组为患者作入院介绍，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），需要配合的内容（四）主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录（五）医师版路径服务项目完成后，执行人应签名临床路径实施的流程临床路径实施的流程退出临床路径的条件退出临床路径的条件（
14、一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗（二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式（三）诊断错误进入路径（四）严重医疗相关情况不能继续完成路径路径实施效果评估路径实施效果评估（一）手术病人评价 预防性抗菌药物应用类型、应用天数，非计划重返手术室次数，术后并发症，住院天数、术前住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度路径实施效果评估路径实施效果评估（二）非手术病人评价 病情严重程度，药物选择、并发症情况，住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度临床路径的管理临床路径的管理临床路径的管理临床路径的管理 如果把治疗的过程比作是一条
15、公路，那么临床路径就是像路标一样规定、指引治疗的方向，而不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案。路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。临床路径的管理临床路径的管理“变异”好比公路上出现的“障碍物”，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。临床路径的管理临床路径的管理“变异”是临床路径工作的重点和难点。应当及时发现变
16、异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。变异的定义变异的定义 广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。变异原因的分析变异原因的分析（一）系统变异 1、检验受理时间受限：各项检查出现排队等候的现象、部门之间配合或协调不到位的现象 2、手术时间原因3、临床诊断与病理诊断不相符 变异原因的分析
17、变异原因的分析（二）病人原因的变异 治疗过程中对治疗方案依从性差，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。变异原因的分析变异原因的分析（三）与医务人员相关的变异。医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。实施临床路径的难点分析实施临床路径的难点分析（一）疾病本身的不确定性（二）医院的管理协调不到位（三）医院信息系统的落后（四）评估考核体制不健全（五）医务人员工作积极性不高（六）患者认知程度不高，参与率低推进临床路径开展的对策推进临床路径开
18、展的对策（一）加强医院内部管理（二）构建临床路径信息系统平台（三）完善评估考核体制（四）加大对患者、医务人员的宣传力度临床护理路径临床护理路径 临床护理路径是临床路径在护理中的应用，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。临床护理路径的意义临床护理路径的意义 使得护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。质管科的临床路径管理流程质管科的临床路径管理流程 提供卫生部的临床路径表单 临床科室根据实际情况修改 临床科室每季度上报一次，包括临床路径效果评价表、临床路径患者满意度调查表、临床路径表单及临床路径变异记录单 病案统计室统计相关病种出院人数 根据临床科室上报数据及病案统计室数据进行统计分析，并进行反馈
