1、编辑课件1受体阻滞剂受体阻滞剂在冠心病中的应用在冠心病中的应用北京同仁医院心脏中心北京同仁医院心脏中心王吉云王吉云编辑课件“Great Advances in Cardiovascular Great Advances in Cardiovascular Medicine”Medicine”药物药物:Beta BlockersBeta Blockers,ACEI,Statins,ACEI,Statins,ThrombolyticsThrombolytics冠脉介入治疗冠脉介入治疗:Angioplasty,Stents,Distal Protection Angioplasty,Stents,D
2、istal Protection DevicesDevices预防预防:Smoking Cessation,Cardiac RehabSmoking Cessation,Cardiac Rehab编辑课件 交感神经激活参与冠心病发生发展和预后的全过程交感神经激活参与冠心病发生发展和预后的全过程 受体阻滞剂抑制交感神经兴奋带来的全面心血管保护受体阻滞剂抑制交感神经兴奋带来的全面心血管保护 受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗冠心病 心血管疾病的基石基石编辑课件心脏（心脏（窦房结、房室结窦房结、房室结、心房心室）、心房心室）1、2 增加心率、加快传导速度、增加收缩力、传导速增加心率、加快传导速度、增加收缩力
3、、传导速度和心室自律性度和心室自律性动脉、静脉动脉、静脉 2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝脏 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（细胞）细胞）2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 2扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏 1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺2T4T3转化转化1 1和和2 2受体的分布和介导的生理作用受体的分布和介导的生理作用交感神经系统交感神经系统编辑课件交感神经系统过度激活对心血管的危害交感神经系统过度激活对心血管的危
4、害心脏电活动不稳定：心脏电活动不稳定：室性心律失常，包括猝死室性心律失常，包括猝死心率增快心率增快+心肌收缩力升高：心肌收缩力升高：高高血压，增加心肌耗氧，血压，增加心肌耗氧，舒张期缩，增加心室壁张力舒张期缩，增加心室壁张力剪切力增加，内皮功能异常：剪切力增加，内皮功能异常：动脉粥样硬化加重动脉粥样硬化加重加速粥样斑块破裂：加速粥样斑块破裂：急性心肌梗死急性心肌梗死促进血栓形成：促进血栓形成：急性心肌梗死急性心肌梗死左室肥厚，舒张功能受影响：左室肥厚，舒张功能受影响：加重心脏重构，加重心脏重构，CHFCHF 心肌细胞的坏死和凋亡心肌细胞的坏死和凋亡编辑课件-阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制 降
5、低交感神经张力降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和和 RAS RAS 间的相互作用间的相互作用:降低血压降低血压 缓解心肌缺血缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）改善心肌重构改善心肌重构 减慢心率减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常），提高心室颤动阈值减少心律失常（包括复杂室性心律失常），提高心室颤动阈值 降低猝死降低猝死 心率及血压下降，心率及血压下降，降低心脏破裂危险降低心脏破裂危险 ESC Expert Consen
6、sus Document on-blockers 2004编辑课件BETA BLOCKERSBETA BLOCKERS编辑课件慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南具有内在拟交感活性具有内在拟交感活性-阻滞剂心脏保护作用阻滞剂心脏保护作用较差较差更倾向于使用无内在拟交感活性更倾向于使用无内在拟交感活性,选择性选择性 1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂编辑课件心脏选择性心脏选择性受体阻滞剂受体阻滞剂-多途径心脏保护作用多途径心脏保护作用1 1受体阻滞剂受体阻滞剂抑制抑制 SNS与与RAAS其它作用其它作用高血压高血压非心脏手术非心脏手术围手术期围手术期拮抗心血管事件链每一个环节拮
7、抗心血管事件链每一个环节阻断恶性循环阻断恶性循环慢性心衰慢性心衰急、慢性冠心病急、慢性冠心病心原性猝死心原性猝死的防治的防治一线药一线药物地位物地位无改变无改变提高生活提高生活质量及生质量及生存率存率减少心肌缺血，减少心肌缺血，降低并发症，降低并发症，提高生存率提高生存率心原性猝死首心原性猝死首选之一，猝死选之一，猝死下降下降30%40%降低高危病降低高危病人心原性死人心原性死亡与心梗发亡与心梗发生率生率编辑课件内内 容容冠心病的分类及受体阻滞剂的机制受体阻滞剂的应用：慢性稳定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脉综合征受体阻滞剂在冠心病应用的要点编辑课件冠心病的分类冠心病的分类冠心病
8、分为稳定性冠心病和冠心病分为稳定性冠心病和ACS两大类型：两大类型：前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性状的陈旧性MI 后者包括后者包括ST段抬高的段抬高的MI、ST段不抬高的段不抬高的MI，以及不稳定型心绞痛以及不稳定型心绞痛编辑课件治疗治疗CADCAD的目标的目标提高生活质量提高生活质量 (改善症状改善症状)减慢减慢CADCAD进程，逆转进程，逆转CADCAD进程进程降低发病率降低发病率降低死亡率降低死亡率编辑课件受体阻滞剂有益于各类受体阻滞剂有益于各类CADCAD心肌收缩力、心率和血压：心肌心肌收缩力、心率和血压：心肌耗氧耗氧量减少，
9、延长心脏量减少，延长心脏舒舒张期张期，增加冠脉及其侧支的血供和灌注，减少和缓解日常，增加冠脉及其侧支的血供和灌注，减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量生活质量缩小缩小梗死面积梗死面积，减少，减少致命性心律失常致命性心律失常，降低包括心脏性猝，降低包括心脏性猝死在内的急性期死在内的急性期死亡率死亡率和各种心血管和各种心血管事件率事件率长期应用长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即冠心病可改善患者的远期预后，提高生存率，即冠心病的的二级预防二级预防编辑课件14慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病编辑课件循证医学证据循证医学证据受体阻滞剂控制受
10、体阻滞剂控制劳力劳力引起的心绞痛极为有效，可改善引起的心绞痛极为有效，可改善运运动耐量动耐量，减少或抑制有症状和无症状的，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件心肌缺血事件受体阻滞剂受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用的效果优于两者单用受体阻滞剂可以和受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险编辑课件循证医学证据循证医学证据受体阻滞剂资料汇总研究，对有受体阻滞剂资料汇总研究，对有心绞痛病史心绞痛病史的亚组所做的亚组所做的分析表明，的分析表明，
11、受体阻滞剂使受体阻滞剂使死亡率死亡率明显降低；一些随机明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对受体阻滞剂对无无MIMI史或高血压史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用的稳定型心绞痛患者的有益作用编辑课件美托洛尔有效降低心绞痛发作美托洛尔有效降低心绞痛发作 Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.121086420稳定型心绞痛稳定型心绞痛美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100mg/天天N=52P0.001美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片安慰剂安慰剂30天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数102.14
12、编辑课件临床应用临床应用1.1.适应证适应证 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应患者均应长期使用长期使用，以控制心肌缺血、预防，以控制心肌缺血、预防MIMI和改善生和改善生存率，不论既往有无存率，不论既往有无MIMI病史（病史（类，类，B B级）级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MIMI或左心室功或左心室功能低下患者应能低下患者应首选首选受体阻滞剂受体阻滞剂（类，类，A A级）级）编辑课件临床应用临床应用2.2.种类和剂量种类和剂量 临床首选临床首选1 1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛
13、尔和比受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔索洛尔受体阻滞剂宜从小剂量开始（如受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/41/4目标剂量），若能目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔10mg 10mg 每日每日1 1次，美托洛次，美托洛尔平片尔平片5050100mg 100mg 每日每日2 2次或美托洛尔缓释片次或美托洛尔缓释片200mg200mg每日每日1 1次，阿替洛尔次，阿替洛尔252550mg50mg每日每日2 2次次原则上使静息心率降至理想水平原则上使静息心率降至理想水平(55(556060次次/min)/min)为宜。给为宜。给药剂量应个体化，可根
14、据症状、心率及血压随时调整药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整编辑课件临床应用临床应用3.3.注意事项注意事项 需特别注意的是，若用药后出现需特别注意的是，若用药后出现有症状的有症状的严重心动过缓严重心动过缓（心率低于（心率低于5050次次/min/min），应减量或暂时停用，而非停药），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险状频发的风险编辑课件21ST段抬高的段抬高的MI编辑课件循证医学证据循证医学证据 1.1.急性期急性期 早期的两项大样本临床试验（早期的两项大样本临床试验（ISIS
15、-1ISIS-1和和MIAMIMIAMI），以及再），以及再灌注治疗广泛应用于灌注治疗广泛应用于AMIAMI后的大型临床研究如后的大型临床研究如TIMI-TIMI-、美、美国国家国国家MIMI注册登记注册登记2 2、GUSTO-IGUSTO-I、PAM1PAM1和和CADILLACCADILLAC等均证实等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMIAMI急性期病死率急性期病死率，改善长期预后，改善长期预后编辑课件受体阻滞剂降低急性心肌梗死的受体阻滞剂降低急性心肌梗死的心血管死亡风险心血管死亡风险First International Study of Infar
16、ct Survival Collaborative Group.Lancet.1986;2:57-66.400400200200累计心血管死亡事件累计心血管死亡事件1001005005003003000 00 2 3 6 8 10 12 14随机后时间（天）随机后时间（天）阿替洛尔组阿替洛尔组N=8037N=8037安慰剂组安慰剂组N=7990N=7990P0.04P0.04ISIS-1研究研究编辑课件美托洛尔显著降低急性心肌梗死的美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险再梗风险TIMI-研究研究2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）
17、美托洛尔组（美托洛尔组（n=720）对照组（对照组（n=714）P=0.02P 0.1;NS)1%(2P 0.1;NS)总死亡总死亡（95%CI95%CI）Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1622-32.编辑课件循证医学证据循证医学证据 2.MI2.MI后的二级预防后的二级预防一些长期的临床试验对一些长期的临床试验对3.53.5万例以上的万例以上的MIMI后存活患者随访后存活患者随访表明，表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而梗死发生率，从而提高患者生存率提高患者生存率达达20%20%25%25%与
18、安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、塞吗洛尔、醋丁洛与安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、塞吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果阳性结果，而其他一些，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果的阳性结果编辑课件 不同类型不同类型 受体阻滞剂，心肌梗死二级预防受体阻滞剂，心肌梗死二级预防1 选择性没有 ISA1 选择性有ISA非选择性无ISA非选择性有ISA受体阻滞剂无 ISA 受体阻滞剂有ISA-30-20-10-Yusuf S et al.Progress Cardiovasc.D
19、iseases 1985;5:335-371死亡率下降编辑课件受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险死亡风险对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次0-5-10-15-20-25长期治疗长期治疗短期治疗短期治疗死亡风险死亡风险-4%-23%82项随机对照研究项随机对照研究meta回归分析回归分析Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-17
20、37.编辑课件循证医学证据循证医学证据 3.3.安全性安全性 有证据显示，有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的的益处显著大于风险益处显著大于风险，即使在伴，即使在伴2 2型糖尿病、型糖尿病、COPDCOPD、严重、严重外周血管疾病、外周血管疾病、P-RP-R间期达间期达0.240.24秒，以及中度心室功能障秒，以及中度心室功能障碍患者中也是如此。碍患者中也是如此。编辑课件临床应用临床应用1.1.适应证适应证 STST段抬高段抬高AMIAMI急性期口服急性期口服受体阻滞剂受体阻滞剂适用于无禁忌证的适用于无禁忌证的所有患者（所有患者（I I类，类，
21、A A级）级）静脉应用静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁前壁MIMI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（能缓解的患者（I I类，类，B B级）级）所有的患者急性期后仍应长期口服所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（受体阻滞剂（I I类，类，A A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用便应用受体阻滞剂进行二级预防（受体阻滞剂进行二级预防（I I类，类，C C级）级）编辑课件临床应用临床应用2.2.应用方
22、法（应用方法（1 1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：应用：美托洛尔平片美托洛尔平片252550mg50mg每日每日2 2次，或缓释片次，或缓释片5050100mg100mg每日每日1 1次；次；比索洛尔比索洛尔5 510mg10mg每日每日1 1次；次；阿替洛尔阿替洛尔252550mg50mg每日每日2 2次；次；普萘洛尔普萘洛尔101080mg80mg每日每日2 23 3次次编辑课件临床应用临床应用2.2.应用方法（应用方法（2 2）静脉给药：静脉给药：美托洛尔首剂美托洛尔首剂2.5mg2.5mg缓慢静注（缓慢静注（
23、5 51010分钟），如需要分钟），如需要，3030分钟后可重复一次分钟后可重复一次其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂艾司洛尔首剂0.25mg/kg0.25mg/kg缓慢静注（缓慢静注（5 51010分钟），分钟），必要时以必要时以0.0250.0250.15mg/kg/min0.15mg/kg/min维持维持 拉贝洛尔拉贝洛尔5 510mg10mg静注（静注（3 35 5分钟），必要时以分钟），必要时以1 13mg/min3mg/min维持维持静脉给药后均应口服静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持受体阻滞剂维持编辑课件临床应用临床应用3.3.注意事项
24、注意事项 20072007年美国年美国ACC/AHAACC/AHA主要根据主要根据COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2研究的结果，研究的结果，对此前颁布的对此前颁布的STST段抬高的段抬高的MIMI指南作了修改，首先强调了应指南作了修改，首先强调了应用用受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌证禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应，具有禁忌证的患者不得静脉应用用受体阻滞剂受体阻滞剂编辑课件受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证有有HFHF临床表现（如临床表现（如KillipKillip级）级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险（包括年龄伴较高
25、的心源性休克风险（包括年龄7070岁、基础收缩压岁、基础收缩压110mmHg110mmHg、心率、心率110110次次/min/min等）等）、度房室阻滞度房室阻滞对于伴严重的对于伴严重的COPDCOPD或哮喘、基础心率或哮喘、基础心率6060次次/min/min的患者的患者,受体阻滞剂亦须慎用受体阻滞剂亦须慎用编辑课件STST段抬高的段抬高的MIMI应用应用受体阻滞剂的受体阻滞剂的基本原则基本原则对患者有益，也有风险，但显然利大于弊对患者有益，也有风险，但显然利大于弊既积极又慎重既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用；积极：无禁忌证的患者均可应用；慎重：慎重：主要应用口服制剂，只有少数急重
26、患者伴难以控制主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；应用前必须评估是否有上述禁忌证应用前必须评估是否有上述禁忌证受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂受体阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从掌握适应证和禁忌证尤其须从掌握适应证和禁忌证编辑课件39非非ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征编辑课件循证医学证据循证医学证据早期的荟萃分析表明，早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为受体阻滞剂可将进展为MIMI的风险的风险降低降低13%13%，另一项早期的回顾性研究显示非，另一项早期的回顾性
27、研究显示非Q Q波波MIMI患者接受患者接受受体阻滞剂死亡风险较低受体阻滞剂死亡风险较低编辑课件 受体阻滞剂降低非受体阻滞剂降低非Q Q波心梗患者的波心梗患者的死亡风险死亡风险Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.生存概率生存概率无无受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗无无受体阻滞剂，受体阻滞剂，Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，受体阻滞剂，Q波心梗波心梗10.80.60.40.200 6 12 18 24时间（月）时间（月）编辑课件临床应用临床应用非非STST段抬高的段抬
28、高的ACSACS在无禁忌证的情况下，在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应受体阻滞剂应及早口服应用及早口服应用(类，类，B B级级)急性期后所有患者均应给予急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（级预防（类，类，A A级）级）急性期一般不静脉应用急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂受体阻滞剂(a(a类，类，B B级级)受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见受体阻滞剂应用的方
29、法和注意事项参见STST段抬高的段抬高的MIMI编辑课件43受体阻滞剂在冠心病应用受体阻滞剂在冠心病应用的要点的要点编辑课件应用的要点应用的要点所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用首选1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min编辑课件受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量美托洛尔平片25100mg每日2次，或缓释片50200mg每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔12.550 mg每日2次；普萘洛尔2080mg每日23次编辑课件STST段抬高的段抬高
30、的MIMI急性期急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者口服方法同稳定型冠心病静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂末次静脉给药后应以口服制剂维持非ST段抬高的ACS应用受体阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿编辑课件所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善
31、预后编辑课件STST段抬高的心梗急性期段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者口服方法同稳定型冠心病静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂末次静脉给药后应以口服制剂维持非ST段抬高的急性冠脉综合征应用受体阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的心梗相仿编辑课件二级预防二级预防所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防ST段抬高的心梗或非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期
32、因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，以改善预后编辑课件倍他乐克缓释片特点编辑课件时间（时间（h）理想的理想的 1 1阻滞阻滞血药浓度（血药浓度（nmol/L）倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片的作用特点的作用特点理想的理想的治疗窗治疗窗 1 受体的有效阻滞受体的有效阻滞 2受体的效应不受干扰受体的效应不受干扰血药浓度约血药浓度约45-420nmol/L 过多过多 1 1阻滞阻滞 干扰干扰 2 2受体受体1阻滞作用消失编辑课件Andersson B et al,J Cardiac Failure 2001;7:311-7 08时间时间142208平片平片 50mg 50mg50
33、mg血浆浓度血浆浓度nmol/L3002001000倍他乐克倍他乐克缓释片的作用特点缓释片的作用特点血药浓度谷峰比值小编辑课件倍他乐克的平片倍他乐克的平片 1 1-阻滞选择性差阻滞选择性差:平片平片 50 50 mg qd mg qd 1 1-阻滞的阻滞的选择性选择性 存在存在 平片平片 50 50mg bid mg bid 1 1-阻滞的阻滞的选择性选择性 还存在还存在 平片平片 100100mg mg qd qd 1 1-阻滞的阻滞的选择性选择性 消失消失 缓释片缓释片 50 50200200mg qd mg qd 1 1-阻滞阻滞选择性选择性 存在，存在，缓释片缓释片 300 300mg
34、mg以上以上 qd qd 1 1-阻滞阻滞选择性选择性 消失消失 倍他乐克倍他乐克缓释片的作用特点缓释片的作用特点（1 1 受体阻滞）作用选择性强受体阻滞）作用选择性强编辑课件倍他乐克倍他乐克缓释片的作用特点缓释片的作用特点:1.1.作用的选择性强作用的选择性强 2.2.作用持续性长作用持续性长 3.3.作用平稳：谷峰比值低作用平稳：谷峰比值低编辑课件1.平片平片转换转换为缓释片的为缓释片的原则原则 日剂量相同原则日剂量相同原则 1:1 1:1 平片平片2525mg bid mg bid 改缓释片改缓释片5050mg qdmg qd 平片平片5050mg bid mg bid 改缓释片改缓释片
35、100100mg qdmg qd2 2 推荐剂量：推荐剂量：5050200200mg/mg/日日编辑课件应用注意事项应用注意事项支气管痉挛：支气管痉挛：急性发作，剂量过大，选择性心动过缓，心脏阻滞：心动过缓，心脏阻滞：基础心率，用药经历肢端发冷：肢端发冷：外周血管疾病心力衰竭加重心力衰竭加重:失代偿期，有证据的低血压：低血压：用药前的检查（心动过速但是基础血压低；预防猝死；CAD二级预防等）生活质量：生活质量：ED选择性：选择性：减少不良反应，糖脂代谢（尤其是糖尿病和代谢综合征患者）编辑课件临床陷阱临床陷阱高血压：高血压：没有关注心率，晕厥史，用药史没有关注心率，晕厥史，用药史冠心病和心力衰竭
36、冠心病和心力衰竭猝死预防猝死预防：唯一被证明可降低猝死的药：唯一被证明可降低猝死的药物（用量不足）物（用量不足）改善改善慢性心衰慢性心衰患者预后：顾虑或忘记使用患者预后：顾虑或忘记使用高危高危患者和患者和非心脏手术非心脏手术患者：被忽视的人群患者：被忽视的人群避免突然停药避免突然停药：心率反跳：心率反跳合并用药的情况合并用药的情况：药物间相互作用：药物间相互作用编辑课件09-EHJ:09-EHJ:偏见与现实（安全性和耐受性）偏见与现实（安全性和耐受性）高血压，高血压，CHFCHF，心肌缺血（，心肌缺血（APAP，MIMI，围术期），围术期）老年人，老年人，COPDCOPD，男性生活质量，间歇性
37、破行，糖尿病，男性生活质量，间歇性破行，糖尿病COPDCOPD：37%vs3437%vs34 there is evidence that there is evidence that impaired lung impaired lung functionfunction is an independent and powerful is an independent and powerful predictor of predictor of cardiac mortalitycardiac mortality.Thus,many.Thus,many patients with patie
38、nts with COPD and concomitant CAD or CHFCOPD and concomitant CAD or CHF stand to benefit greatly from beta-blockers.stand to benefit greatly from beta-blockers.编辑课件COPDCOPDthe majority of patients with CHF and COPD the majority of patients with CHF and COPD can safely can safely toleratetolerate bet
39、a-blocker therapy beta-blocker therapyselectiveselective beta-blockade is preferable beta-blockade is preferableLung function in patients with COPD receiving beta-blockers Lung function in patients with COPD receiving beta-blockers should be should be carefully monitoredcarefully monitoredhowever,as
40、 however,as asthma and COPD may coexistasthma and COPD may coexist.recommend starting.recommend starting at a at a low doselow dose followed by gradual uptitration followed by gradual uptitration Mild deteriorationMild deterioration in pulmonary function and symptoms in pulmonary function and sympto
41、ms should not lead to prompt discontinuationshould not lead to prompt discontinuationif symptoms if symptoms worsenworsen,a,a reduction of the dosage or withdrawalreduction of the dosage or withdrawal may be necessarymay be necessary If in doubt,lung function without and with beta-blockers If in dou
42、bt,lung function without and with beta-blockers can be can be measured repeatedlymeasured repeatedly before before chronic usechronic use编辑课件外周血管疾病外周血管疾病Raynauds phenomenon is rare when selective beta-blockers are usedperipheral vascular disease occasionally report intermittent claudication,usually
43、if beta-blockers have been started at high dosesmeta-analysis of 11 studies showing that beta-blockers do not adversely affect walking capacity or symptoms of intermittent claudication in patients with mild to moderate peripheral arteria编辑课件中枢神经系统中枢神经系统Rarely,unpleasant dreams,hallucinations,insomni
44、a,and depression can occur during beta-blocker highly lipid-soluble drugs,such as propranolol may penetrate the central nervous system more than the othersalthough headache and depression are listed as possible side-effects of beta blockers,in some patients beta-blockers have beneficial effects in r
45、educing anxiety,migraine,and depression编辑课件糖尿病糖尿病selectiveselective agents are preferable in insulin-agents are preferable in insulin-dependent patients,to dependent patients,to avoid masking hypoglycaemiaavoid masking hypoglycaemiadiabetes and concomitant CHF or CADdiabetes and concomitant CHF or C
46、AD are among are among those who can those who can benefit mostbenefit most from beta-blockers from beta-blockersPost-MI Post-MI beta-blockade reduces beta-blockade reduces mortality by 23%mortality by 23%in in diabetic patients diabetic patients CHF studiesCHF studies,beta-blockers have consistentl
47、y shown,beta-blockers have consistently shown a a significant benefitsignificant benefit in patients with diabetes in patients with diabetes编辑课件EDED2837 men prescribed various cardiovascular drugs,followed-2837 men prescribed various cardiovascular drugs,followed-up for 5 yearsup for 5 yearsDrug cla
48、ss Age-adjusted relative risk of EDDrug class Age-adjusted relative risk of EDAngiotensin II antagonists 2.4Angiotensin II antagonists 2.4Non-selective beta-blockers 2.0Non-selective beta-blockers 2.0Calcium antagonists 1.8Calcium antagonists 1.8Diuretics 1.4Diuretics 1.4ACE-inhibitors 1.2ACE-inhibi
49、tors 1.2Selective beta-blockers 1.0Selective beta-blockers 1.0Statins 0.9Statins 0.9Organic nitrates 0.8Organic nitrates 0.8编辑课件EDEDtheir underlying disease,or to anxiety regarding their underlying disease,or to anxiety regarding drug side-effectsdrug side-effects编辑课件小结小结very very low ratelow rate o
50、f drug-related of drug-related adverse eventsadverse eventsCOPD,diabetes,peripheral vascular disease,and COPD,diabetes,peripheral vascular disease,and the elderly can be prescribed the elderly can be prescribed，provided provided appropriate precautionsappropriate precautions are taken.are taken.dose
