1、 提高脓毒症诊断的准确性提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 治疗效果监测治疗效果监测 脓毒症预后评估脓毒症预后评估ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予
2、了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原
3、CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.临床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准：发热、标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学:血培养血培养培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 报告时间较长报告时间较长(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内国内血培养阳性百分率血培养阳性百分率(%)：败血症败血症15-2015-20严重败血症严重败血症25-3525-35败血症休克败血症休克50 50 70 70国内统计国内统计17家医院家医院1次血培养阳性率次血培养阳性率10.8%，
4、18家医院家医院2次以上血培养阳性率次以上血培养阳性率14.8%*台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35%血培养污染血培养污染培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽的前肽物质物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原
5、 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素降钙素原的生成降钙素原的生成分子量分子量1.31.3万万KDKD（116AA116AA的糖蛋白）的糖蛋白）正常产生部位正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解降解特异的蛋白酶降解，半衰期为特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30h25-30h异位分泌部位异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子正刺激因子LPSLPS和各种败血症相关因子和各种败血症相关因子 （IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、TNF-TNF-）PCTMller B.et a
6、l.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果23h开始增加；68h快速升高；12h48到达峰值；23d 正常血浆浓度在0.05ng/ml1000ng/ml半衰期为1520h左右,且不受肾功能影响PCTIL-6
7、CRPMller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有有着更好的浓度落差着更好的浓度落差Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from othe
8、r causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile,viral infectionFebrile,no infectionAfebrile,no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL
9、-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients革兰氏阳性菌与阴性菌革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌厌氧菌厌氧菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌感染是感染是PCTPCT值升值升高是最高的，平均高是最高的，平均2525；其次是其次是革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌，平均，平均15.915.9；然后是然后是厌氧菌厌氧菌，平均，平均1010。可能是因为革兰氏阴性菌无论可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段
10、、还是菌体死亡都是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致二次刺激导致PCTPCT浓度较高。浓度较高。Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.
11、often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新更新)Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8(AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式：体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(ICU
12、)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测在在6-24小时后小时后監監测测PCT，然，然后是后是每每日日監監测测每每日日監監测测PCT下呼
13、吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用 1.0ng/ml,从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始时开始计算计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少时开始减少,并以后数并以后数值均值均 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006结论结论:PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的独立指
14、标。天生存率的独立指标。而且而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人病房中处于高危的严重重症人。相对的，。相对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程(n=109)Effect o
15、f Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections：The ProHOSP Randomized Controlled Trial多中心随机对照研究多中心随机对照研究研究对象：研究对象：2006-20082006-2008年瑞士年瑞士6 6家三级医院中的家三级医院中的13591359例下例下呼吸道感染（呼吸道感染（LRTILRTI）的患者）的患者PCTPCT组组671671人，对照组人，对照组688688目的：目的：PCTP
16、CT为指导使用抗生素为指导使用抗生素VSVS标准指南为指导使用抗标准指南为指导使用抗生素生素以以PCT为指导使用抗生素为指导使用抗生素参考值（参考值（ng/ml）说明说明PCT0.1无细菌感染，避免应用抗生素无细菌感染，避免应用抗生素0.1 PCT 0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25 PCT 0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素存在细菌感染，强烈建议应用抗生素补补 充充 说说 明明如果继续使用抗生素，6-24小时之后再次复查PCT。PCT组在第3,5,7天复查，抗生素使用标准
17、同上对于高PCT值的患者（如10ng/ml），当其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素；标标 准准 指指 南南单纯CAP，抗生素5-10天；军团菌CAP，抗生素至少14天；坏死性CAP，抗生素至少10天；脓胸或者肺部脓肿，则需引流；AECOPD，5-10天；急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于75岁、发热、慢性心功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素3-5天。期间复查血白细胞计数、CRP等感染监测指标研研 究究 结结 果果两组的基线特征无明显差异两组的基线特征无明显差异主要终点：主要终点：两组无明显差异两组无明显差异PCT组在安全性和有效性方面并不
18、亚于对组在安全性和有效性方面并不亚于对照组照组研研 究究 结结 果果次要终点：次要终点：PCT组相组相对于对照组：对于对照组：减少了抗生减少了抗生素的使用，素的使用，减少了相关减少了相关副反应。副反应。结结 论论以PCT值指导抗生素的使用，可以减少抗生素的使用及其相关的副作用，减少细菌耐性的产生。 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降
19、钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。从峰浓度下降从峰浓度下降22按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方按照血培养鉴定药敏结果修正或维持处方阴性阴性0.50.5参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观参考其他临床指征，暂不处方抗生素，观察是否存在其他诱导体温升高等因素察是否存在其他诱导体温升高等因素阳性阳性0.522重复送检血培养。留意血培养影响因素，重复送检血培养。留意血培养影响因素，保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停保证采血量和增加血瓶套数，并保证在停药后或下一次用药前采血；实验室同时采药后或下一次用药前采血；实验室同时采用盲传或延长孵育时间等方案。用盲传或延长孵育时间等方案。
