1、 妊娠并发症妊娠并发症 第一节第一节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病特点：特点：A、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病为孕产妇特有疾病；为孕产妇特有疾病；B、为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为9.4%，死亡率为死亡率为46.9/10万（万（10倍于正常妊娠）；倍于正常妊娠）；C、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病多发于孕多发于孕20周后至产后周后至产后24小时内；小时内；D、主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽 搐、昏迷甚至母儿死亡。搐、昏迷甚至母儿死亡。一、病因：尚不完全明确，几种学说
2、：一、病因：尚不完全明确，几种学说：（一）好发因素：（一）好发因素：1、精神过度、精神过度 紧张或受刺激；紧张或受刺激；2、寒冷季节或气温变化过大；、寒冷季节或气温变化过大；3、初孕妇或高龄初孕妇；、初孕妇或高龄初孕妇；4、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；5、营养不良（贫血、低蛋白血症）；、营养不良（贫血、低蛋白血症）；6、体型矮胖、体重指数、体型矮胖、体重指数0.24；体重指数体重指数=体重（体重（kg)/身高身高2（cm)x100 7、子宫张力过大；子宫张力过大；8、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。3、神经
3、内分泌学说：、神经内分泌学说：肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶）肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶）血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素原（血浆中）血管紧张素原（血浆中）肺、肾肺、肾转化酶转化酶 血管紧张素血管紧张素II（AII）机体感应性机体感应性 血管收缩血管收缩 血压血压 。醛固酮分泌醛固酮分泌 肾小球对肾小球对Na+回收回收 水肿。水肿。4、其他：微量元素不足、缺钙与、其他：微量元素不足、缺钙与妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病发病有关。发病有关。二、病理二、病理：（一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。（一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。血管收缩血管收缩 周围阻力周围阻力 血压血压。肾
4、小动脉痉挛肾小动脉痉挛 血流量血流量 缺氧血管缺氧血管 小动脉痉挛小动脉痉挛 壁渗透壁渗透 血浆漏出血浆漏出 蛋白尿及管型蛋白尿及管型 肾小球滤过率肾小球滤过率 水及钠排量水及钠排量 +肾肾 小管小管 对对Na+的回收的回收 水肿。水肿。(二二)主要脏器病理变化：血管痉挛主要脏器病理变化：血管痉挛供血供血 1.胎盘胎盘（1）缺氧缺血）缺氧缺血绒毛变性绒毛变性胎盘功能不全胎盘功能不全IUGR。（2）胎盘底蜕膜胎盘底蜕膜A痉挛痉挛破裂破裂胎盘早剥。胎盘早剥。2.心脏心脏（1）冠状小）冠状小A痉挛痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿、心内膜间质水肿、心内膜 点状出血坏死。点状出血坏死。六六 预防预防：1 1
5、 建立健全妇幼保健网；建立健全妇幼保健网；2 2 定期产前检查，发现高危，并控制其发展；定期产前检查，发现高危，并控制其发展；3 3 积极治疗积极治疗并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血；并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血；4 4 开展预测性诊断：开展预测性诊断：C C、降压药：用于血压持续降压药：用于血压持续160 160 180/110mmHg180/110mmHg 肼苯哒嗪肼苯哒嗪25 25 40mg+5%G.S.500ml.ivgtt(40mg+5%G.S.500ml.ivgtt(对胎儿无害常对胎儿无害常 用）或用）或10 10 20mg,2 20mg,2 3 3次次/日口服，并
6、有心脏病者不宜日口服，并有心脏病者不宜 用此药。用此药。心痛定：心痛定：1010mg.4mg.4次次/日（急用时含服）。日（急用时含服）。利血平：利血平：1 1 2mg.2mg.肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮 低下）。用于死胎或产后。低下）。用于死胎或产后。硝普钠：强有力速效降压。硝普钠：强有力速效降压。50 50mg+10%G.S.1000ml.ivgtt(mg+10%G.S.1000ml.ivgtt(慢）（代谢产物对胎儿有毒慢）（代谢产物对胎儿有毒 娠期不用）娠期不用）三、中止妊娠：三、中止妊娠：（1 1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。）
7、依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。（2 2）指征：）指征：轻度持续近轻度持续近2 2个月，已近足月胎儿能存活；个月，已近足月胎儿能存活；中度治疗好转，近足月，胎儿能存活；中度治疗好转，近足月，胎儿能存活；重度持续治疗重度持续治疗24244848小时，无改善；或治小时，无改善；或治 疗好转，胎儿已能存活；疗好转，胎儿已能存活；孕孕34343636W W胎盘功能下降，胎儿已能存活；胎盘功能下降，胎儿已能存活；子痫控制子痫控制6 61212小时孕妇。小时孕妇。（3 3）方式：）方式：A A：剖宫产：连续硬膜外麻。剖宫产：连续硬膜外麻。B B：经阴道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇
8、静，经阴道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇静，助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后 24 24 7272小时内防产后子痫发生。小时内防产后子痫发生。第二节第二节 前置胎盘前置胎盘 一、定义：妊娠一、定义：妊娠28W后胎盘着床于子宫下段或后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。儿先露部。二、病因：尚不清楚，与下列因素有关二、病因：尚不清楚，与下列因素有关：1 子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产 内膜内膜 受损受
9、损 孕卵供血不足孕卵供血不足 代偿性地扩大面积代偿性地扩大面积 2 孕卵发育迟缓孕卵发育迟缓.3 胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄）胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄）三、分类三、分类：胎盘下缘与宫颈内口关系分类：胎盘下缘与宫颈内口关系分类：1 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。2 不完全性：胎盘部分覆盖内口。不完全性：胎盘部分覆盖内口。3 边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘 未达内口。未达内口。四、危害四、危害：1 对母体：对母体：一、产后出血；一、产后出血；二、产后感染（出血、贫血、创
10、面低）二、产后感染（出血、贫血、创面低）2 对胎儿、新生儿：对胎儿、新生儿：一、缺氧、窒息（贫血、出血）一、缺氧、窒息（贫血、出血）二、早产（贫血）二、早产（贫血）五、表现五、表现：1 妊娠晚期或妊娠晚期或 临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其 前置类型有关。前置类型有关。完全性完全性 出血早、间隔短、量多。出血早、间隔短、量多。低置性（边缘性）低置性（边缘性）出血晚、时间长、量少；出血晚、时间长、量少；部分性部分性 介与两者之间。介与两者之间。2 体征：
11、一、休克或贫血象。体征：一、休克或贫血象。二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。三、辅助检查三、辅助检查：阴道检查（阴道检查（禁肛查禁肛查）阴道检查条件：阴道检查条件：a 输血准备；输血准备；b 剖宫产准备；剖宫产准备；B超检查（阴超确诊超检查（阴超确诊100%），确胎位、），确胎位、胎数和前置胎盘胎数和前置胎盘 类型。类型。34W者不能确诊（称胎盘前置状态）。者不能确诊（称胎盘前置状态）。产后检查胎盘、胎膜：经阴道分娩者产后检查胎盘、胎膜：经阴道分娩者 a 胎膜破口胎膜破口 距胎盘边缘距胎盘边缘7cm.b 胎盘母体面呈黑紫色、有凝血。胎盘母体面呈黑紫色、有凝
12、血。六、处理：六、处理：原则：原则：制止出血、补偿失血、防感染，在制止出血、补偿失血、防感染，在不影响母体生命下保护胎儿生存不影响母体生命下保护胎儿生存。（一）（一）期待疗法：期待疗法：1、对象：出血少，情况好，、对象：出血少，情况好，20w或分娩期），或分娩期），在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。孕妇死亡率为在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。孕妇死亡率为1%。胎儿死亡率为胎儿死亡率为80%。二、病因二、病因：尚不清楚：尚不清楚，与下列有关：，与下列有关：1、血管病变：如妊娠高血压综合征，慢性、血管病变：如妊娠高血压综合征，慢性 高血压，慢性肾炎。高血压，慢性肾炎。全身小全身小A痉挛痉
13、挛 血管壁缺氧血管壁缺氧 破裂出血破裂出血 胎盘后血胎盘后血 肿肿 剥离。剥离。底蜕膜小底蜕膜小A退行性变退行性变 血管腔闭塞或缩血管腔闭塞或缩 小小 蜕膜坏死蜕膜坏死 出血出血 剥离。剥离。2、宫腔内压力突然改变：如多胎时第一胎娩出过快；羊水过、宫腔内压力突然改变：如多胎时第一胎娩出过快；羊水过 多突然破膜多突然破膜 内压突然下降内压突然下降 子宫收缩子宫收缩 剥离。剥离。3、脐带过短或绕颈牵拉；、脐带过短或绕颈牵拉；4、外伤：撞伤、跌伤、外倒转术。、外伤：撞伤、跌伤、外倒转术。5、仰卧位低血压综合征：子宫、仰卧位低血压综合征：子宫V回流受阻回流受阻 子宫子宫V压压 底蜕膜破裂底蜕膜破裂 出
14、血出血 剥离。剥离。6、全身疾病：、全身疾病：叶酸叶酸 重大精神创伤重大精神创伤 交感周围血管收缩交感周围血管收缩+付交感内脏血管扩付交感内脏血管扩 张张 血管破裂血管破裂 剥离剥离 血凝功能异常。血凝功能异常。三、病理三、病理：蜕膜后出血蜕膜后出血 子宫胎盘间血肿子宫胎盘间血肿 剥离剥离 出血：出血：1、出血、出血，冲破胎盘边缘，冲破胎盘边缘 经宫颈流出经宫颈流出 显性出血；显性出血；2、未能冲破胎盘边缘、未能冲破胎盘边缘 血肿渐扩大血肿渐扩大 隐性出血；隐性出血；3、隐性出血积聚过多、隐性出血积聚过多 冲破胎盘边缘冲破胎盘边缘 混合性出血。混合性出血。压力压力 血液渗入肌层血液渗入肌层 肌
15、肌 纤维分离，断裂纤维分离，断裂、变性（紫铜色）变性（紫铜色）“子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中”。4、剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶 入母体血循入母体血循 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白+plt+Rbc 血块血块 栓塞栓塞 纤维蛋白原纤维蛋白原（100mg%）凝凝 血功能障碍血功能障碍 出血出血休克休克死亡死亡 四、临床表现四、临床表现：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。分型：据剥离面大小，出血量多少。分型：据剥离面大小，出血量多少。（一）轻型：外出血为主，剥离面积（一）轻型：外出血为主，剥离面积1/3。出血出血
16、腹痛腹痛 体征体征 轻型：少或中等轻型：少或中等 轻轻 子宫软，符合孕子宫软，符合孕W。可有压痛可有压痛 胎心好，腹压痛胎心好，腹压痛。重型：少或无重型：少或无 突发，持续突发，持续 板状腹，触痛剧烈。板状腹，触痛剧烈。胀痛胀痛 胎位不清，胎心无。胎位不清，胎心无。休克（与外出血不符）休克（与外出血不符）辅助诊断：辅助诊断：1、B 超：胎盘与子宫壁间有液暗区，胎盘厚。超：胎盘与子宫壁间有液暗区，胎盘厚。2、化验：了解贫血程度与凝血功能、化验：了解贫血程度与凝血功能。（1）血）血 R：血小板血小板，HB，RBC。不凝不凝 （2）全血凝块观察（全血凝块观察（2-5ml血血 6 )1h内溶内溶 （3
17、）尿）尿 R：肾脏情况。肾脏情况。五、处理五、处理：原则：补偿失血，纠正休克，及时终妊，防并发症。原则：补偿失血，纠正休克，及时终妊，防并发症。（一）阴道分娩：轻型，宫口开大。（一）阴道分娩：轻型，宫口开大。宫口开全宫口开全助产助产 人工破膜人工破膜+扎脐扎脐 先露压迫胎盘先露压迫胎盘 滴催产素滴催产素 （二）剖宫产：重型（二）剖宫产：重型;胎儿已经死亡而胎儿已经死亡而 短时间内不能分娩短时间内不能分娩;轻型破膜后无进展轻型破膜后无进展;胎儿窘迫。胎儿窘迫。（三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。（三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。（四）、防产后并发症：（四）、防产
18、后并发症：1、防产后出血：催产素，按摩子宫。、防产后出血：催产素，按摩子宫。2、防感染：抗生素，纠正贫血。、防感染：抗生素，纠正贫血。3、防凝学障碍：输鲜血，纤维蛋白原。、防凝学障碍：输鲜血，纤维蛋白原。4、防肾功能衰竭：、防肾功能衰竭：（1）尿）尿30ml/h 补充血容量补充血容量 （2）尿）尿17ml/h 甘露醇，速尿甘露醇，速尿 （3）透析，人工肾，换肾。）透析，人工肾，换肾。三、表现：速度不同，表现不同。三、表现：速度不同，表现不同。(一一)急性急性:1:1、多见孕中期、多见孕中期(20(202424W)W)；2 2、子宫急剧增大与孕周不符，胎心遥远；胎位子宫急剧增大与孕周不符，胎心遥
19、远；胎位 不清；不清；3 3、压迫症状：心悸，气促；腹胀；下肢及外阴、压迫症状：心悸，气促；腹胀；下肢及外阴 水肿，静脉曲张。水肿，静脉曲张。(二二)慢性：慢性：1 1、多于孕晚期（、多于孕晚期（28283232W W）；）；2 2、子宫缓慢增大与孕月不符，胎位，胎心不清；子宫缓慢增大与孕月不符，胎位，胎心不清；3 3、压迫症状不明显。、压迫症状不明显。三、表现三、表现：（一）妊娠期：（一）妊娠期：1、早孕反应较重；、早孕反应较重；2、子宫大于孕月，胎动活跃；、子宫大于孕月，胎动活跃；3、压迫症状；、压迫症状；4、并发症多：贫血，妊高征，羊水过多，前置胎盘，、并发症多：贫血，妊高征，羊水过多，前置胎盘，早产，胎位异常。早产，胎位异常。(二二)分娩晚期：分娩晚期：1、宫缩乏力；、宫缩乏力；2、早破膜及脐带脱垂；、早破膜及脐带脱垂；3、胎盘早剥；、胎盘早剥；4、胎头交锁。胎头交锁。
