1、肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理 肝病科肝病科 杨江红杨江红住院号：1534910 肝硬化失代偿期 肺部感染 高血压3级 心功能4级 创伤性癫痫肺部感染 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。定义分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎病因分类 非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原
2、体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等确定肺炎诊断-诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2.发热3.肺实变体征或（和）湿性啰音4.WBC10109/L或或4109/L 5.胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气4.血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%
3、6.少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率提高培养的阳性率如何判断细菌培养结果 痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml，两次以上。防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml。BAL：细菌浓度104cfu/ml可
4、判断为致病菌的：可判断为致病菌的：治疗 抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理治疗后初评价 有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,X 线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。无效:症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。需仔细分析原因,做必要检查,重新调整治疗方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 原发性高血压（primary hypertension)原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为为主要表现的临床综合征。主要表现的临床综合征。诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）14
5、0mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。痛，左心衰或高血压脑病。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身
6、调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6
7、570mmHg。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控个月以上，改善生活行为未获有效控制；制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。治疗：治疗：l 严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d；l 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以
8、上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l 联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。心功能的分级NYHA分级纽约心脏病协会心功能分级 级别级别 体力活动体力活动 静息状态静息状态 症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛）症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛）不受限 无症状 一般体力活动不引起 轻度受限轻度受限 无症状无症状 日常体力活动可引起日常体力活动可引起 明显受限明显受限 无症状无症状 低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起 丧失丧失 有症状有症状 任何体力活动均加重任何体力活动均加重 日常评判依据 有报道指出：一般体力活动指常速步行34里、上三楼、上坡等活动量；
9、日常(轻度)体力活动指常速步行l2里、上二楼、上小坡等活动量；日常评判依据 轻于日常体力活动指上一楼、室内步行；不能胜任任何体力活动：指静息状态，吃饭、说话穿衣均出现症状创伤性癫痫创伤性癫痫一、概述 外伤性癫痫是临床常见病，多发病，其进展缓慢，病程较长；且在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，恶化了病情，增大了伤亡的风险 按伤后癫痫初次发作的时间可分为：*早期癫痫(伤后34天)；*延期癫痫(伤后数日至3个月内)；*晚期癫痫(伤后3个月后)；外伤性早、晚期癫痫特点有报道认为：外伤性早期癫痫患者癫痫发作常为全身性发作，可能是由于颅脑外伤后脑缺氧、皮层广泛挫伤、急性期并发症引
10、起。晚期癫痫发作以部分性发作为主，可能与颅脑损伤后期脑膜瘢痕形成、脑退行性变等因素有关。简要病史简要病史 患者依玛汗，83岁，哈萨克族，男性，1534910，既往有高血压、房颤病史10年，有脑部外伤史，以“腹痛、双下肢浮肿1月余”为主诉入院，患者儿子诉入院前1月无明显诱因出现持续性腹痛，伴双下肢中度凹陷性水肿、腹胀、胸闷、气短、乏力、咳嗽、咳痰、为黄色粘痰，皮肤巩膜黄染，呈嗜睡状态，因而就诊于当地医院，为求进一步诊治，入住急诊科，给予保肝、利尿、改善心功能治疗后请我科会诊，以肝硬化、原发性腹膜炎转入，处于嗜睡状态，体温37，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压111/80mmHg，体重86kg
11、，双下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，心率85 次/分，腹部膨隆，双下肢可见中度凹陷性水肿，遵医嘱报病重，给予心电监测、吸氧及抗炎、保肝、利尿、降压、支持治疗。辅助检查辅助检查 治疗前 治疗后 参考值 白细胞 9.12 8.41 3.97-9.15*109/L 血小板 262 352 85-303 *109/L 血红蛋白 96 90 131-172g/L 钾 3.23 4.63 3.5-5.2mmol/L 总胆红素 11.72 12.2 5.5-27.5ummol/L 直接胆红素 3.73 3.45 0-8.6ummol/L 间接胆红素 7.99 8.75 5.5-18.9ummol/L 白蛋白
12、27.32 31.9 34-48g/L 尿素 6.39 6.1 2.9-8.2ummol/L 肌酐 88.91 88 53-115ummol/L 活动度 64.18 66.28 凝血时间 20.9 22.9 16-25秒 细胞总数 80 白细胞总数 40 蛋白定量 25 护理诊断护理诊断 意识障碍意识障碍 体液过多：与腹腔感染有关。体液过多：与腹腔感染有关。体温过高体温过高:与肺部及腹腔感染有关。与肺部及腹腔感染有关。留置尿管留置尿管 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷ADLADL评分评分 有跌倒、坠床的危险有跌倒、坠床的危险MORSEMORSE评分评分4545分分 有皮肤完整性受损的危险有皮肤
13、完整性受损的危险BradenBraden评分评分 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 意识障碍意识障碍 护理目标：护士密切监测患者的神志及生命体征，如有异常，及时上 报。护理措施：l 评估患者的神志状态。l 保持病室的安静，加用床档。l 遵医嘱合理用药。l 避免腹压增加的因素：如咳嗽、便秘l 遵医嘱给予心电监测 评 价：患者神志清楚。体液过多体液过多 护理目标：患者一周内腹胀减轻，舒适度增加。护理措施：l 评估患者的体重、腹围及尿量的情况。l 静脉给予抗生素。l 嘱患者进食优质蛋白全流饮食。l 给予利尿剂，并观察利尿效果，定期监测电解质。l 准确记录24小时尿量。评 价：患者诉腹
14、胀较前减轻，舒适度有所增加。体温过高体温过高 护理目标：患者体温三日内降至正常。护理措施：l 评估患者的神志状态。l 鼓励患者多饮水l 定时监测体温。l 做好患者的口腔护理l 病情允许时，指导患者进食优质蛋白软食。l 保证病房室温适宜，适时通风，限制探视。评 价：患者体温已降至正常。留置尿管留置尿管 护理目标：患者在置管期间不发生脱管。护理措施：l 妥善固定，防止托、拉、拽。l 保持管道的密闭和无菌，更换引流袋时严格无菌操作。l 观察尿液的颜色、性质、量并记录。l 告知患者注意事项防止脱落 评 价：患者尿管已拔出。生活自理能力缺陷护理目标：患者在住院期间能满足基本的生活需要。护理措施：l 评估
15、患者生活自理的能力。l 及时巡视病房，协助患者进食、洗漱、饭后漱口等，满足基本生活需求。l 做好晨晚间护理，定时翻身。l 将生活用品放置床头，鼓励患者做力所能及的事评 价：有跌倒、坠床的危险有跌倒、坠床的危险 护理目标：患者在一周内不发生跌倒、坠床。护理措施：l 评估患者的跌倒、坠床风险。l 提供足够的灯光、清除病房、床旁障碍。l 保持病房的清洁、干燥，告知卫生间防滑措施。l 教会患者使用床头灯及呼叫器，日用品放于易取处。l 指导患者渐起渐坐、渐进下床的方法。l 24小时留人陪护，尤其是活动时。l 建立高危标识，使用床档。l 严格交班，加强巡视。评 价：患者未发生跌倒、坠床。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 护理目标：患者在一周内皮肤完整，不发生破溃。护理措施：l 评估患者皮肤完整性受损的风险。l 建立高危标识。l 每2小时翻身一次，必要时使用气垫床及减压贴。l 保持床单位的清洁。l 做好患者及家属的健康宣教。评 价：患者皮肤完整，未发生破溃。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者在一周内能满足基本的营养需求。护理措施：l 评估患者的营养状况及风险。l 饮食原则：高热量、优质蛋白、高维生素、易消化软食。l 限制纳水的摄入。l 避免粗糙、坚硬食物。l 必要时给予营养干预。评 价：患者能满足基本的营养需求。
