1、ACEI在治疗高血压中的应用在治疗高血压中的应用 及循征医学概述（HOPE)高血压的防与治 一、高血压治疗方法?非药物 限盐，控制体重，体力活动等?药物 主要 二、治疗要求?必须要求高血压病人(终身)坚持规则治疗，才能有效控制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。高血压的防与治 三、降压药物分类?利尿剂、b-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、a-阻滞剂、其它 四、降压药的选择 主要个体化治疗?依据：高血压类型及病因、血压水平、年龄、性别、有无合并症及并发症、顺应性?治疗后须随访，根据病情调整用药 降压治疗近况及降压治疗的现代观点 与高血压治疗有关的研究 流行病学方面?
2、高血压患病率(中国)58-59年 79-80年 90-91年 目前 5.11%7.73%11.88%(三千万)(五千万)(九千万)(1.3亿)流行病学方面?知晓率、治疗率、控制率均低于发达国家 血压控制在160/95mmHg 以下约10%。真正控制在理想 水平(低于120/80mmHg)约5%。?高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素 每年高血压导致脑卒中150万(不包括腔梗)中风发病率为120-180人/10万人，每年高血压导致新发生中风超过150万，中风年死亡率约为80120人/10万人，超过70%的幸存者存在不同程度的功能障碍。与高血压治疗有关的研究 高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点?
3、采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小：?为了有效防治靶器官损害，要24小时平稳降压；?单药治疗效果不够时主张联合用药 关键点：?降压药物必须具有良好的耐受性?能预防(逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害?能有效控制血压?减低心血管病的长期死亡率和发病率 遵循“循证医学”选择理想抗高血压药物?循证医学(Evidence-Based Medicine)?概念：“谨慎准确而明智地应用当代最佳的证据(资料)，对自己所面临的个体患者的医疗处理做出决策”-Sackett 循证医学发展背景?由于：?按传统方法(个人经验，专家意见等)决定临床诊治有局限性?知识快速更新，扩充与临床医生工作繁忙
4、产生矛盾?知识不能快速，有效转换为效益?因难以正确评价与选择药物，治疗方案，与卫生经济学的要求(平衡价格/效益)距离甚远?临床治疗有单纯的控制症状转向对疾患的转归，重视了治疗的根本目标；?某些利益侵蚀了合理医疗与职业道德，仍存在没有验证，没有疗效的治疗等 循证医学发展背景?目的：是临床医生更好的应用当代最新成果作为依据 做出治疗决策 以什么为依据指导自己的医疗实践？?传统模式：临床经验是可靠的，依据掌握病机，病生原理 是以指导临床实践，熟练的技能及临床经验是 指导实践的基础?循征医学：积累经验，掌握疾病的发病机理是必要的，但 直觉的，不严谨的缺乏系统的临床经验不能作 为指导临床实践的全部依据，
5、强调来自系统得 到的最终证据，要掌握正确评价方法，对正确 认识和引用研究结论至关重要 循证医学发展背景?要求：采用信息技术与逻辑方法查询，选择、评估，运用最新资料?循征医学意味着什么？临床研究 临床能力实践积累 可信的临床证据 临床决定 以往的临床经验 个例病人 循证医学?近年来高血压防治的巨大进展，大量的随机试验的开展是循证医学应用的最佳典范。?JNC的发表，WHO/ISH 指南的提出，中国高血压防治指南的发布是循征医学原则在高血压方面应用的体现与成果，对指导临床医生具有重要价值。“试验指南教育”过程 治疗治疗高血压的现代观点?强调高血压的综合评估(高血压病因评定，靶器官损害评定，心血管危险
6、性总体评定，血压评定，合并症评定等)?降压是手段，目的是保护靶器官?强调长期的有效治疗?降压治疗同时必须消除其它危险因素?治疗不能影响生活质量，才能做到 STAY ON THERAPYTM 从JNC 7审视ACEI 在降压治疗中的地位与价值 美国国家联合委员会关于高血压 预防、检测、评估与治疗第七次报告(JNC 7)摘 要“美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告(JNC 7)”是预防和治 疗高血压的新指南。主要内容是：?50岁以上成人、收缩压(SBP)140mmHg 是比舒张压(DBP)更严重的心血管疾病(CVD)危险因素；?血压从115/75mmHg 起，每增加 20/
7、10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁时血压正常的人，未来患高血压的危险性为 90；?收缩压120-139mmHg 或舒张压 80-89mmHg，为高血压前状态(prehypertensive)，患者需改变生活方式以预防 CVD；?噻嗪类利尿剂应该用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类别的降压药联合应用。存在高危险因素时，应加用其他类别的降压药(ACEI，ARBS，b受体阻滞剂，CCBs)；?大多数高血压患者需要 2种或2种以上的降压药达到目标血压(140/90mmHg，伴糖尿病或慢性肾病的高血压患者应 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18 18-21 21
8、-24（小时）*P0.05*p50)，真正确保每天一次用药即可 瑞泰?-临床应用性研究情况 三、降低中风的危险 1、减少中风危险性 HOPE研究：使致死性、非致死性中风危险性 分别下降61、24。2、能有效减少各种类型中风 HOPE研究：使缺血性中风相对危险性降低 36。使出血性中风相对危险性降低 26。使不明原因中风相对危险性降低 21。HOPE研究 Heart Outcomes Prevention Evaluation?研究目的：左室功能良好心血管高危患者在现行治疗基础上使用研究目的：左室功能良好心血管高危患者在现行治疗基础上使用雷米普利和/或维生素E 对心血管发病率和死亡率的影响?入选
9、病人：入选病人：9541例患者，年龄例患者，年龄 3 55 岁岁 CAD（80%）,中风（11%）,PVD（43%）病史 糖尿病合并一种或以上心血管危险因素（38%）?高血压?总胆固醇 5.2 mmol/L?HDL 胆固醇 0.9 mmol/L 0.9 mmol/L?微量白蛋白尿?抽烟者?排除标准：排除标准：EF值低于40%或有心力衰竭的患者 已经服用ACEI 或维生素E的患者 患者人群疾病史患者人群疾病史?患者病史 各种心血管病:80.6%既往心梗:52.8%稳定性心绞痛:54.9%既往 CABG:25.6%既往 PTCA:17.9%卒中/TIA:10.8%外周血管病/肢体血压异常:43.4
10、%ECG显示左室肥厚:8.4%糖尿病:38.4%HOPE 研究终点设定研究终点设定?主要终点 心肌梗死，中风或心血管死亡的发生率?次要终点 因UAP(不稳定心绞痛)住院 血管重建术(PTCA/CABG)颈动脉内膜切除术 外周血管重建术 发展到充血性心力衰竭 联合终点事件联合终点事件-雷米普利雷米普利 vs 安慰剂安慰剂 00.050.10.150.2050010001500Days of Follow-upKaplan-Meier RatesRamiprilPlacebo相对危险性降低=22%(14 to 30%)P=0.000002-32%-22%-26%-20%联合终点 心血管死亡 心肌梗
11、塞 中风?减少主要终点事件危险性 (所有的差异 p0.001)HOPE研究结果-主要终点发生率 J.Bosch,et al BMJ 2019 324:1-5,HOPE 瑞泰?显著减少各种类型的中风-26%-32%-23%-24%-61%-36%全部 中风 全部中风/TIA 非致死性 中风 致死性 中风 缺血性 中风 出血性 中风*p0.0002*p0.0004 HOPEHOPE研究结论研究结论 雷米普利治疗4.5年之外显著降低：心血管死亡，中风和心肌梗死 心力衰竭，血管重建术 糖尿病及非糖尿病均受益 减少新发糖尿病 其效果超越降压之外 瑞泰?-临床应用性研究情况 四、瑞泰?安全性佳 CARE研
12、究：雷米普利用于11,000例患者的上市后评价 不良反应 病人数(%)有不良事件者*1424(12.8)咳嗽 334(3.0)头痛 271(2.4)眩晕 203(1.8)疲软 159(1.4)恶心 125(1.1)皮疹 49(0.4)胸痛 34(0.3)心悸 29(0.3)腹泻 28(0.3)水肿 27(0.2)*部分病人有一项以上的不良反应 AHA AHA 唯一推荐的唯一推荐的ACEI ACEI 对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高危因素的糖尿病患者需要使用ACEI雷米普利进行预防卒中!美国心脏协会卒中指导委员会的综述报告指出:AHA卒中委员会指南推荐，预防 高危糖尿病患者发生卒中的ACEI 瑞泰?预防糖尿病患者卒中 瑞泰?唯一通过FDA&SFDA批准 用于预防高危人群心脑血管事件的 ACEI 同时在英国，法国，葡萄牙，罗马尼亚，爱沙尼亚，菲律宾，俄罗斯 联邦，泰国,澳大利亚等国该适应证已经批准。瑞泰?唯一通过FDA&SFDA 批准 用于预防高危人群心脑血管事件的 ACEI 瑞泰?唯一可以预防高危人群心脑血管事件的ACEI?2000 年 10 月获 FDA 批准的该适应症?2019 年 7 月获 SFDA 批准的该适应症 谢谢！谢谢！
