1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期伴伴自发性液气胸自发性液气胸护理查房护理查房收集患者资料收集患者资料（陈述者：患者本人，可靠程度：可靠）姓姓 名名 赵赵*性性 别别 男男年年 龄龄 66岁岁民民 族族 汉族汉族职职 业业 务农务农婚姻状况婚姻状况 已婚已婚文化程度文化程度 小学小学主主 诉诉 反复咳痰喘反复咳痰喘3年年 再发再发3天，加重天，加重 伴胸闷半天伴胸闷半天诊诊 断断 慢性阻塞性肺疾慢性阻塞性肺疾 病病 急性加重期急性加重期 右侧自发性液气胸右侧自发性液气胸现病史现病史 患者患者20余天前无明显诱因下出现右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳余天前无明显诱因下出现
2、右侧胸痛，疼痛剧烈，未向他处放射，于咳嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶嗽及喘气时加重，伴胸闷气短，上坡及劳力活动时明显，伴轻微发热，体温未测，偶有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无有咳嗽，为阵发性干咳，间断夜间盗汗，无畏寒寒战，无头晕头痛，无呼吸困难，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等，起初未予重视，一直未诊治。但因胸痛难以忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温忍受，昨至乐清市第五人民医院就诊，当时测体温38.0左右，查胸部左右，查胸
3、部CT（2014-10-5乐清市第五人民医院）示乐清市第五人民医院）示“右侧胸腔积液右侧胸腔积液”，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来，建议上级医院就诊，未予治疗，遂今来我院门诊，并拟我院门诊，并拟“右侧胸腔积液性质待查右侧胸腔积液性质待查”收住入院。收住入院。既往病史既往病史 无无生命体征生命体征 T：36.3 C P：102次次/分分 R：21次次/分分 BP：107/66mmHg专科情况专科情况患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄患者神志清，精神软，消瘦貌，呼吸稍促，口唇无发绀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。腻，脉弦。入院时护理评估资料入 院 方 式 步行生活自理能
4、力 完全不能自理心 理 状 态 焦虑，紧张，恐惧睡 眠 质 量 易醒，每日睡眠6-7 h 活 动 范 围 活动受限排 泄 情 况 尿频疾 病 认 知 不明确（其余情况均为正常范围）医嘱予呼吸内科级护理普食测血压qd，PPD试验陪客一人、绝对卧床休息保持大小便通畅药物抗炎、化痰、活血化瘀及补液营养支持治疗，治疗方案治疗方案10.3NS100ml+美罗培南0.5g iv gtt Q8h（10.6停）左氧氟沙星 0.3g iv gtt B.i.d（10.4停）GS100ml+多索茶碱0.3g+氢化泼尼松30mg iv gtt Q.d（10.8停）NS100ml+泮托拉唑60mg iv gtt Q.d
5、NS100ml+氨溴索90mg iv gtt B.i.d雾化吸入 NS 2ml+布地奈德1mg+特布他林0.25g+糜蛋白酶4000IU B.i.d18:00 NS20ml+甲强龙40mg iv st！呋塞米20mg iv st！右侧胸腔闭式引流术10.6 NS100ml+阿莫西林钠克拉维酸钾3.6g iv gtt B.i.d10.6 夹管10.9 河车大造 3粒 T.i.d10.10 胸腔内注射安多福20ml护理诊断一护理诊断一低效性呼吸型态低效性呼吸型态开始日期护理目标护理措施效果评价停止日期10月3日1.保持呼吸道通畅，保证气体交换2.分泌物能够有所稀释或减少3.促进肺的复张1.休息与卧
6、位绝对卧床休息，避免用力、屏绝对卧床休息，避免用力、屏气气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，、咳嗽等增加胸腔内压的活动，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰痰及胸腔引流。及胸腔引流。2.排气治疗病人的护理3.病情观察 观察患者呼吸频率、呼吸困难观察患者呼吸频率、呼吸困难和和缺氧的情况及治疗后的反应，缺氧的情况及治疗后的反应，治治疗后患侧呼吸音的变化，有无疗后患侧呼吸音的变化，有无心心率加快、血压下降等循环衰竭率加快、血压下降等循环衰竭的的征象征象4.氧疗护理遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻遵医嘱予以吸氧，一般采用鼻导导管持续低流量吸氧，氧流量管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，避免吸
7、入氧浓度过，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留高引起二氧化碳潴留5.心理支持病人由于疼痛和呼吸困难会出病人由于疼痛和呼吸困难会出现现紧张、焦虑、恐惧的情绪，导紧张、焦虑、恐惧的情绪，导致致耗氧量增加、呼吸浅快，从而耗氧量增加、呼吸浅快，从而加加重呼吸困难和缺氧。当病人呼重呼吸困难和缺氧。当病人呼吸吸困难的时候尽量陪伴和解释，困难的时候尽量陪伴和解释，不不能只顾着执行护理而忽视病人能只顾着执行护理而忽视病人的的心理状态心理状态1.呼吸道通畅，气体交换正常2.呼吸道分泌物减少3.肺的被压缩组织复张明显排气治疗病人的护理排气治疗病人的护理（1）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意
8、事）术前准备：向病人简要说明排气疗法的目的、意义、过程及注意事项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。项，严格检查引流管是否通畅和整套胸腔闭式引流装置是否密闭。（2）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部）保证有效的引流：确保引流装置安全，引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面且不易踢到的地方，任何时候其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随，以防瓶内的液体反流进入胸腔。观察引流管通畅的情况，水柱是否随呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积
9、液或渗出物堵呼吸上下波动，有无气体自水封瓶液面溢出。防治胸腔积液或渗出物堵塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱塞引流管，搬动病人时需要两把血管钳双重夹紧，若不慎滑出胸腔，嘱病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。病人呼气同时迅速用凡士林纱布封闭引流口并通知医生。（3）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换）引流装置及伤口护理：严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹紧近心端，检查无误后再放开。伤口敷料每再放开。伤口敷料每12天更换一次，有
10、分泌物渗湿或污染时及时更换。天更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。（4）肺功能的锻炼：鼓励病人每）肺功能的锻炼：鼓励病人每2h进行一次深呼吸或者吹气球练习，进行一次深呼吸或者吹气球练习，以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳以促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内的气体排出，但要避免剧烈的咳嗽。嗽。肺的复张情况肺的复张情况10.310.410.9护理诊断二护理诊断二护理措施护理目标1.保证患者保证患者基础护理基础护理的实施的实施2.患者自感患者自感疲劳感减疲劳感减退或消失退或消失3.患者能够患者能够保持最佳保持最佳活动水平活动水平1.实施优质实施优质护理服护理服务务2.制
11、定活动制定活动计划计划3.补充营养补充营养物质物质4.遵医嘱合遵医嘱合理吸氧理吸氧开始日期10月3日效果评价1患者基础患者基础护理落实实护理落实实施施2.患者自述患者自述疲劳感减退疲劳感减退3.患者活动患者活动水平得到改水平得到改善善停止日期护理诊断三护理诊断三护理措施护理目标1.增进患者增进患者食欲食欲2.增加进食增加进食总热量总热量1.提供合理提供合理膳食，膳食，补充营补充营养养 2.适当增加适当增加活动量活动量开始日期10月3日效果评价患者食欲增患者食欲增进，进食总进，进食总热量增加热量增加停止日期护理诊断四护理诊断四护理措施护理目标1、病人能病人能叙述褥疮叙述褥疮的原因及的原因及预防方
12、法。预防方法。2、表示愿表示愿意参与对意参与对压力性溃压力性溃疡的预防。疡的预防。3、病人皮病人皮肤保持完肤保持完整，不发整，不发生褥疮生褥疮 1.认真评估病人认真评估病人皮肤状况皮肤状况2.制定翻身表，制定翻身表，一种姿势不一种姿势不超过超过2小时小时，翻身时应注翻身时应注意防止引流意防止引流管脱落管脱落3.指导病人每指导病人每30分钟至分钟至2小时小时变化一下身变化一下身体重心体重心4.严格交接班严格交接班 开始日期10月3日效果评价患者没有发患者没有发生褥疮生褥疮停止日期护理诊断五护理诊断五护理措施护理目标1、病人伤病人伤口处保持口处保持干燥清洁，干燥清洁，无红肿、无无红肿、无异常分泌物
13、异常分泌物2、病人无、病人无发热发热1.密切观察病人体温，一但密切观察病人体温，一但出现发热、提示有感染存在出现发热、提示有感染存在时，应配合医生做好相关实时，应配合医生做好相关实验室检查的标本采集工作，验室检查的标本采集工作，特别是分泌物与痰液的细菌特别是分泌物与痰液的细菌培养及药敏。培养及药敏。2、呼吸道感染的预防：保、呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清持室内空气清新、物品清洁，定期使用消毒液擦拭，洁，定期使用消毒液擦拭，并用紫外线照射消毒，秋冬并用紫外线照射消毒，秋冬季节要注意保暖，防止受凉。季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免限制探视人数及次数，避免与有上呼吸道感
14、染的人接触与有上呼吸道感染的人接触3、保持皮肤清洁干燥，勤、保持皮肤清洁干燥，勤更衣和更换床上用品，做好更衣和更换床上用品，做好优质护理优质护理4、引流口护理严格执行无、引流口护理严格执行无菌操作，每天更换引流瓶，菌操作，每天更换引流瓶，更换时注意连接管和接头处更换时注意连接管和接头处的消毒，伤口敷料每的消毒，伤口敷料每12天天更换一次，有分泌物渗湿或更换一次，有分泌物渗湿或污染时及时更换。污染时及时更换。开始日期10月3日效果评价患者伤口处患者伤口处清洁无红肿清洁无红肿无分泌物，无分泌物，无发热无发热停止日期护理诊断六护理诊断六护理措施护理目标1、病人能病人能掌握转移掌握转移疼痛的注疼痛的注
15、意力的技意力的技巧巧2、避免加、避免加重疼痛的重疼痛的因素的产因素的产生生1.预防上呼吸道感染，避免预防上呼吸道感染，避免用力咳嗽，必要时给予止用力咳嗽，必要时给予止咳剂，减少咳嗽引起的胸膜咳剂，减少咳嗽引起的胸膜的牵拉的牵拉2、小心的搬动病人，平缓、小心的搬动病人，平缓的给病人变换体位，避免推的给病人变换体位，避免推拉动作，防止用力不当引起拉动作，防止用力不当引起引流口的疼痛引流口的疼痛3、加强心理护理，倾听病、加强心理护理，倾听病人的诉说，教会病人正确描人的诉说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的述疼痛的程度及转移疼痛的技巧，帮助病人找出适宜的技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法减轻
16、疼痛的方法4、提供一个舒适安静的环、提供一个舒适安静的环境，避免精神紧张和消除恐境，避免精神紧张和消除恐惧，调整好病人的情绪和行惧，调整好病人的情绪和行为为开始日期10月3日效果评价患者能够放患者能够放松情绪，无松情绪，无加重疼痛的加重疼痛的因素产生因素产生停止日期护理诊断七护理诊断七护理措施护理目标患者自述患者自述在心理上在心理上和生理上和生理上舒适感增舒适感增加加1.鼓励患者树鼓励患者树立战胜疾立战胜疾病的信心病的信心2.为患者提供为患者提供安全和舒安全和舒适，减少适，减少感官刺激感官刺激3.分散转移患分散转移患者注意力者注意力开始日期10月3日效果评价患者情绪稳患者情绪稳定，舒适感定，舒
17、适感增加增加停止日期护理诊断八护理诊断八护理措施护理目标1、患者能、患者能知晓气胸知晓气胸发病的原发病的原因及避免因及避免气胸诱发气胸诱发因素、预因素、预防复发防复发2、患者及、患者及家属知晓家属知晓注射碘伏注射碘伏的作用的作用1.向病人介绍继发型自发性向病人介绍继发型自发性气胸的发生是由于肺组织有气胸的发生是由于肺组织有基础疾病的存在，因此遵医基础疾病的存在，因此遵医嘱积极治疗肺部基础疾病对嘱积极治疗肺部基础疾病对于预防气胸的发生极为重要于预防气胸的发生极为重要2、避免诱发气胸的因素避、避免诱发气胸的因素避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等，并采取有气、用力排便等
18、，并采取有效的预防便秘措施，注意劳效的预防便秘措施，注意劳逸结合，在气胸痊愈的逸结合，在气胸痊愈的1个个月内，不要进行剧烈运动保月内，不要进行剧烈运动保持心情愉快，避免情绪波动持心情愉快，避免情绪波动3、一旦出现突发性胸痛，、一旦出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急时，可随即感到胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时就诊能为气胸复发，应及时就诊对于气胸反复发生或肺对于气胸反复发生或肺功能欠佳，不宜手术治功能欠佳，不宜手术治疗的病人，可胸腔内注疗的病人，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜胸膜炎症，使两层胸膜粘连、胸膜腔闭锁，达粘连、胸膜腔闭锁，达到防止气胸复发的目
19、的到防止气胸复发的目的开始日期10月10日效果评价患者能说出患者能说出自己气胸发自己气胸发病的原因并病的原因并避免用力咳避免用力咳嗽嗽停止日期10月5日慢性阻塞性肺疾病定义定义：慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢支及肺气肿密切相关。病因病因：1、吸烟2、职业性粉尘和化学物质3、空气污染4、感染5、蛋白酶抗蛋白酶失衡（导致组织结构破坏产生肺气肿）6、其他，如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变等）症状症状：1、慢性咳嗽（晨起时明显)2、咳痰 一般为白色黏痰或浆液性泡沫痰，偶有血丝，有细菌感染时为脓性痰3、气短或呼吸困
20、难（标志性症状）4、喘息或胸闷5、其他 如体重下降、食欲减退等体征体征 早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及干性啰音和（或）湿性啰音病程分期病程分期 急性加重期和稳定期 并发症：并发症：慢性呼衰、自发性气胸、肺心病 自发性气胸定义：定义：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈诊断依据诊断依据
21、1.有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 2.胸片或胸透见胸腔内积气。3.或用注射器在胸腔内抽到气体。临床表现临床表现1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。并发症并发症 1.胸腔积液发生率30%40%，多在气胸发病后35天出现，量通常不多，积液不仅加重了肺萎陷，对于开放性气胸者还易发展为脓气胸。2.脓气胸继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起化脓性肺炎，或肺脓肿，或干酪性肺炎的气胸易合并脓气胸。3.血气胸气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂
22、而导致。其病情轻重与撕裂的血管大小有关。小的出血随血管的收缩和内皮的卷缩而可自动停止；大的血气胸则发病急骤，除胸痛、胸闷、气促外，还有头昏、心慌、面色苍白、皮肤凉湿、血压下降等出血性休克征象，X线检查可见液气平面，胸腔穿刺为全血。4.慢性气胸部分老年气胸患者由于基础病变的原因致使胸膜裂口不能随压缩而闭合；形成支气管胸膜瘘而难以愈合；支气管狭窄或闭塞而使肺不能重新充气；脏层胸膜肥厚肌化使肺不能充分复张，以致气胸延续3个月以上。5.纵隔气肿多并发于张力性气胸。气量少时可无明显症状；气量多且发生迅速者则将出现循环-呼吸衰竭，病情极为险恶，体检可见发绀、颈静脉怒张、心搏不能扪及、心浊音界缩小或消失、经
23、常伴有皮下气肿(局部肿胀、触诊有握雪感、听诊有捻发音)，X线胸片表现为纵隔两旁以条索影为界的透亮带。6.呼吸衰竭这是继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。7.循环衰竭多并发于张力性气胸。8.心力衰竭多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。气胸所致的低氧血症、感染、呼吸运动耗氧增加、心律失常等原因均可诱发心力衰竭。感谢您的关注！感谢您的关注！Thank youThank you！敬请护士长及各位同事敬请护士长及各位同事给予检查评定给予检查评定护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的
24、注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案
25、，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的
26、对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情
27、况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；
28、护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护
29、理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与
30、责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关
31、科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、
32、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进
33、行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学
34、查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教
35、责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师
36、给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，
37、向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为
38、查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查
39、房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理
40、查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大
41、手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改
42、进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通
43、知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁
44、进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房
45、查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执
46、行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特
47、点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护
48、理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌
49、体乏力3天。现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史
50、患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神
