1、病史汇报 基本资料：刘某某、男、88岁 主诉：反复咳痰喘20余年，再发伴发热一周。现病史：患者20年余年来反复发作咳嗽、咳痰、喘息，每逢冬春季或天气骤变发病，予以抗感染治疗后好转，平均每年发病超过3个月，症状反复发作，对症治疗后症状可缓解。近一周因受凉后出现咳嗽咳白黏痰、伴发热，最高体温39度，在外院治疗后仍有发热，为求进一步治疗，入住我科。病程中自感纳差、睡眠欠佳，尿量减少。既往史既往史既往病史：有高血压病史既往病史：有高血压病史20余余年，服用络活喜降压治疗；青年，服用络活喜降压治疗；青霉素及头孢类抗生素药物过敏霉素及头孢类抗生素药物过敏史。史。体格检查体格检查T：37.7 P：84次次/
2、分分 R：22次次/分分 BP：123/57mmHg专科检查：专科检查：视诊：桶状胸视诊：桶状胸触诊：肺下界下移，触觉语颤减弱。触诊：肺下界下移，触觉语颤减弱。听诊：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许听诊：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音湿罗音客观资料 胸部CT报告示：1.两肺斑片状条索状致密影。2.双侧胸腔积液;心电图：窦性心动过速，频发房早-短阵发房性心动过速，低电压，st-t变化（2014.10.3）动脉血气：ph：7.493pco2:32.80po2:105.90 k+:3.46(2014.9.28)肝功能肾功能肿瘤十二项异常 心肌酶谱：乳酸脱氢酶：663u/l 磷酸肌酸激酶：27u/
3、l(2014.10.8)初步诊断 1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.高血压病 3.间质性肺炎 4.多浆膜腔积液 5.恶性心律失常 6.心功能不全 治疗 1.莫西沙星、替考拉林抗感染 2.胺碘酮纠正心律失常 3.米卡芬净抗霉菌 4.奥美拉唑护胃 5.肠内营养液（SP）营养治疗 6.氯化钾缓释片补钾 患者于10-8出现 查动脉血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，、导尿、补液、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。1 1、病危；特护。、病危；特护。2 2、心电监护。（监测、心电监护。（监测BPBP、P P、R R、SPO2SPO2、Q2hQ2h）3 3、吸氧。
4、、吸氧。4 4、记出入量。、记出入量。5 5、保留导尿。、保留导尿。6 6、抗感染，强心，利尿，控制血压，、抗感染，强心，利尿，控制血压，控制心率，改善通气、化痰，对症，控制心率，改善通气、化痰，对症，加强支持治疗等。加强支持治疗等。治疗及转归护理诊断1.气体交换受损-与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关 2.清理呼吸道无效-与痰液粘稠、咳嗽无力有关3.高热-与感染有关4.心输出量减少-心率异常，心律异常心肌缺血有关4.有窒息的危险-与鼻饲营养液有关5.有导管滑脱的危险-与鼻饲管、导尿管有关6.皮肤完整性受损的危险-与绝对卧床不能活动、营养差有关7.腹胀-与低钾有关8.知识缺乏-缺乏本病的相关知
5、识9.营养低于机体需要-不能进食，消耗大有关10.自理能力缺陷-与与绝对卧床不能活动有关 11.误吸-与鼻饲使用有关护理问题、措施P 气体交换受损气体交换受损与气道阻塞、通气不足、分泌物过与气道阻塞、通气不足、分泌物过 多和肺泡呼多和肺泡呼吸面积减少有关。吸面积减少有关。I 1、采取、采取舒适的体位舒适的体位，因该患者呼吸困难加重，需，因该患者呼吸困难加重，需绝对的绝对的 卧床休息卧床休息，取取半卧位半卧位。并定时翻身拍背，改变体位，防止痰液的瘀滞、肺不张、。并定时翻身拍背，改变体位，防止痰液的瘀滞、肺不张、感染及压疮。感染及压疮。1 室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免直接吸入室内保持合适的
6、温湿度，注意保暖，避免直接吸入冷空气。冷空气。2、严密观察严密观察患者的呼吸频率、幅度、节律及生命体征的变化，结患者的呼吸频率、幅度、节律及生命体征的变化，结合合Spo2监测及动脉血气分析，判断参数是否合适。如果呼吸减慢、监测及动脉血气分析，判断参数是否合适。如果呼吸减慢、发绀减轻、肺部哮鸣音减弱或消失，则提示通气有效。发绀减轻、肺部哮鸣音减弱或消失，则提示通气有效。1中外健康文摘中外健康文摘2011年年1月第八卷第一期月第八卷第一期P P.心输出量减少心输出量减少-心率异常，心律异常心肌缺血有关心率异常，心律异常心肌缺血有关I I 1 1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化、严密观察病人的
7、生命体征和心电图的变化 2 2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3 3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入 4 4、补充液体时不宜过快，准确记录、补充液体时不宜过快，准确记录2424小时出入量小时出入量 5 5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。6 6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器护理问题、措施若出现若出现CO2潴留时，患者皮肤潮红、出汗、表面浅静脉充盈、球结膜充血水潴留时，患者皮肤潮红、出汗、表面浅静脉充盈、球结膜充血水肿
8、。注意观察皮肤及尿量。肿。注意观察皮肤及尿量。严格记录出入量严格记录出入量。23、遵医嘱给予、遵医嘱给予持续低浓度吸氧持续低浓度吸氧。（。（1-2L/min）,当病情变化，需提高浓度，当病情变化，需提高浓度，遵医嘱辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用无创呼吸机改善通气后再提高氧浓度。遵医嘱辅以呼吸兴奋剂刺激通气或使用无创呼吸机改善通气后再提高氧浓度。避免因吸入氧气过多而加重避免因吸入氧气过多而加重CO2潴留。潴留。34、呼吸肌锻炼：呼吸肌锻炼：该患者清醒后，可告知患者学习，并且教会患者缩唇呼吸及该患者清醒后，可告知患者学习，并且教会患者缩唇呼吸及膈式或腹式呼吸。膈式或腹式呼吸。5.、按医嘱、按医嘱及时
9、准确给药及时准确给药，并观察疗效及不良反应。病人在使用呼吸兴奋剂，并观察疗效及不良反应。病人在使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志时应保持呼吸道通畅，静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化及动脉血气变化，以便调节剂量。变化及动脉血气变化，以便调节剂量。I 该患者气体交换受损未得到完全改善，该患者气体交换受损未得到完全改善，Spo2数值截止在数值截止在1月月19号保持在号保持在86.4mmhg。2临床医学研究临床医学研究2010年年8月第月第27卷第卷第8期期3陆再英、钟南山陆再英、钟南山 内科学内科学M,7版版护理问题、措施P 清理呼吸道
10、无效清理呼吸道无效与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关有关I 1.密切观察密切观察咳嗽咳痰咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜的情况，包括痰液的颜色、形状及量色、形状及量，以及咳嗽，以及咳嗽是否通畅是否通畅。2.注意观察注意观察药物疗效和不良反应药物疗效和不良反应。3.清洁口腔，及时清洁口腔，及时清除口腔及咽部的分泌物清除口腔及咽部的分泌物，以免阻塞气道，加重病，以免阻塞气道，加重病情。由于该患者是老年男性，对气道反应性差及咳嗽咳痰的能力下降，情。由于该患者是老年男性，对气道反应性差及咳嗽咳痰的能力下降，导致痰液粘稠，应导致痰液粘稠，应湿化气道湿化气
11、道，稀释痰液，有利于排痰，应采取，稀释痰液，有利于排痰，应采取氧气雾氧气雾化化吸入。并定期翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽。并采取吸痰法等呼吸吸入。并定期翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽。并采取吸痰法等呼吸道通畅管理。道通畅管理。4、病情允许时抬高床头、病情允许时抬高床头3045O 呼吸道通畅呼吸道通畅,呼吸逐渐平稳。呼吸逐渐平稳。护理问题、措施P 高热高热 与感染有关与感染有关I 1.应应卧床休息卧床休息，以减少氧耗量，病房环境适宜，做好，以减少氧耗量，病房环境适宜，做好口腔护理口腔护理，鼓励，鼓励病人漱口，病人漱口，防止继发感染。防止继发感染。2.给予给予足够热量蛋白质和维生素等足够热量蛋白质和维生素
12、等流质或半流质以补充高热引起的营流质或半流质以补充高热引起的营养物质消耗，鼓励养物质消耗，鼓励多饮水多饮水。3.高热时可采用酒精擦浴、冰袋等措施高热时可采用酒精擦浴、冰袋等措施物理降温物理降温，以，以逐渐降温逐渐降温为宜，为宜，防止虚脱。防止虚脱。4.监测并记录生命体征。监测并记录生命体征。5.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。，观察疗效和不良反应。O患者体温逐渐正常患者体温逐渐正常护理问题、措施护理问题、措施P 有窒息的危险有窒息的危险 与咳嗽、咳痰有关与咳嗽、咳痰有关I 1.1.遵医嘱予遵医嘱予止咳化痰止咳化痰药物药物 2.2.指导病人进行有效咳嗽、咳痰。鼓励患者自行咳
13、出指导病人进行有效咳嗽、咳痰。鼓励患者自行咳出 3.3.必要时进行必要时进行机械吸痰机械吸痰。O 患者未发生窒息患者未发生窒息P P.潜在并发症：潜在并发症：1.1.猝死猝死 2.2.坠积性肺炎坠积性肺炎 相关因素相关因素 与心肌缺血缺氧，长期卧床有关。与心肌缺血缺氧，长期卧床有关。主要表现主要表现 表现为心跳骤停和肺部感染表现为心跳骤停和肺部感染 I 1.1.心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随 时测量时测量 2.2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，
14、除颤器，3.3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HRHR、BPBP、P P、R R，意识，判断疗效和副作用；，意识，判断疗效和副作用；4.4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变 5.5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁低镁 6.6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺一旦发
15、生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术脑复苏术护理问题、措施护理问题、措施P 有管道脱出的危险鼻饲管、导尿管、鼻饲管、导尿管、I I 1.1.导管一定要妥善固定，严防脱落，当患者睡眠 、翻身、活动时更要严加注意 2.2.悬挂防护标识，并告知病人及家属防管道脱落 的注意事项 3.3.加强巡视，做好床边交接班 4.4.接头处衔接紧密，同时记录插管的深度，同时记录插管的深度O O 病病程中鼻饲鼻饲管道脱落、导尿管脱落，其他未发生脱落脱落、导尿管脱落，其他未发生脱落护理问题、措施护理问题、措施P 有皮肤完整性受损的危险I 1.建立翻身卡，每2小时翻身一次 2.严格床头交接班，观察受压处
16、皮肤色泽的变化 3.保持床单位平整、清洁、干燥 4.加强营养支持 5.保持保持皮肤清洁干燥清洁干燥，,做好大小便的护理,避免局部刺激。6.加用褥疮气垫床 7.健康教育健康教育O病人皮肤潮红、皮肤潮红、未发生褥疮按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢起源异常起源异常 传导异常传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦
17、房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦缓、房室传导阻滞等 心律失常的分类 护理查房 问：慢性支管管炎、肺气肿、慢性阻AECOPD的概念？答：慢性支气管炎简称慢支，是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎病。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔持久性扩大。AECOPD:是患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。问：该患者诊断为AECOPD、肺气肿、的依据有哪些？答：临床上以咳嗽、咳
18、痰为主要症状或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿诊断的主要依据是FEV1/FVC70%。当患者出现运动耐力下降发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断气促加重,痰量增加,痰变脓性 该患者有反复咳痰喘20余年，呈进行性加重四天、咳黄痰、现CT示：慢支、肺气肿、两肺下叶感染；既往心超示(2012-10-16 9:09:06):动脉硬化左室舒张功能减退微量主动脉瓣返流、轻度二尖瓣返流轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流;估测肺动脉收缩压 30mmHg。问：如何指导该患者有效地使用雾化吸
19、入装置（器）？答：教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气12s，则效果更好，呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手续，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般1015min即可将5ml药液雾化完毕问：患者处于COPD急性加重期，该期主要的治疗方案有哪些？答:（1）根据症状、血气分析结果、胸部X线片等评估病性的严重程度。（2）纠正或改善缺氧：吸入氧浓度不宜过高，需注意该患者已发生CO2潴留及呼吸性酸中毒，因此要低流量持续吸氧。3）控制呼吸道感染：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗
20、生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据药敏情况尽早选择敏感抗生素。4）改善气流阻塞：给予祛痰剂，稀释痰液并鼓励咳嗽排痰；短效2受体流动剂,抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）,静脉滴注茶碱类药物。5）机械通气：可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首先无创机械通气。机械通气，无论是无创或有创方式均只有一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机式通气的患者应有动脉血气监测。（6）其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡，补充营养，注意痰液引流，积极排痰治疗，识别并治疗伴随
21、疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及并发症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。患者于03-19出现高热，热峰高达39.5，18:20分左右出现嗜睡、反应迟钝，不能对答，脉氧偏低，最低时60%左右。双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。查动脉血：PCO2:71.00mmHPO2:36.00mmHg，给予无创呼吸机辅助通气、甲基强的松龙静滴、氨茶碱持续泵入、导尿、补液、化痰等处理，复测脉氧93%，意识情况稍有好转，抢救成功。问：该患者发生了什么病情变化？它的诊断标准时什么？答：是发生了呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体呼交换，导致缺氧或
22、伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。呼吸衰竭诊断标准是主要表现为呼吸困难、精神神经症状和PaO260mmHg(7.98kPa)，或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa)。呼吸衰竭的病因 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变呼吸衰竭有几种分型?分型按血气分型：1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg，伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍按病程分为二型：1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分
23、：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）呼吸衰竭的发病机制1.肺通气功能障碍2.通气血流比例失调3.弥散障碍4.耗氧量 问：该患者的血分分析结果提示什么？答：血气分析结果型呼吸衰竭，亦称通气衰竭。常见酸碱失衡的主要血气指标改变见表1-1。常见酸碱失衡的主要血气指标改变 酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3-代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性碱中毒（呼碱）呼酸+代酸 呼碱+代碱 呼酸+代碱 呼碱+代酸 问：患者发生型呼吸衰竭抢救时，有哪些主要的治疗措施？答：（1）无创呼吸机辅助通气（2）甲基强的松龙组液静滴（3）氨茶碱20mg/h静脉泵入.问该患者为什么使用甲
24、基强的松龙？答：糖皮质激素可阻止炎症细胞的趋化和激活，抑制细胞因子的合成和释放，降低气道高反应性，修复气道炎性损伤的上皮，会服黏液纤毛运动，增强支气管扩张剂的作用，故它能明显缓解AECOPD的呼吸困难，咳嗽咳痰等症状。问糖皮质激素的不良反应及作用？答：1.抗炎作用 2.免疫抑制作用 3.抗毒性 4.抗休克作用 5.对造血系统的影响它能刺激骨髓，使红细胞、中性白细胞及血小板增多；破坏淋巴组织、使其萎缩、解体、血中淋巴细胞减少；促进嗜酸性白细胞转移至肝、脾等组织，故血中嗜酸性白细胞减少。6.对糖代谢的影响：使血糖升高并产生尿糖长期使用可至肌肉萎缩和骨质疏松，血脂升高，此外还有留钠、排钾、排钙作用可
25、引起水钠潴留，血钾降低和骨质脱钙。他的不良反应：1.类肾上腺皮质功能亢进综合征长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等称库欣综合征.2.肾上腺皮质功能减退症：当长期使用后突然停药由于体内激素不足可出现全身不适、肌无力、低血压、低血糖等急性肾上腺皮质功能减退症状（反跳现象）他的不良反应 3.诱发和加重感染 4.诱发和加重溃疡 4.心血管系统症状 5.骨关节并发症 6.精神神经症状：可使精神状态发生变化，动、失眠、甚至精神失常等亦可引起癫沉积引起脊柱压迫病变7.延迟伤口愈合8.抑制生长发育9.对胎儿的影响：1%的
26、胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药10.吸入疗法的副作用：常见为诱发口咽和食道的霉菌感染，偶可发生声嘶。问患者氨茶碱泵入的注意事项及观察要点？答：1.选择合适的静脉2.保证泵入剂量的正确3.巡视4.预防静脉炎5.观察与有无胃肠道反应6.观察中枢神经系统症状：兴奋、失眠、发抖等7.观察有无心悸、心率加快、心律时常及血压骤降等。？问：患者应用鼻面罩呼吸机治疗时，护理上应注意什么问题？答：为了保证治疗效果，护理上应注意以下几点。（1）疏导情绪，做好心理护理。医护人员在安机后应守护在床旁，观察有无不适，指导患者的呼吸与呼吸机同步，增强患者的安全感，从而提高依从性。（2）采取舒适半卧位或坐位，头稍后倾，头、颈
27、、肩在同一平面上，以打开气道。（3）选择合适的鼻面罩，调整固定带的松紧度，受压部位用多爱肤超薄辅料保护，尽量使患者感到舒适又能防止漏气。（4）密切观察患者生命体征、神志、皮肤颜色及尿量的变化。加呼吸机的湿化并鼓励患者多饮水。（5）患者语言表达受到限制，可规范患者手语，用手势、摇头、点头或面部表情等肢体语言与护士进行交流。专用NPPV呼吸机问无创通气的适应症？急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性发作急性发作稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气呼吸康复治疗呼吸康复治疗胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳N
28、PPVNPPVPobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败或拔管失败BiPAP呼吸机的通气模式uS S：自主呼吸模式uT T：时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备
29、频率决定）时，即处于S S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S S模式转向T T模式，即启动时间切换的后备通气PCVPCV。鼻罩 一次性一次性PVC鼻鼻罩罩 普通硅胶鼻罩普通硅胶鼻罩 塑可形硅胶鼻罩塑可形硅胶鼻罩BiPAP呼吸机的常用参数 IPAP IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2o EPAP EPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2o BPM/RR BPM/RR 后备通气频率10-2010-20次/分 Ti Ti 后备吸气时间0.8-1.2s0.8-1.2s Rise Time Rise Time 压力上升时间设置通气参数 通气压
30、力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。问使用无创密切监测的要点 一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼
31、吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。问临床常见问题及处理 一.漏气 漏气的处理漏气的处理u鼻罩改面罩或加用下颌带鼻罩改面罩或加用下颌带u头带固定松紧适度头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）u调整鼻调整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面颊塌陷（佩戴假牙等）防止面颊塌陷（佩戴假牙等）临床常见问题及处理二、人机不同步1.1.防止漏气的发生防止漏气的发生2.2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教2.2.起始参
32、数设置不宜过高起始参数设置不宜过高3.3.初始通气初始通气2 24h4h内尽量安排专人看护内尽量安排专人看护4.4.病情允许时病情允许时间断休息间断休息四、胃肠胀气四、胃肠胀气原因原因正压通气（正压通气（25cm25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动），吞咽动作，作，贲贲门括约肌张力下降。门括约肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力留置胃管进行胃肠减压，但留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔出临床常见问题及处理 五、排痰障碍五、排痰障碍u间歇鼓励患者主动咳嗽排痰间歇鼓励患者主动咳嗽排痰u加强翻身拍背和气道湿化加强翻身拍
33、背和气道湿化u必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、误吸六、误吸u避免饱餐后进行无创通气避免饱餐后进行无创通气u采用头高位或半卧位采用头高位或半卧位u对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。呛咳症状立即停止无创通气。临床常见问题及处理 七、口咽干燥七、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人多见于使用鼻罩又经口漏气的病人u避免漏气避免漏气u间歇喝水（间歇喝水（每天500ml以上）u必要时使用加温湿化器必要时使用加温湿化器 八、睡眠性上气道阻塞八、睡眠性上气道阻塞 原因原因睡眠时上气
34、道肌肉松弛，如舌根后坠等。睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于多见于COPDCOPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。高碳酸血症及其他意识欠佳者。u采用侧卧位通气采用侧卧位通气u增加增加EPAPEPAP（PEEPPEEP）水平）水平问该患者的饮食答：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水少食、胀气的食物如：土豆、芋头等，适当增加含钾高的食物如：橘子、橙子、香蕉等，少食多餐，保持大便通畅。问它的并发症有哪些1.慢性呼吸衰竭2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病问：该患者撤机后给氧有何要求？为什么？答：应给予患者低流量持续吸氧。因为患者为型 呼衰即缺氧的同时伴二氧化碳潴溜
35、，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度氧，缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸变浅，所以应给予低浓度低流量持续给氧，使氧分压达到60mmHg左右，这样既可以纠正患者的组织缺氧，又可以对颈动脉体的化学感受器保持刺激作用。问怎样教会患者呼吸功能锻炼 腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻
36、炼缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼问该患者的出院指导（1）加强呼吸肌功能锻炼，坚持家庭氧疗，每日1015h持续低浓度低流量吸氧。（2）鼓励有效地咳嗽、咳痰，促进排痰。（3）饮食：嘱患者多食高热量、高蛋白质、高维生素、低盐饮食，以改善一般情况，增强呼吸肌耐力；少量多餐，多吃蔬菜、水果，不吃生冷坚硬、油腻的食物。（4）保持室内空气流通，每日开窗通风至少2次，1530min/次。（5）注意保暖，防止受寒，少去公共场所，以免交叉感染，外出活动时戴口罩。（6）说明进行戒烟的必要性，劝阻患者戒烟。（7）如有全身不适、头痛、咳嗽等症状时，要尽早进行对症治疗。护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房
37、的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的
38、护理查房的护理查房 护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式
39、，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理
40、，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质
41、量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理
42、查房护理行政查房 护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士
43、共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理
44、查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病
45、人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订
46、是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 是以临床护理教学为
47、目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论
48、，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房
49、健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际
50、的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺
