1、认识钙平衡补钙：应避免过犹不及David A.Bushinsky,MDDavid A.Bushinsky,MD医学、药理学、生理学医学、药理学、生理学 John J.Kuiper John J.Kuiper 杰出教授杰出教授肾病科主任肾病科主任罗切斯特市罗切斯特市,纽约州纽约州美国美国慢性肾脏病钙磷代谢管理Disclosure StatementThe content and clinical recommendations with the best evidence The content and clinical recommendations with the best evidenc
2、e available from all sources which I am involved will promote quality available from all sources which I am involved will promote quality or improvements in healthcare and will not promote a specific or improvements in healthcare and will not promote a specific proprietary business interest of a com
3、mercial interest in nature.proprietary business interest of a commercial interest in nature.I will uphold academic standards to ensure balance,independence,I will uphold academic standards to ensure balance,independence,objectivity,and scientific rigor in my role in the planning,objectivity,and scie
4、ntific rigor in my role in the planning,development,or presentation of this CME activity,including any development,or presentation of this CME activity,including any presentation of therapeutic options.The content will be well-presentation of therapeutic options.The content will be well-balanced,evi
5、dence-based,unbiased.balanced,evidence-based,unbiased.I will inform learners when I discuss or reference investigational I will inform learners when I discuss or reference investigational or off-label use of therapeutic agents or product.or off-label use of therapeutic agents or product.慢性肾脏病钙磷代谢管理软
6、组织软组织CKD 患者的钙代谢骨骼骨骼肾脏肾脏肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢CKDCKD患者体内钙分布异常患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁的含钙增加慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢CKDCKD患者体内钙分布异常患者体内钙分布异常:钙应位于骨但骨钙下降钙不应在血管壁但血管壁的含钙增加Why？慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的尿钙分泌降低尿钙(mg/24h)Craver,L.et al.Nephrol.Dial.Transplant.2007 22:1171-1176慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢骨骼骨骼肠道肠道肾脏肾脏慢性
7、肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢钙净流入ECF将促进钙潴留可能引起血管钙化钙净流出ECF将加重继发性甲状旁腺功能亢进导致骨量下降慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢相对于ECF的钙流是关键因素目标:没有ECF相关的钙净流骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢典型的生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢酸血症酸血症骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢继发性甲旁亢继发性甲旁亢骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢给予给予1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3
8、3骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢典型的生理环境:酸血症继发性甲旁亢给予1,25(OH)2D3均会促使钙流入ECFECF慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢软组织软组织骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD 患者的钙代谢软组织软组织透析机骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者钙流情况透析间期的治疗透析间期的治疗饮食钙含量饮食钙含量磷结合剂钙含量磷结合剂钙含量1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 的使用的使用慢性肾脏病钙磷代谢管理钙摄入及其肠道净吸收Drueke&Lacouk.Comprehensive Clin Neph 2007慢
9、性肾脏病钙磷代谢管理透析治疗中的钙流情况弥散：弥散：取决于浓度梯度取决于浓度梯度透析液的钙浓度越高，流入患者的钙越多透析液的钙浓度越高，流入患者的钙越多透析液的钙浓度越低，流出患者的钙越多透析液的钙浓度越低，流出患者的钙越多 对流转运：对流转运：含超滤液的钙丢失含超滤液的钙丢失超滤液量越高，钙丢失越多超滤液量越高，钙丢失越多慢性肾脏病钙磷代谢管理Hou,AJKD 18:217,19911.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaTotal慢性肾脏病钙磷代谢管理1.75 mM Ca1.25 mM Ca0.75 mM CaHou,AJKD 18:217,1991慢性肾脏病钙磷代谢管
10、理透析过程中的钙流情况透析液的钙浓度为透析液的钙浓度为1.25mM（2.5mEq/L）时）时流入流入=ECF 获得获得+5.4 mmole Ca Hou平衡平衡=ECF 丢失丢失-0.14 mMole Ca-Fabrizi流出流出=ECF丢失丢失-4.7 mMole Ca-Singrist 流出流出=ECF丢失丢失-8.1 mMole Ca-Malberti慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙流模型?透析机骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理钙流模型的假设条件1.血液透析，一周3次2.透析液钙浓度=1.25mM（2.5mEq/L）3.若不采用超滤，则透析过程中无净钙流4.每次透析3L超滤液5
11、.若不使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为19%；若使用活性维生素D，则膳食钙吸收率为25%不受剂量影响 来自 J.Coburn慢性肾脏病钙磷代谢管理钙流模型的假设条件6.所有活性维生素D药物对吸收率的升高作用相同7.来自饮食和磷结合剂的钙吸收率相同8.从粪便排出的钙为3.6mmol/天9.从汗液丢失的钙为1.6mmol/天10.尿钙=(GFR x UFCa x(1-frCa)=011.没有骨相关的净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙代谢每周净钙流每周净钙流钙摄入为钙摄入为?mg,1,25Dmg,1,25D?透析液钙浓度透析液钙浓度1.25mM,3L 1.25mM,3L 超滤超滤0mMol
12、e透析机骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙代谢0mMole+2.3 mMoles/+2.3 mMoles/周周ECF ECF 获得获得117 mMoles/117 mMoles/年年透析机骨骼骨骼肠道肠道钙摄入为钙摄入为15001500mg,mg,不使用不使用1,25D1,25D透析液钙浓度透析液钙浓度1.25mM,3L 1.25mM,3L 超滤超滤每周净钙流每周净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙代谢0mMole+17.7 mMoles/周周ECF 获得获得920 mMoles/年年透析机骨骼骨骼肠道肠道钙摄入为钙摄入为15001500mg,mg,使用使用1,25D1
13、,25D透析液钙浓度透析液钙浓度1.25mM,3L 1.25mM,3L 超滤超滤每周净钙流每周净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙代谢0mMole+18.9 mMoles/周周ECF 获得获得984 mMoles/年年透析机骨骼骨骼肠道肠道钙摄入为钙摄入为20002000mg,mg,不使用不使用1,25D1,25D透析液钙浓度透析液钙浓度1.25mM,3L 1.25mM,3L 超滤超滤每周净钙流每周净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理HD 患者的钙代谢0mMole+39.4 mMoles/周周ECF 获得获得2046 mMoles/年年透析机骨骼骨骼肠道肠道钙摄入为钙摄入为20002000mg,
14、mg,使用使用1,25D1,25D透析液钙浓度透析液钙浓度1.25mM,3L 1.25mM,3L 超滤超滤每周净钙流每周净钙流慢性肾脏病钙磷代谢管理透析患者 ECFCa 的变化情况（ECFCa）Bushinsky,D.A.CJASN;5:12;2010 Bushinsky,D.A.,NDT;2012慢性肾脏病钙磷代谢管理软组织软组织CKD 患者的钙代谢透析机骨骼骨骼肠道肠道慢性肾脏病钙磷代谢管理正常人群中正钙平衡的相关研究证据慢性肾脏病钙磷代谢管理补钙对正常人群心血管系统的作用Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010慢性肾脏病钙磷代谢管理心肌梗死风险增加 27
15、-31%卒中风险增加12-20%补钙对正常人群心血管系统的作用Bolland et al.Br.Med J.341:C3691,2010Reid et al.Osteoporosis Int.22:1649,2011慢性肾脏病钙磷代谢管理研究样本瑞典乳房 X 光摄影队列Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228慢性肾脏病钙磷代谢管理Michalsson K et al.BMJ 2013;346:bmj.f228多因素校正的样条曲线：平均累积的饮食钙摄入和总钙摄入，与全因死亡、心血管死亡、缺血性心脏病死亡以及卒中死亡风险之间的关系慢性肾脏病钙磷代谢管理CKD
16、 患者中正钙平衡的相关研究证据慢性肾脏病钙磷代谢管理低钙或高钙饮食 CKD3-4 期患者的钙平衡状态N=6N=6例例CKDCKD患者，患者，N=6N=6例健康对照例健康对照低钙摄入（低钙摄入（800mg/800mg/日）和高钙摄入（日）和高钙摄入（2000mg/2000mg/日）的交叉研究日）的交叉研究进行为期进行为期2 2周的饮食控制周的饮食控制住院住院4848小时内进行钙平衡测试小时内进行钙平衡测试Spiegel DM,Brady K.Kidney Int.2012;81:1116-1122.低钙饮食者表现为钙平衡低钙饮食者表现为钙平衡高钙饮食者表现为正钙平衡高钙饮食者表现为正钙平衡高高/
17、低钙饮食对血磷和血钙均无影响低钙饮食对血磷和血钙均无影响150010005000-500钙平衡钙平衡(mg/日日)P0.05vs 低钙低钙P0.05 vs 低钙对照或低钙对照或CKD和高钙对照和高钙对照低钙对照低钙对照高钙对照高钙对照低钙低钙CKD高钙高钙CKDP=0.929810.510.09.59.08.58.07.5800-mg Ca 2000-mg Ca空腹血钙(mg/dL)800-mg Ca 2000-mg Ca 5.04.54.03.53.0空腹血磷(mg/dL)P=0.9484慢性肾脏病钙磷代谢管理钙/磷平衡研究中 CKD3-4 期患者的钙动力学N=8N=8例例CKDCKD患者患
18、者饮食控制（饮食控制（957mg/957mg/日的钙摄入）的患者，给予安慰剂或碳酸钙（日的钙摄入）的患者，给予安慰剂或碳酸钙（1500mg/1500mg/日的含钙量）的交叉研究日的含钙量）的交叉研究进行为期进行为期3 3周的饮食控制周的饮食控制印第安纳临床研究中心的住院患者，进行印第安纳临床研究中心的住院患者，进行2 2周的钙平衡和动力学研究周的钙平衡和动力学研究Hill KM,Martin BR,Wastney ME,et al.Kidney Int.2013 May;83(5):959-66.安慰剂组表现为钙平衡安慰剂组表现为钙平衡钙剂组表现为正钙平衡钙剂组表现为正钙平衡慢性肾脏病钙磷代谢
19、管理结论 因此，很多因此，很多HDHD患者，其透析液钙浓度为患者，其透析液钙浓度为1.25mM1.25mM，如果在接受活性，如果在接受活性维生素维生素D D治疗的基础上服用治疗的基础上服用1500mg1500mg钙剂，则似乎表现钙剂，则似乎表现ECFECFCaCa升高升高 潴留的钙量显著：患者每日服用潴留的钙量显著：患者每日服用2000mg2000mg钙剂，且接受钙剂，且接受1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治疗，则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的治疗，则患者一年的蓄积量可达人体内钙总量的6.5%6.5%未来需要更多研究，来证实该模型的假设是否成立，若成立，则未来需要更多研究
20、，来证实该模型的假设是否成立，若成立，则潴留钙的转归如何潴留钙的转归如何 以以CKD3-4CKD3-4期患者为样本的新临床研究，以及司维拉姆的相关研究，期患者为样本的新临床研究，以及司维拉姆的相关研究，均支持该项模型均支持该项模型慢性肾脏病钙磷代谢管理Questions?School of Athens/Scuola di Atene:Raphael/Raffaello Sanzio(1483-1520).Vatican.The School of Athens portrays Plato,Aristotle,and other ancient philosophers engaged in philosophic inquiry.慢性肾脏病钙磷代谢管理Thank you!慢性肾脏病钙磷代谢管理此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！慢性肾脏病钙磷代谢管理44
