1、 急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征患者的护理患者的护理12/27/2022急性肿瘤溶解急性肿瘤溶解综合征综合征 acute tumor lysis syndrome,ATLS 一组严重的一组严重的代谢性疾病代谢性疾病，病死率较高病死率较高 最常见于肿瘤治疗过程中最常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏肿瘤细胞大量破坏的情况下，少数情况下由的情况下，少数情况下由肿瘤细胞自动裂解肿瘤细胞自动裂解而引起的。而引起的。ATLS总的发病率尚不清楚，据报道，总的发病率尚不清楚，据报道，102例晚期非霍奇金淋巴瘤的回顾性研究表明，通例晚期非霍奇金淋巴瘤的回顾性研究表明，通过系列的实验室检查，过系列的实验室
2、检查，ATLS的发生率为的发生率为42%，临床症状明显的仅占，临床症状明显的仅占6%。医务人员医务人员确定确定ATLS的高危人群的高危人群在临床上是非常重要的，以利于在治疗之前采取预防性的在临床上是非常重要的，以利于在治疗之前采取预防性的措施，使措施，使ATLS及时得到控制。及时得到控制。12/27/2022内容定义定义发病发病机制机制临床临床表现表现评估评估预防和预防和护理措护理措施施12/27/2022教学目标熟悉熟悉ATLS的定义及评估的定义及评估掌握掌握ATLS的发病机制及临床表现的发病机制及临床表现掌握掌握ATLS的预防和护理措施的预防和护理措施12/27/2022一、定义急性肿瘤溶
3、解综合征急性肿瘤溶解综合征 是肿瘤细胞迅速溶解导致细胞内代谢产物释放（特别是尿酸和胞内离子）是肿瘤细胞迅速溶解导致细胞内代谢产物释放（特别是尿酸和胞内离子）超过了肾脏的排泄能力时，出现的代谢紊乱和电解质平衡失调。超过了肾脏的排泄能力时，出现的代谢紊乱和电解质平衡失调。临床主要表现为临床主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，易并易并发发急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。12/27/2022二、发病机制ATLS细胞凋亡细胞凋亡高尿酸血高尿酸血症症高钾血症高钾血症高磷血症高磷血症低钙血症低钙血症代谢性酸代谢性酸中毒中毒急性肾功急性肾功能不全能不全12
4、/27/2022（一）细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略临床上治疗恶性肿瘤的基本策略杀灭恶性增殖的肿瘤细胞（如常规细胞毒化疗）杀灭恶性增殖的肿瘤细胞（如常规细胞毒化疗）诱导细胞分化诱导细胞分化肿瘤细胞的死亡包括肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡细胞凋亡和和细胞坏死细胞坏死常用的化疗药物（如蒽环类、烷化剂、抗代谢类以及激素类等）都引常用的化疗药物（如蒽环类、烷化剂、抗代谢类以及激素类等）都引起细胞凋亡起细胞凋亡12/27/2022（一）细胞凋亡肿瘤细胞高肿瘤细胞高度敏感或药度敏感或药物浓度超过物浓度超过一定程度时一定程度时会引起大量会引起大量细胞坏死细胞坏死代谢产物和细代谢产物和细胞内有机物质胞内有机
5、物质进入血液进入血液明显的代谢和电明显的代谢和电解质紊乱（使尿解质紊乱（使尿酸、磷酸盐、戊酸、磷酸盐、戊糖和糖和-氨基丁酸氨基丁酸在血中浓度急剧在血中浓度急剧增高）增高）大量细胞崩解使细胞内的钾大量释放到血液中血钾增高，严重的病例还会引起肾功能不全ATLS12/27/2022（二）高尿酸血症 在人体内，嘌呤物质分解为尿酸，通过尿和粪便排出。在人体内，嘌呤物质分解为尿酸，通过尿和粪便排出。体内尿酸有两个来源体内尿酸有两个来源 主要从核酸和氨基酸分解主要从核酸和氨基酸分解 其次从食物中的核苷酸分解其次从食物中的核苷酸分解12/27/2022 化疗化疗大量肿瘤细胞溶解大量肿瘤细胞溶解核酸分解核酸分解
6、尿酸尿酸 体内尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出。当肾脏不能清除过多尿酸，体内尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出。当肾脏不能清除过多尿酸，尤其是尤其是pH值低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解，尿酸结晶在值低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解，尿酸结晶在肾远曲小管、肾集合管、肾盂及输尿管中迅速沉淀，或形成尿酸盐结晶石，肾远曲小管、肾集合管、肾盂及输尿管中迅速沉淀，或形成尿酸盐结晶石，导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全，表现为少尿、无尿及迅速发展为导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全，表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症。如不及时处理，病情恶化可危及生命。氮质血症。如不及时处理，病情恶
7、化可危及生命。（二）高尿酸血症12/27/2022（三）高钾血症、高磷血症、低钙血症 化疗化疗细胞迅速溶解细胞迅速溶解大量钾进入血液大量钾进入血液高钾血症高钾血症 ATLS发生代谢性酸中毒发生代谢性酸中毒K+-H+交换增加交换增加未裂解的细胞中的未裂解的细胞中的K+大量进入大量进入细胞外细胞外+肾功能不全使钾排除减少肾功能不全使钾排除减少高钾血症高钾血症 肿瘤细胞溶解肿瘤细胞溶解大量无机盐释放大量无机盐释放高磷血症高磷血症 因血中因血中钙磷乘积是一个常数钙磷乘积是一个常数，血磷增高多伴有，血磷增高多伴有低钙血症低钙血症12/27/2022（四）代谢性酸中毒肿瘤负荷增加，氧消耗增加；肿瘤患者肿瘤
8、负荷增加，氧消耗增加；肿瘤患者血黏稠度增高，微循环障碍，组织灌注血黏稠度增高，微循环障碍，组织灌注不畅，而形成低氧血症，使糖代谢中间不畅，而形成低氧血症，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，而停产物不能进入三羧酸循环被氧化，而停滞在丙酮酸阶段，并转化为乳酸滞在丙酮酸阶段，并转化为乳酸高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质肿瘤细胞的溶解释放出大量磷酸，加之排泄受阻，从而使机体内非挥发性酸增多肾功能不全时，肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足致其在体内潴留，肾小管分泌H+和合成氨的能力下降，HCO3-重吸收减少代谢性酸中毒12/27/2022（五）急性肾功能不全 肾功能不
9、全是最严重的并发症，并且是导致死亡的主要原因。肾功能不全是最严重的并发症，并且是导致死亡的主要原因。与与血容量减少血容量减少、尿酸结晶尿酸结晶或或磷酸钙乘积堵塞肾小管导致肾功能磷酸钙乘积堵塞肾小管导致肾功能急性损伤急性损伤有关有关12/27/2022三、临床表现 ATLS多发生于患者多发生于患者初次接受化疗后的早期初次接受化疗后的早期，大多数情况发生于，大多数情况发生于化疗后化疗后4872h。轻症者可无明显不适感轻症者可无明显不适感“三高一低三高一低”12/27/20221.1.高尿酸血症轻度轻度少尿、厌食、恶心少尿、厌食、恶心及头昏、头疼、乏及头昏、头疼、乏力等神经系统症状力等神经系统症状重
10、度重度贫血加重、无尿、贫血加重、无尿、步态不稳、呼吸深步态不稳、呼吸深长，甚至出现呕吐、长，甚至出现呕吐、腹泻及血压下降等腹泻及血压下降等症状症状与代谢异常程度有关与代谢异常程度有关12/27/20222.2.高钾血症高钾血症引起的神经肌肉应激性下降可表现高钾血症引起的神经肌肉应激性下降可表现为为手足感觉异常手足感觉异常四肢软弱无力四肢软弱无力腱反射消失腱反射消失呼吸机麻痹呼吸机麻痹等等此外，可诱发此外，可诱发心律失常、血压升高或降低心律失常、血压升高或降低，甚至发生甚至发生心室纤颤或停搏心室纤颤或停搏。12/27/20223.3.高磷血症和低钙血症 低钙血症可致心肌收缩功能降低，而血磷低钙血
11、症可致心肌收缩功能降低，而血磷明显增高时磷酸钙沉积会在肾小管内，诱明显增高时磷酸钙沉积会在肾小管内，诱发、加重发、加重肾功能衰竭肾功能衰竭12/27/2022四、评估1.评估评估化疗后化疗后4日出现日出现血钾、血磷、血清尿素氮和尿酸升高血钾、血磷、血清尿素氮和尿酸升高25%或血钙降低或血钙降低25%符合以上两项者可诊断为符合以上两项者可诊断为“实验室肿瘤溶解综合征实验室肿瘤溶解综合征”如果同时血清钾如果同时血清钾6MMOL/L，或肌酐，或肌酐221UMOL/L，或血清钙，或血清钙1.5MMOL/L，则，则为为“临床肿瘤溶解综合征临床肿瘤溶解综合征”12/27/20222.评估易导致评估易导致A
12、TLS发生的肿瘤类型发生的肿瘤类型主要发生于急性淋巴细胞白血病、高度恶性的非霍奇金淋巴瘤的患者，主要发生于急性淋巴细胞白血病、高度恶性的非霍奇金淋巴瘤的患者，亦可见于各种其他恶性肿瘤中。亦可见于各种其他恶性肿瘤中。非霍奇金氏淋巴瘤、急（慢）性淋巴细胞白血病、急（慢）性髓性白血病、乳腺癌、睾丸非霍奇金氏淋巴瘤、急（慢）性淋巴细胞白血病、急（慢）性髓性白血病、乳腺癌、睾丸癌、癌、Merkel细胞瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌细胞瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌细胞增殖率高，对治疗高度敏感细胞增殖率高，对治疗高度敏感四、评估12/27/20223.评估诱发因素评估诱发因素化疗化疗放疗放疗皮
13、质激素治疗皮质激素治疗单克隆抗体治疗单克隆抗体治疗肿瘤负荷重、血清高乳酸脱氢酶和潜在的肾功能不全为高危因素肿瘤负荷重、血清高乳酸脱氢酶和潜在的肾功能不全为高危因素四、评估12/27/2022五、预防和护理措施降低降低血尿血尿酸酸静脉静脉水化水化治疗治疗碱化碱化尿液尿液降血降血钾钾血液血液透析透析饮食饮食指导指导12/27/20221.1.降低血尿酸 开始肿瘤开始肿瘤治疗前治疗前2448h服用别嘌呤醇服用别嘌呤醇，降，降低血尿酸低血尿酸 肾功能不全者注意观察肾功能不全者注意观察皮疹、药物性肝炎、皮疹、药物性肝炎、嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多12/27/20222.2.静脉水化治疗 具体措施：具体
14、措施：每日给予糖盐水每日给予糖盐水20002500ml/m2水化，以维持水化，以维持每每日尿量日尿量3000ml以上以上；同时或先后使用同时或先后使用呋塞米呋塞米2040mg肌内注射或静脉注肌内注射或静脉注射射每日每日12次次，20%甘露醇甘露醇125ml静脉滴注静脉滴注每日一次每日一次，以排泄过剩的尿酸。以排泄过剩的尿酸。严密监测输液速度，有计划安排输液，保证液体严密监测输液速度，有计划安排输液，保证液体24h持续均匀输入，在水化、碱化尿液过程中监测持续均匀输入，在水化、碱化尿液过程中监测血气分析结果，防止酸碱平衡紊乱，尽量保持血气分析结果，防止酸碱平衡紊乱，尽量保持尿尿pH值在值在7.0以
15、上以上，防止尿酸结晶沉淀，防止尿酸结晶沉淀 动态监测肾功能、观察尿量、尿色、尿比重及患者动态监测肾功能、观察尿量、尿色、尿比重及患者全身水肿情况全身水肿情况，每日定时测体重每日定时测体重在在化疗前化疗前2448h开始开始应用，应用，持续持续至化疗结束后至化疗结束后4872h。大量静脉。大量静脉补液时注意补液时注意防止利尿过度。防止利尿过度。12/27/20223.3.碱化尿液 具体措施具体措施 化疗化疗前前1日日开始给予开始给予碳酸氢钠碳酸氢钠38g/d静脉注静脉注射射 观察意识、呼吸节律和频率、脉搏、血压、观察意识、呼吸节律和频率、脉搏、血压、口唇黏膜变化，及时进行血气分析口唇黏膜变化，及时
16、进行血气分析，早期，早期发现代谢性酸中毒，采取有效措施发现代谢性酸中毒，采取有效措施在碱性环境下不易引起尿酸沉淀12/27/20224.4.降血钾 使用使用离子交换树脂口服或灌肠离子交换树脂口服或灌肠，每日，每日4050mg 2.5%碳酸氢钠碳酸氢钠60100ml静脉注射，必要时静脉注射，必要时可可1530min后重复一次后重复一次 有心律不齐或明显心电图异常时，应给予有心律不齐或明显心电图异常时，应给予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml加入等量的加入等量的25%50%葡萄糖溶液中静脉缓慢注射葡萄糖溶液中静脉缓慢注射。血钾突然快速升高可引起严重的心律失常血钾突然快速升高可引起严重的心律失常
17、和猝死，应和猝死，应立即给予氧气吸入，心电监测，立即给予氧气吸入，心电监测，急查床边心电图，急查电解质急查床边心电图，急查电解质。12/27/20225.5.血液透析血钾血钾6mmol/l血尿酸血尿酸0.6mmol/l血磷酸迅速升高血磷酸迅速升高液体容量负荷过度液体容量负荷过度有明显症状的低钙血症有明显症状的低钙血症当使用上述措施无效而有如图指征者，可考虑给予血液透析12/27/20226.6.饮食指导 注意注意限制限制菠菜、桔子、香蕉、山楂等高钾菠菜、桔子、香蕉、山楂等高钾食物食物 给予严格的低磷饮食（给予严格的低磷饮食（每日磷少于每日磷少于600mg），），忌食忌食富含磷的食物，如猪肝、富含磷的食物，如猪肝、鸡肝、虾皮等鸡肝、虾皮等 含嘌呤高的食物，如动物内脏、坚果类也含嘌呤高的食物，如动物内脏、坚果类也不食用不食用12/27/2022谢谢聆听！12/27/2022
