1、胆石症围手术期的护理（Cholelith disease perioperative care）护理查房目的护理查房目的1病例介绍病例介绍2护理评估与体格检护理评估与体格检查查3讨论护理措施讨论护理措施4ProceduresProcedures 查房流程查房流程 Part1 查房的目的The purpose of the operation 1.掌握胆石症病因、分类及临床表现 2.能够熟练应用护理程序，对胆石症围手术 期患者实施整体护理 3.提高与患者的有效沟通能力,准确采集病史 4.掌握常用医学词汇，提高学习英语的兴趣病例介绍病例介绍Part2(history of present illn
2、ess)患者患者 2年前无诱因出现上腹疼痛，年前无诱因出现上腹疼痛，呈持续性中度胀痛，无放射痛。呈持续性中度胀痛，无放射痛。患者无发热、黄疸、恶心、患者无发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，未给予特殊处理，呕吐等症状，未给予特殊处理，疼痛可自行缓解。疼痛可自行缓解。此后疼痛反复发作，此后疼痛反复发作，行行B超检查提示胆囊炎并结石。超检查提示胆囊炎并结石。今为求进一步诊治收入我院。今为求进一步诊治收入我院。现病史：现病史：history of present illness入院体检及专科检查入院体检及专科检查Specialist hospital medical examination and ins
3、pection 生命体征生命体征 T：36.5 P：78次分次分R：19次分次分 BP：120/70mmHg 阳性体征阳性体征:右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy征阳性征阳性相关检查相关检查related checkupB超检查超检查 ：1.胆囊炎，胆囊内泥沙样结石胆囊炎，胆囊内泥沙样结石 2.胆囊结石声像。胆囊结石声像。3.肝外胆管显示段、胰、脾、肝外胆管显示段、胰、脾、双肾、双附件区未见明显异双肾、双附件区未见明显异 常声像常声像。MRI：1.胆囊多发结石胆囊多发结石 2.肝内外胆管及胰管未见明显异肝内外胆管及胰管未见明显异常。常。目前诊断目前诊断Current diagnostic1、
4、急性疼痛急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆汁排空受阻 致胆囊强烈收缩有关。致胆囊强烈收缩有关。2、体温过高体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。3、营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与疾病消耗、与疾病消耗、摄入不足有关。摄入不足有关。4、潜在并发症潜在并发症 胆瘘、感染。胆瘘、感染。治疗 完善术前相关检查 根据检查结果拟定手术方式 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法 治疗原则Nursing assessmen
5、t and Medical examination 护理评估与体格检查Stage Stage 2胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊的解剖 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用1、生成生成 由由和和分泌，成人分泌，成人 每日分泌胆汁每日分泌胆汁8001200ml2、分泌分泌 受受内分泌的内分泌的3、作用作用 脂肪，脂肪，、胆汁的代谢胆汁的代谢1、胆固醇胆固醇的溶解的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂
6、及胆汁中胆盐、卵磷脂及 胆固醇比例失调，胆固醇比例失调，2、胆盐胆盐的肠肝循环的肠肝循环 95%的胆盐在的胆盐在被被 主动主动，5%经门静脉系统经门静脉系统入入3、胆汁胆汁中的胆红素中的胆红素可溶性的结合性胆红可溶性的结合性胆红 素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈胆管的功能胆管的功能1、胆汁至胆囊和十二指肠胆汁至胆囊和十二指肠2、胆管、胆管使胆道内压超过使胆道内压超过30cmH2O，肝将停止分泌胆汁，胆汁可肝将停止分泌胆汁，胆汁可，发生发生胆囊的功胆囊的功能能1、和和胆汁胆汁2、胆汁胆汁3、功能功能胆石的分类胆石的分类一、按结石化学一、按结石化学成分成分分类分
7、类 1、结石结石 2、结石结石 3、结石结石二、按结石所在二、按结石所在部位部位分类分类 1、结石结石 2、胆管结石胆管结石 3、胆管结石胆管结石胆囊结石形成的危险因素胆囊结石形成的危险因素 感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石形成结石 1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食 2、某些肠道
8、疾病 3、不能按时进餐 4、胆道感染、胆囊壁炎症 5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史与疾病相关的健康史及生活史临床表现临床表现clinicalfeature1、胆绞痛胆绞痛 典型症状典型症状2、上腹隐痛上腹隐痛 常被误认为是常被误认为是“胃病胃病”3、消化道症状消化道症状 饱胀不适、恶心、呕吐饱胀不适、恶心、呕吐等等4、其他其他 胆囊增大、黄疸等胆囊增大、黄疸等临床表现 30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及
9、胆囊功能 症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现 体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性胆囊嵌顿时临床表现为什么胆囊结石患者常为什么胆囊结石患者常夜间发病夜间发病 夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿生嵌顿 夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管促使胆石嵌入胆囊管胆囊结石病人为
10、什么取胆囊结石病人为什么取右侧卧位右侧卧位 因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，侧卧位时，“瓶口瓶口”便会朝下，便会朝下，“瓶底瓶底”朝上，胆石在重力作用下，朝上，胆石在重力作用下，易嵌入易嵌入“瓶口瓶口”而导致胆绞痛关系。而导致胆绞痛关系。目前诊断胆道疾病的首选目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么诊断方法是什么 B B超检查超检查 在胆道结石、肿瘤和在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法断方法B B超检查前，护理上超检查前，护理上 怎样配合怎样配合 B B超检查
11、超检查 ：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食处理原则处理原则1、手术治疗手术治疗 最佳最佳 a开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术(OC)b腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)首选首选 c小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术(OM)2、非手术治疗非手术治疗 效果不肯定效果不肯定 溶（碎）石治疗溶（碎）石治疗展望展望机器人与机器人与外科微创化时代外科微创化时代手术机器人的临床应用手术机器人的临床应用 1998 Da Vinci 是真正全面的外科机器人手术系统 1995年Frederick Moll,MD命名为“直觉外科Intuitive Surgical”，美国斯坦夫研究院设计最先为不开胸冠脉搭桥术，但2
12、000年美国FDA先准入的是腹部腔镜手术的应用达芬奇手术机器人达芬奇手术机器人 法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术 2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术 2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术世界首例 经阴道腹腔镜胆囊切除术老师讨论discussion护理措施discussion护护 理理 Nursing 1、一级一级护理（常规护理）护理（常规护理）2、低盐低脂低盐低脂糖尿病饮食糖尿病饮食3、病危病危24小时小时留陪留陪4、密切监测密切监测生命征尤其氧饱和
13、度生命征尤其氧饱和度5、遵医嘱遵医嘱给药及用药观察给药及用药观察6、按质按量完成各项按质按量完成各项专科治疗专科治疗和和护理护理7、做好做好基础护理基础护理和和生活护理生活护理、心理护理心理护理、饮食护理饮食护理、健康指导健康指导护理计划护理计划 Nursing Planning 现存现存的的护理护理诊断诊断1 急性疼痛急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受 阻致胆囊强烈收缩有关阻致胆囊强烈收缩有关护理护理目标目标（1）病人诉疼痛病人诉疼痛减轻减轻或或消失消失 （2）提高提高病人病人的的生活质量生活质量护理护理措施措施（1）评估评估疼痛部位、性质、程度发疼痛部位
14、、性质、程度发 作时作时间缓解的相关因素。间缓解的相关因素。（2）对诊断明确对诊断明确遵医嘱遵医嘱予消炎利胆予消炎利胆 片，片，解痉镇痛药解痉镇痛药以的患者缓解疼痛以的患者缓解疼痛 护理计划护理计划 NursingPlanning 现存现存的的护理护理诊断诊断2 焦虑焦虑和和恐惧恐惧 与呼吸困难和周围环境陌生有关与呼吸困难和周围环境陌生有关护理护理目标目标 （1）增加少量的增加少量的活动活动 （2）改善精改善精神状态态和和恢复自信恢复自信，从而从而减轻减轻 焦虑焦虑症状。症状。护理护理措施措施 分析焦虑的原因分析焦虑的原因 （1）协助患者协助患者熟悉环境和工作人员熟悉环境和工作人员建立良建立良
15、 好好的的护患关系护患关系 （2）做好沟通做好沟通交流交流 （3）注意言谈举止）注意言谈举止创造舒适创造舒适的修养的修养环境环境护理计划护理计划 Nursing Planning 现存现存的的护理护理诊断诊断3 知识缺乏知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识护理护理目标目标 （1）病人及家属对病人及家属对疾病疾病的治疗、护理、的治疗、护理、预预后有一定程度的后有一定程度的了解了解 （2）对诊治充满对诊治充满信心信心，安全感安全感增强增强 （3）能及时就医，能及时就医，知道一些知道一些自自我防护措施我防护措施护理护理措施措施 （1）做好做好沟通沟通，健康教育，
16、耐心，健康教育，耐心指导指导病人病人 （2）告知病人胆囊切除后出现的消化不良）告知病人胆囊切除后出现的消化不良 良良，脂肪性腹泻等原因，脂肪性腹泻等原因解除解除其其焦虑焦虑 （3）出院后出院后如出现黄疸、陶土样大便如出现黄疸、陶土样大便 等情况应及时就诊等情况应及时就诊护理计划护理计划 Nursing Planning 现存现存的的护理护理诊断诊断4 排尿型态异常排尿型态异常 与术后留置尿管有关与术后留置尿管有关护理护理目标目标（1）未发生与尿管相关性未发生与尿管相关性尿路感染尿路感染 （2）拔出尿管后恢复正常排尿功能拔出尿管后恢复正常排尿功能护理护理措施措施（1）留置尿管期间留置尿管期间,保
17、持通畅，保持通畅，观观察察 尿色、量、性质尿色、量、性质 （2）保持尿道口清洁鼓励患者）保持尿道口清洁鼓励患者多饮水多饮水 （3）维持正常的维持正常的排尿习惯排尿习惯 （4）盆底肌功能盆底肌功能锻炼锻炼护理划护理划 NursingPlanning 潜在潜在性的性的护理护理诊断诊断5 胆瘘胆瘘 出血出血护理护理目标目标（1）病人病人皮肤皮肤保持保持完整完整 （2）通过治疗病情改善）通过治疗病情改善 动态评估动态评估消除消除 潜在潜在护理护理问题问题护理护理措施措施（1）保持床位保持床位清洁清洁，整齐体位采取，整齐体位采取 （2）斜卧位斜卧位，定时为病人，定时为病人翻身翻身 （3）进行彻底）进行彻
18、底清洁护理清洁护理 （4）术后术后防止剧烈呕吐防止剧烈呕吐亦是预防术后出亦是预防术后出 血的重要措施血的重要措施 健康指导健康指导healthguidance一一.告知病人告知病人吸氧吸氧的的注意事项注意事项（1）长期持续低流量吸氧长期持续低流量吸氧2L/min 不能随意不能随意、调节氧流量调节氧流量（2）吸氧吸氧四防四防 防火、防油、防震、防尘防火、防油、防震、防尘二、合理二、合理饮食饮食：（1）少食少食多餐多餐（2）进食高维生素进食高维生素低脂低脂，富含，富含膳食纤维膳食纤维饮食饮食（3）少吃少吃含脂肪多的食物含脂肪多的食物健康指导健康指导healthguidance三、三、疾病指导疾病指
19、导：（1）告知病人术后会告知病人术后会消化不良消化不良（2）脂肪性脂肪性腹泻腹泻（3）解除解除患者的患者的焦虑焦虑情绪情绪（4）出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应出院后出现黄疸、陶土样大便等情况应及时及时到医到医 院院就诊就诊四、四、定期复查定期复查：（1）定期复查定期复查以防炎症的以防炎症的 （2）未行手术治疗的未行手术治疗的尽早手术尽早手术治疗治疗（3）以以防炎症防炎症的长期刺激诱发胆囊癌的长期刺激诱发胆囊癌 讨论补充复习讨论补充复习Discuss complementary review 1.此病人还有其他此病人还有其他存在护理问题存在护理问题吗？吗？2.腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜胆囊切除术后，为什么会腹胀为什么会腹胀？3.术后怎样评估包括那些方面术后怎样评估包括那些方面？4.晨晚间护理晨晚间护理的内容？的内容？5.三短七洁三短七洁指什么？指什么？6.护士怎样指导患者护士怎样指导患者进食时机和下床活动时进食时机和下床活动时间？间？
