1、 患者男性，患者男性，63岁岁 主因反复发作性胸痛主因反复发作性胸痛18小时来我小时来我院急诊就诊院急诊就诊 就诊前反复间断发作胸痛三次，就诊前反复间断发作胸痛三次，最后一次发作持续最后一次发作持续2小时不缓解，小时不缓解，当地心电图当地心电图“急性心肌梗死急性心肌梗死”，药物治疗无效来诊，到急诊时症药物治疗无效来诊，到急诊时症状持续状持续6小时小时 胸痛持续不缓解，急诊室检查：胸痛持续不缓解，急诊室检查：心电图：心电图：II,III,AVF,ST段抬高段抬高0.3mv，V7-9,V3R-5RST段抬高段抬高0.1mv 超声心动图：左房内径超声心动图：左房内径39mm，左室内，左室内 径径52
2、mm，LVEF 55%；左心；左心 室下壁、后壁节段运动减低，室下壁、后壁节段运动减低，右室形态膨隆右室形态膨隆 床旁胸片：双肺淤血，左心影偏大床旁胸片：双肺淤血，左心影偏大 化验：化验：TNI 0.31ng/ml CK 357 IU/L，CK-MB 76 IU/L 既往史：既往史：高血压病高血压病 10年年 高脂血症高脂血症 7年年 吸烟史吸烟史 30年，年，15支支/日日 查体：查体：血压血压 120/70mmHg 心率心率 65次次/分，律齐分，律齐 余无特殊余无特殊临时起搏器治疗临时起搏器治疗RCA为梗死相关血管，大量血栓为梗死相关血管，大量血栓 术前：术前：拜阿司匹林拜阿司匹林 30
3、0mg，顿服，顿服 波利维波利维 300mg，顿服顿服 术中：术中：替洛非班替洛非班 10ug/kg 3min负荷量静脉推注负荷量静脉推注,0.15ug/kg/min，持续静脉泵入，持续静脉泵入 Diver CE抽吸导管抽吸血栓抽吸导管抽吸血栓3次，次，sprinter 2.520mm球囊扩球囊扩张张3次，最大次，最大12atmBMS:VISION 4.023mm,16atm患者血液动力学稳定患者血液动力学稳定 硝酸甘油硝酸甘油 0.1mg ic 3次次 腺苷腺苷 10g ic 3次次 加快静脉补液速度加快静脉补液速度 替洛非班替洛非班 0.15ug/kg/min持续静脉泵入持续静脉泵入36小
4、时小时 停用替洛非班后，低分子肝素停用替洛非班后，低分子肝素 0.6ml 皮皮下注射下注射 Q12h 5天天 波利维波利维 75mg Qd 拜阿司匹林拜阿司匹林 300mg Qd，术后第三天因，术后第三天因化验大便潜血（化验大便潜血（+），改为），改为100mg Qd，至出院时至出院时 延迟就诊的急诊介入治疗？延迟就诊的急诊介入治疗？急性急性ST段抬高心梗就诊时段抬高心梗就诊时12小时小时 因首诊医疗机构无急诊介入条件，转因首诊医疗机构无急诊介入条件，转院直有条件的医院院直有条件的医院 根据患者真正的持续缺血时间，症状，根据患者真正的持续缺血时间，症状，心梗部位和范围，血液动力学状况等心梗部位
5、和范围，血液动力学状况等决定治疗方案决定治疗方案 梗死相关血管再通成功依然有助于改梗死相关血管再通成功依然有助于改善临床预后善临床预后 血栓负荷重时的处理？血栓负荷重时的处理？加强抗血小板药物，静脉加强抗血小板药物，静脉IIb/IIIa 受受体拮抗剂，体重大的患者术前氯吡体拮抗剂，体重大的患者术前氯吡格雷格雷600mg负荷剂量负荷剂量 冠脉内血栓抽吸装置冠脉内血栓抽吸装置急诊直接急诊直接PCI的支架选择的支架选择BMS?DES?急性急性ST段抬高心肌梗死直接段抬高心肌梗死直接PCI治治疗中疗中DES与与BMS的对比研究的对比研究HAAMU-STENT(2006TCT),PASSION(N Engl J Med 2006)，SESAMI(2006EuroPCR)，STRATEGY(JAMA2005),TYPHOON(N Engl J Med 2006)Metaanalysis结果：结果：近期死亡率比较，近期死亡率比较，DES和和BMS无显著差异无显著差异再发心肌梗死，再发心肌梗死，DES和和BMS无显著差异无显著差异TVR，DES显著优于显著优于BMSHORIZONS-AMI支架选择权衡利弊：支架选择权衡利弊：血栓？再狭窄？再狭窄？
