1、第十三章第十三章 常见急危重症救护常见急危重症救护西安交通大学医学院西安交通大学医学院张银萍张银萍第一节第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死西安交通大学医学院西安交通大学医学院张银萍张银萍急性心肌梗死（急性心肌梗塞,acute myocardial infarction,AMI）是心肌急性缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌的坏死。基本病因是冠状动脉硬化。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。是冠心病发展到到严重阶段的一种类型。急性心肌
2、梗死的发病预兆 典型先兆表现典型先兆表现 新发生心绞痛，或原有的心绞痛突然新发生心绞痛，或原有的心绞痛突然发作频繁或程度加发作频繁或程度加重重。部分病人出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷憋气、心慌部分病人出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷憋气、心慌、头晕、但不出现胸痛。、头晕、但不出现胸痛。感觉疲乏无力，休息也不能恢复。感觉疲乏无力，休息也不能恢复。出现先兆症状前有明显诱因：运动过多、体力负荷过重出现先兆症状前有明显诱因：运动过多、体力负荷过重、情绪激动、精神紧张、气候变化：大风、降温、阴、情绪激动、精神紧张、气候变化：大风、降温、阴雨天气等。雨天气等。识别急性心肌梗死急性心肌梗死的临床表现差异极大，
3、一部分病人发病急骤急性心肌梗死的临床表现差异极大，一部分病人发病急骤，病情极为严重，未到医院就已发生猝死；一部分病人，病情极为严重，未到医院就已发生猝死；一部分病人无自觉症状，或症状很轻未引起病人注意，未及时到医无自觉症状，或症状很轻未引起病人注意，未及时到医院就诊院就诊 1、疼痛为起始症状 最常见。多发生于清晨。疼痛部位和性质与心绞痛相同，即胸骨后或在心前区疼痛，向左肩左臂放射；有时是上腹部痛，同时胸骨后有憋闷不适；个别病人的疼痛部位在下颌、颈部、牙齿或者下肢痛。疼痛发作剧烈而持久，时间大于30分钟，含服硝酸甘油不缓解，常伴有全身大汗及恶心、呕吐。病人常烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。2、
4、急性心力衰竭为起始症状 表现为胸闷、喘憋、呼吸困难、不能平卧，易误诊为支气管哮喘。3、昏厥为起始症状 多发生在心绞痛30分钟内，病人突然昏倒，意识不清，但很快苏醒，可伴有恶心、呕吐。4、心律失常为起始症状 表现为心慌、胸闷，脉搏出现多次连续的“漏跳”摸不清脉搏；出现心动过速；心动过缓。5、休克为起始症状 病人感到虚弱、出冷汗、头晕、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细弱，测血压很低或者测不出血压。6、以猝死为首发症状 病人突然摔倒在地，意识丧失、抽搐、发生呼吸心跳停止。心肌梗死的病人有典型的心电图表现。心电图是确定心肌心肌梗死的病人有典型的心电图表现。心电图是确定心肌梗死的重要依据之一。心肌梗死病人的心
5、电图呈现动态变梗死的重要依据之一。心肌梗死病人的心电图呈现动态变化。化。心肌酶高心肌梗死发病几小时后血液中心肌酶出现异常升高，可高出正常值几倍。分别在发病后8小时、12小时、24小时、48小时、72小时抽血检查心肌酶，可见到心肌酶升高的特征性的动态曲线。心肌酶检查是确诊急性心肌梗死的重要依据之一。特别是肌酸磷酸酶（CPK）在心肌梗死发病后4小时开始升高，因此检查CPK可作为早期诊断心肌梗死的指标。急救措施先兆表现出现后，注意观察病情变化，及早就诊，坚持服药，避免病情加重。一旦出现心梗起始状态，必须紧急治疗（50%急性心肌梗死病人死于发生起始症状后的头2小时）。安静卧床休息，避免活动，不要随便搬
6、动病人。吸氧气，改善心肌供氧。舌下含硝酸甘油1片，35分钟无效，再含1片，每相隔35分钟，可再服1片，最多服5片。在含服硝酸甘油的前后，应注意测量血压，如果血压低于100/60毫米汞柱，应慎用。烦躁不安者，可给安定1片口服。拨打“120”急救电话，请急救医生前来检查治疗，立即送入CCU病房进行监护，救治原则是尽早恢复心肌有效的血液循环，挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，及时处理并发症，改善左心室收缩功能。在医生未到之前，病人突然昏迷、抽搐，发生心脏骤停，应立即进行徒手心肺复苏。使用电击除颤技术可挽救50%以上的病人的生命。争取早期进行静脉溶栓治疗，开通闭塞的冠脉血管。如在急性心梗发病后6小时内接受
7、静脉溶栓治疗者，则冠脉再通的成功率可达70%80%，若发病1小时内接受溶栓，几乎不发生心肌坏死。对于心肌梗死病人，凡能溶栓的应尽早溶栓，以改善预后。溶栓常用药物：尿激酶（UK），链激酶（SK）或重组链激酶（rSK），重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA)经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous traluminal coronary angioplasty,PTCA)急诊冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)指导冠心病人正确应用硝酸甘油硝酸甘油应该放在舌下含化，质量合格硝酸甘油应在含硝酸甘油应该放在舌下含化，质量合格硝酸甘油应在含服后服后
8、20203030秒钟内融化。秒钟内融化。硝酸甘油迅速生效，在用后硝酸甘油迅速生效，在用后1 12 2分钟内胸痛减轻。分钟内胸痛减轻。硝酸甘油应在心绞痛刚开始发作时就立即使用。硝酸甘油应在心绞痛刚开始发作时就立即使用。硝酸甘油应随身携带，包括冠心病人或硝酸甘油应随身携带，包括冠心病人或4545岁以上的中老岁以上的中老年人。年人。长期服用中长效或长效硝酸酯类药品的注意事项：长期服用中长效或长效硝酸酯类药品的注意事项：要坚持按时服药，不宜突然停药，否则可诱发心绞要坚持按时服药，不宜突然停药，否则可诱发心绞痛发作，甚至猝死。可随着病情减轻、症状消失逐渐减量停痛发作，甚至猝死。可随着病情减轻、症状消失逐
9、渐减量停药。药。服药期间应经常看医生，经医生指导，是否需要增服药期间应经常看医生，经医生指导，是否需要增加药量或减少药量，或减量停药。加药量或减少药量，或减量停药。含服药硝酸甘油尽量采取坐位或卧位，防止发生体位性低血压，即发生头晕、晕厥摔倒。患者得知在进行活动、情绪波动时可能诱发心绞痛，但又不得不做时，可事先服用硝酸甘油预防心绞痛发作。硝酸甘油的不良反应：头痛、面色潮红、心跳加快、血压降低，甚至发生昏厥。头痛比较常见，是由于硝酸酯类产生扩张脑血管作用所致。如果服药后感到头昏、无力、出虚汗应立即平卧，不良反应可在几分钟或十分钟后迅速消失。注意硝酸甘油的失效期，失效的硝酸甘油，在舌下含服注意硝酸甘
10、油的失效期，失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红表时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。机。血压偏低的病人应谨慎使用硝酸甘油。血压偏低的病人应谨慎使用硝酸甘油。青光眼的病人不宜使用硝酸甘油。青光眼的病人不宜使用硝酸甘油。急性心肌梗死急救要点：识别急性心肌梗死的先兆和早期表现。舌下含硝酸甘油、吸氧气。就地卧床休息，绝对禁止来回走动或乱搬动病人。身边的人立即与120急救中心联系，报告病情，请急救医生上门急救，或与当地医疗机构联系，请求出诊。在医疗救助到来之前，守
11、候在病人身边。一旦发生心跳骤停，立即进行心肺复苏。急性心梗的护理重点：疑为AMI者，立即平卧休息，经鼻导管或面罩给氧，25L/min镇静止痛 AMI病人的主要症状是胸痛，护理的首要目标是止痛，哌替啶50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，地西泮10mg肌注硝酸甘油0.5mg含化，可反复使用，或1020mg加入250ml液体中静脉滴注利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注14gm/min，或50100mg静脉注射，预防和消除心律失常心电监护，注意心律失常的出现有条件者立即行溶栓治疗。急性期12小时内绝对卧床休息，若无并发症，24小时内可鼓励病人在床上行肢体活动；若无低血压，第3天可在
12、病房内走动；第45天，逐步增加活动直至每天3次步行100150m。病房保持安静，防止不良刺激。重症哮喘重症哮喘突然发作，之前多有诱因，如吸入某种过敏原或刺激性气体；发作前先有鼻腔、眼睑发痒，流泪，频频打喷嚏、流鼻涕、干咳。随之出现胸闷、气憋，甚至窒息感，呼气费力，病人被迫坐位休息。哮喘发作具有一定的季节规律，如夏秋之交。容易在夜间或清晨发作或加剧。症状可以自行缓慢或经治疗后缓解。容易反复发作。急救措施、氧疗 中、重度哮喘发作时，由于呼吸道阻塞，肺泡通气不足，造成机体明显缺氧，必须及时补充氧气。当病人已出现严重呼吸困难、口唇、指甲青紫时更应尽快吸氧。给氧浓度根据有无CO2潴留而定，若PaCO2正
13、常或偏低，吸氧浓度可达3050%或不受限制，但若哮喘发作严重而出现明显的CO2潴留时，吸氧浓度应控制在30%以下。持续低流量吸氧。、应用解痉药物2受体激动剂：哮喘急性发作的首选药物皮下注射肾上腺素0.3-0.5mg，20分钟可重复一次。抗胆碱药：降低迷走神经兴奋性而舒张气管，同时减少痰液分泌。茶碱类：可增强呼吸肌的收缩，提高气道纤毛清除功能和抗炎作用3.维持水电解质及酸碱平衡4.应用糖皮质激素5.促进排痰6.控制感染7.机械通气急腹症病人的护理急腹症病人的护理急腹症急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹痛为主要表现、必需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。发病急、病情重特点特点：进展快、
14、变化多病病 因因 感染性疾病 出血性疾病 空腔脏器梗阻 缺血性疾病 外科疾病 内科疾 妇科疾病 其他病病 理理 生生 理理 变变 化化 与原发疾病相关的病理生理变化 腹痛所致的病理生理变化 躯体痛 内脏痛 牵涉痛（放射痛）定位不精确感觉特殊（张力性刺激）常伴有消化道症状（敏感、定位准确）临床表现（外科急腹症）特点：常先腹痛、后发热 常与饮食有关、常伴有消化道症状胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 胆道系统结石或感染胆道系统结石或感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗阻和肠扭转肠梗阻和肠扭转 急性阑尾炎急性阑尾炎 内脏破裂出血内脏破裂出血 肾或输尿管结石肾或输尿管结石 临床表现(妇产科急腹症)特点：突发性下
15、腹部撕裂样疼痛 常向会阴部放射 常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感 亦可伴有阴道不规则出血 出血量大者可出现休克症状异位妊娠异位妊娠 巧克力囊肿破裂巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎急性盆腔炎 卵巢扭转卵巢扭转临床表现 (内科急腹症)特点：先发热后腹痛 腹痛部位不固定急性胃肠炎、心肌梗死实验室检查 血常规（WBC、Hgb)尿常规(RBC、胆红素）粪常规 血、尿淀粉酶 肝功能 尿 HCG 测定影象学检查 腹部 X 线 B 超（腹部、盆腔）CT 或 MRI 血管造影X 线透视或平片碘油造影钡剂灌肠内镜 检查 胃镜 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）肠镜 腹腔镜诊断性穿刺（1）腹腔穿刺 部位：脐与髂前上棘连线的中外1
16、/3交界处 不凝固血性液体 腹腔内脏出血 混浊液体或脓液 消化道穿孔或腹腔内感染 胆汁性液体 胆囊穿孔 淀粉酶测定结果阳性 急性胰腺炎 诊断性穿刺（2）后穹隆穿刺 女性病人疑有盆腔积液、积血时 不凝固血性液体 异位妊娠 脓性液体 盆腔炎处理原则 非手术治疗 手术治疗 及时、准确、有效 非手术治疗（1）诊断明确、病情较轻者 诊断明确，但病情危重、不能耐受麻醉和手术者 诊断不明，但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者 适应证非手术治疗（2）主要措施 观察生命体征和腹部体征 禁食、胃肠减压，补液等 药物治疗（解痉、抗感染、抗休克治疗等）观察检查结果的动态变化手术治疗 诊断明确、需立即处理者，如急性阑尾炎、
17、异位妊娠破裂等 诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧 且全身中毒症状加重者适应证护理评估 健康史及相关因素 一般情况 腹痛的病因和诱因 腹痛的缓急和发生时间 腹痛性质、程度 既往史n停经史n月经史n 不规则阴道流血或分泌物增多现象护理评估 一般情况 年龄年龄 性别性别 婚姻和职业婚姻和职业 女性病人，应注意：女性病人，应注意：护理评估 腹部外伤腹部外伤 与饮食的关系与饮食的关系 -不洁饮食史不洁饮食史 -油腻食物、暴饮暴食油腻食物、暴饮暴食 致敏原的接触致敏原的接触 情绪、疲劳情绪、疲劳 剧烈活动（进餐后）剧烈活动（进餐后）腹痛的病因和诱因 消化性溃疡史消化性溃疡史 胆道和泌尿系结石胆道和泌尿系结
18、石 心脏病史心脏病史 类似疼痛发作史类似疼痛发作史 用药史用药史 过敏史过敏史 腹部手术史腹部手术史护理评估 既往史护理评估 身体状况 局部 （腹痛部位、腹部形态及腹膜刺激征）全身 （生命体征、消化道症状、巩膜、皮肤）辅助检查 (实验室检查和影像学检查)护理评估 心理和社会支持状况 对疾病的认知程度 心理承受程度 期望 手术病人的术后评估 有无并发症发生 腹腔残余脓肿 瘘 出血常见护理诊断/问题 急性疼痛 与某些器官的病变有关 有体液不足的危险 与失血、失液和摄入不足有关 恐惧/焦虑 与突发疾病有关 潜在并发症：腹腔内残余脓肿、瘘、出血护理目标 疼痛缓解/控制 体液平衡得以维持 恐惧/焦虑减轻
19、或缓解 并发症得以预防或及时发现、处理护理措施（1）减轻或有效缓解疼痛 观察 体位 禁食和胃肠减压 解痉和镇痛 非药物性措施：按摩、分散注意力等护理措施（2）维持体液平衡和有效循环 消除病因 迅速建立静脉通路 补充容量：合理输液、输血 准确记录出入水量护理措施（3）减轻焦虑和恐惧（术前、术后）并发症的预防和护理 加强观察并做好记录 有效控制感染 加强基础护理 其他：支持治疗的护理 护理评价 腹痛是否缓解 体液是否维持平衡 若已发生有否纠正 情绪是否稳定，能否积极配合 是否发生并发症，若发生是否及时发现并处理健康教育 建立良好的建立良好的饮食和卫生习惯饮食和卫生习惯 积极控制诱因积极控制诱因 手术治疗者，术后应早期开始活动手术治疗者，术后应早期开始活动自我观察和定期复查自我观察和定期复查
