1、慢阻肺稳定期患者接种流感疫苗的理论与实践内容摘要1.1.COPDCOPD患者应用流感疫苗的理论依据患者应用流感疫苗的理论依据2.2.流感及流感及流感疫苗流感疫苗3.3.目前目前COPDCOPD患者流感疫苗的患者流感疫苗的接种率接种率4.4.COPDCOPD患者接种流感疫苗的患者接种流感疫苗的推荐推荐及相关问题及相关问题5.5.最新综述介绍最新综述介绍State of the worlds vaccines and immunization.Third edition WHO 2009With the exception of safe water,no other modality,not e
2、ven antibiotics,has had such a major effect on mortality reductionWHOWHO：除安全饮用除安全饮用水外水外，没有其他的没有其他的药物和疗药物和疗法，法，甚至甚至抗生素抗生素，对降低死对降低死亡率亡率，有过如此重有过如此重大作用大作用.疫苗320 世纪十大公共卫生成就Notable public health achievements in the 20th centurySafe and healthier foodsFluoridation of drinking waterDecline in deaths from co
3、ronary heart disease and strokeRecognition of tobacco as a health hazardMotor vehicle safetyHealthier mothers and babiesFamily planning 安全和健康食品安全和健康食品 饮水加氟饮水加氟 冠心病与中风死冠心病与中风死亡下降亡下降 认识吸烟危害健认识吸烟危害健康康 交通安全交通安全 母婴更健康母婴更健康 家庭计划家庭计划 安全工作场所安全工作场所Safer workplaces“Ten Great Public Health Achievements-United
4、States,1900-1999”by USCDCVaccination 预防接预防接种种 控制传控制传染病染病Control of infectious diseasesCOPD患者应用流感疫苗的理论依据 至少至少70%70%的的COPDCOPD急性发作源于感染，其中将近急性发作源于感染，其中将近30%30%为呼吸道病毒感染。为呼吸道病毒感染。流感病毒是流感病毒是AECOPDAECOPD病毒感染第二位常见病毒，占病毒感染第二位常见病毒，占2.5%-11.6%2.5%-11.6%。基于流感病毒在基于流感病毒在AECOPDAECOPD中的地位，包括中的地位，包括WHOWHO、美国、美国CDCCD
5、C、欧洲、欧洲CDCCDC在内的多家机构推荐全部在内的多家机构推荐全部COPDCOPD患者患者均应接种流感疫苗。均应接种流感疫苗。描述性研究表明，接种流感疫苗可显著减少描述性研究表明，接种流感疫苗可显著减少COPDCOPD患者的住院率及死亡率。患者的住院率及死亡率。慢性阻塞性肺疾病全球倡议2013慢性阻塞性肺疾病全球倡议2001内容摘要1.1.COPDCOPD患者应用流感疫苗的理论依据患者应用流感疫苗的理论依据2.2.流感及流感及流感疫苗流感疫苗3.3.目前目前COPDCOPD患者流感疫苗的患者流感疫苗的接种率接种率4.4.COPDCOPD患者接种流感疫苗的患者接种流感疫苗的推荐推荐及相关问题
6、及相关问题5.5.最新综述介绍最新综述介绍19181918年全球流感大流行夺走了大约年全球流感大流行夺走了大约4000-50004000-5000万人的生万人的生命，而绝大部分死亡病例并非死于单纯流感病毒感染，命，而绝大部分死亡病例并非死于单纯流感病毒感染，受害者主要是死于流感病毒感染后发生的细菌性肺炎受害者主要是死于流感病毒感染后发生的细菌性肺炎1,21,2，其中最主要的致病菌是肺炎球菌，其中最主要的致病菌是肺炎球菌 MorensMorens、TaubenbergerTaubenberger和和FauciFauci发现，死于流感大发现，死于流感大流行的患者尸体解剖标本检查结果流行的患者尸体解
7、剖标本检查结果“均表现出了严均表现出了严重病变，提示感染细菌性肺炎重病变，提示感染细菌性肺炎”；对军队和平民的；对军队和平民的尸检也发现主要的致病菌是肺炎球菌尸检也发现主要的致病菌是肺炎球菌33BrundageBrundage和和ShanksShanks发现，流感大流行期间死亡患者发现，流感大流行期间死亡患者肺部经常能够分离到肺部经常能够分离到3 3型和型和4 4型肺炎球菌型肺炎球菌441.McCullers JA.Insights into the interaction between influenza virus and pneumococcus.Clinical Microbiolo
8、gy Reviews 2006;19:571-82.2.Bacterial Pneumonia Caused Most Deaths in 1918 Influenza Pandemic Implications for Future Pandemic Planning.NIH(National Institute of Health)News,August 19,2008 http:/www.nih.gov/news/health/aug2008/niaid-19.htm3.Morens DM,Taubenberger JK,Fauci AS.Predominant role of bact
9、erial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza:Implications for pandemic influenza preparedness.Journal of Infectious Diseases 2008;198(Oct 1):962-704.Brundage JF,Shanks GD.Deaths from bacterial pneumonia during 1918-19 influenza pandemic.Emerging Infectious Diseases 2008;14(Aug):1193-95.
10、WHO.23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper.Weekly Epidemiological Record.No.42,2008,pp.373-584 http:/www.who.int/entity/immunization/documents/Chinese_PPV23_5-Mar_09.pdf历史上的流感大流行：西班牙流感(A/H1N1)19571957年亚洲流感大流行期间，美国各种呼年亚洲流感大流行期间，美国各种呼吸道疾病特别是肺炎造成的住院和死亡数吸道疾病特别是肺炎造成的住院和死亡数量均显著增加
11、量均显著增加一项病例个案系列分析发现，流感病毒感一项病例个案系列分析发现，流感病毒感染后出现肺炎的患者分离到的细菌主要是染后出现肺炎的患者分离到的细菌主要是肺炎球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球肺炎球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌菌Brundage JF.Interactions between influenza and bacterial respiratory pathogens:Implications for pandemic preparedness.Lancet Infectious Diseases 2006;6:303-12肺炎球菌肺炎球菌历史上的流感大流行：亚洲流感(A/H
12、2N2)19681968年香港流感大流行期间，美国死亡率年香港流感大流行期间，美国死亡率过高的原因其中大多是由于细菌性肺炎的过高的原因其中大多是由于细菌性肺炎的增加增加 美国明尼苏达州罗切斯特的一项统计，在美国明尼苏达州罗切斯特的一项统计，在127127例流感患者中例流感患者中16%16%继发肺炎，其中继发肺炎，其中40%40%死亡死亡Brundage JF.Interactions between influenza and bacterial respiratory pathogens:Implications for pandemic preparedness.Lancet Infect
13、ious Diseases 2006;6:303-12历史上的流感大流行：香港流感(A/H3N2)20092009年年3 3月月2424日日-4-4月月2929日日仅一个多月的时间，墨西哥仅一个多月的时间，墨西哥报告报告21552155例重症肺炎，例重症肺炎，包括包括821821例住院患者和例住院患者和100100例死亡例死亡Chowell G,Bertozzi SM,Colchero MA,Lopez-Gatell H,Alpuche-Aranda C,Hernandez M,Miller MA.Severe Respiratory Disease Concurrent with the C
14、irculation of H1N1 Influenza.N Engl J Med.2009 Jun 29历史上的流感大流行：墨西哥流感(A/H1N1)流感疫苗组份的演变流感在我国的流行特点和季节性 研究显示，我国研究显示，我国A A型流感的年度周期性随纬度增加型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征：而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征：3333N N的北方，呈冬季流行模式，每年的北方，呈冬季流行模式，每年1-21-2月份月份单一年度高峰；单一年度高峰；2727N N的最南方，每年的最南方，每年4-64-6月份月份单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年单一年
15、度高峰；两者之间的中纬度地区，每年1-21-2月份和月份和6-86-8月份的双周期高峰。月份的双周期高峰。而而B B型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。研究还发现，低温是北方地区冬季流感发生和年研究还发现，低温是北方地区冬季流感发生和年度周期性强度的预测因子，而南方地区春季的流度周期性强度的预测因子，而南方地区春季的流感活动与降雨量有关。感活动与降雨量有关。我国现有的疫苗一类疫苗一类疫苗(免费免费)二类疫苗二类疫苗(自费自费)脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎疫苗B B型流感嗜血杆菌疫苗型流感嗜血杆菌疫苗乙肝疫苗（儿童）乙肝疫苗（儿童）7 7价肺炎球菌结合疫苗价肺
16、炎球菌结合疫苗麻疹麻疹/麻腮麻腮/麻风麻风/麻腮麻腮风疫苗风疫苗轮状病毒疫苗轮状病毒疫苗乙脑疫苗乙脑疫苗流脑流脑ACWYACWY白百破白百破/白破疫苗白破疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗甲肝疫苗（儿童）甲肝疫苗（儿童）乙肝疫苗乙肝疫苗流脑流脑A/A/流脑流脑A+CA+C疫苗疫苗甲乙肝联合疫苗甲乙肝联合疫苗卡介苗卡介苗水痘疫苗水痘疫苗出血热疫苗出血热疫苗2323价肺炎球菌多糖疫苗价肺炎球菌多糖疫苗炭疽疫苗炭疽疫苗流感疫苗流感疫苗钩体病疫苗钩体病疫苗狂犬病疫苗狂犬病疫苗流感疫苗种类 全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，国产和进口产品均有销售。国产和进口产品均有销售。每种
17、疫苗均含有甲每种疫苗均含有甲1 1亚型、甲亚型、甲3 3亚型和乙型亚型和乙型3 3种流感灭活病毒或抗原组份。种流感灭活病毒或抗原组份。这三种疫苗的免疫原性和副作用相差不大。这三种疫苗的免疫原性和副作用相差不大。内容摘要1.1.COPDCOPD患者应用流感疫苗的理论依据患者应用流感疫苗的理论依据2.2.流感及流感及流感疫苗流感疫苗3.3.目前目前COPDCOPD患者流感疫苗的患者流感疫苗的接种率接种率4.4.COPDCOPD患者接种流感疫苗的患者接种流感疫苗的推荐推荐及相关问题及相关问题5.5.最新综述介绍最新综述介绍在大多数国家，流感疫苗接种率低 2014-20152014-2015年，美国年
18、，美国18-6418-64周岁高危人群接周岁高危人群接种率为种率为47.6%47.6%，6565周岁以上为周岁以上为66.7%66.7%，均低，均低于于70%70%的目标。的目标。在欧洲，慢性病患者疫苗接种率的目标为在欧洲，慢性病患者疫苗接种率的目标为75%75%。然而，。然而，2012-20132012-2013年该人群流感疫苗年该人群流感疫苗接种率仅为接种率仅为45.6%45.6%（28.0-80.2%28.0-80.2%）。）。我国流感疫苗接种率低下，现状堪忧儿儿童童成成人人1.CDC.Flu Vaccination Coverage.United States,2012-13 Infl
19、uenza Season.2.袁平,等.中国疫苗和免疫 2014;20(6):499-504,528.3.国家统计局.中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报.12,3美国CDC，2012-2013年数据 中国CDC，2013年数据泉州地区流感疫苗接种情况 近3年，泉州市场每年流感疫苗销量约100,000支。100,000/8,500,000=1.18%没有具体年龄组与人群的相关数据！内容摘要1.1.COPDCOPD患者应用流感疫苗的理论依据患者应用流感疫苗的理论依据2.2.流感及流感及流感疫苗流感疫苗3.3.目前目前COPDCOPD患者流感疫苗的患者流感疫苗的接种率接种率4.4.C
20、OPDCOPD患者接种流感疫苗的患者接种流感疫苗的推荐推荐及相关问题及相关问题5.5.最新综述介绍最新综述介绍2-5岁儿童岁儿童：流感疾病负担也较高，但低于2岁以下儿童。该年龄组儿童接种流感疫苗后，其免疫应答反应通常优于2岁以下儿童60岁及以上老年人岁及以上老年人：患流感后死亡风险最高，是流感疫苗接种的重要目标人群。虽然较多证据表明，现有流感疫苗在老年人中的效果不如年轻成年人，但疫苗接种仍是目前保护老年人免于罹患流感的最有效手段特定慢性病患者特定慢性病患者：心血管疾病（单纯高血压除外）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病（包括糖尿病）等慢性病患者
21、、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者，患流感后出现重症的风险很高，应优先接种流感疫苗医务人员医务人员：是流感疫苗接种的重要优先人群，不仅可保护医务人员自身，维持流感流行季节医疗服务的正常运转，同时可有效减少医务人员将病毒传给流感高危人群的机会流感疫苗接种：建议优先接种人群l 6月龄月龄-3岁儿童岁儿童接种两剂次，间隔4周；l 3岁以上儿童和成人岁以上儿童和成人仅需接种1剂。流感疫苗接种：接种剂次流感疫苗接种：接种时机 我国各地每年流感活动高峰出现的时间和我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同，为保证受种者在流感高发持续时间不同，为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议各地在疫苗可
22、季节前获得免疫保护，建议各地在疫苗可及后尽快安排接种工作，整个流行季节都及后尽快安排接种工作，整个流行季节都可以为没有接种的对象提供免疫服务。可以为没有接种的对象提供免疫服务。流感疫苗接种时间一般为流感疫苗接种时间一般为9 9月份至次年月份至次年1 1月月份。份。l TIV TIV 应肌肉或深度皮下注射。应肌肉或深度皮下注射。l 成人和大年龄儿童首选上臂三成人和大年龄儿童首选上臂三角肌接种疫苗。角肌接种疫苗。l 婴幼儿和小年龄儿童的接种部婴幼儿和小年龄儿童的接种部位以大腿前外侧为最佳。位以大腿前外侧为最佳。l 血小板减少症或其他出血性疾血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生病患者
23、在肌肉注射时可能发生出血危险，应采用皮下注射。出血危险，应采用皮下注射。流感疫苗接种：接种部位及方法l 对鸡蛋或对疫苗中的任一成份过敏的人群不对鸡蛋或对疫苗中的任一成份过敏的人群不能接种流感疫苗。能接种流感疫苗。l 患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。建议症状消退后再接种。l 上次接种流感疫苗后上次接种流感疫苗后6 6周内出现格林巴利综周内出现格林巴利综合症，不是禁忌症，但应特别注意。合症，不是禁忌症，但应特别注意。l 具体产品的禁忌症，应参考产品说明书和医具体产品的禁忌症，应参考产品说明书和医生的建议。生的建议。流感疫苗接种：禁忌
24、症l 灭活流感疫苗与其他灭灭活流感疫苗与其他灭活疫苗及减毒活疫苗可活疫苗及减毒活疫苗可以同时在不同部位接种，以同时在不同部位接种，或者间隔时间接种，未或者间隔时间接种，未发现影响流感疫苗和联发现影响流感疫苗和联合接种疫苗的免疫原性合接种疫苗的免疫原性和安全性。和安全性。流感疫苗接种：与其他疫苗的联合接种流感疫苗（肺炎疫苗）分别多久接种一次？因流感毒株每年均在变异，流感疫苗建议因流感毒株每年均在变异，流感疫苗建议每年接种一次；每年接种一次；肺炎球菌疫苗抗体可持续保护肺炎球菌疫苗抗体可持续保护5-105-10年，一年，一般情况初次接种后般情况初次接种后5 5年后方可重复接种。年后方可重复接种。接种
25、流感疫苗（肺炎疫苗）有什么注意事项？1.1.在身体建康时，可以接种疫苗（慢性病患者处于在身体建康时，可以接种疫苗（慢性病患者处于基础疾病稳定期可以接种疫苗）基础疾病稳定期可以接种疫苗）2.2.对鸡蛋过敏的人群不能接种流感疫苗（但可接种对鸡蛋过敏的人群不能接种流感疫苗（但可接种肺炎球菌疫苗）；接种后的一段时间内接种部位肺炎球菌疫苗）；接种后的一段时间内接种部位不能沾水。不能沾水。3.3.接种疫苗前后应保证休息，避免空腹接种，接种接种疫苗前后应保证休息，避免空腹接种，接种完后完后1-21-2天后避免剧烈运动。天后避免剧烈运动。4.4.接种完流感疫苗之后，一定要留在医院观察接种完流感疫苗之后，一定要
26、留在医院观察3030分分钟。钟。流感疫苗接种误区一：流感疫苗接种防感冒 不对！不对！接种了流感疫苗，并不意味不再得感冒。接种了流感疫苗，并不意味不再得感冒。流感疫苗只针对流感，只会对流感病毒产流感疫苗只针对流感，只会对流感病毒产生抗体，而对应细菌、其他病毒或支原体生抗体，而对应细菌、其他病毒或支原体引起的感冒则没有预防和抵抗的能力。故引起的感冒则没有预防和抵抗的能力。故有些儿童接种了流感疫苗后又感冒了，家有些儿童接种了流感疫苗后又感冒了，家长则认为是疫苗没有效果，其实不然。一长则认为是疫苗没有效果，其实不然。一般性的感冒还需要日常的细心呵护，并加般性的感冒还需要日常的细心呵护，并加强孩子自身的
27、锻炼。强孩子自身的锻炼。流感疫苗接种误区二：接种了流感疫苗便可一劳永逸 不对！不对！一次接种了流感疫苗并不代表一次接种了流感疫苗并不代表“终身受终身受益益”，要知道病毒的种类很多，每一年引，要知道病毒的种类很多，每一年引起流感的病毒也是不相同的，故流感疫苗起流感的病毒也是不相同的，故流感疫苗不可一劳永逸。不可一劳永逸。内容摘要1.1.COPDCOPD患者应用流感疫苗的理论依据患者应用流感疫苗的理论依据2.2.流感及流感及流感疫苗流感疫苗3.3.目前目前COPDCOPD患者流感疫苗的患者流感疫苗的接种率接种率4.4.COPDCOPD患者接种流感疫苗的患者接种流感疫苗的推荐推荐及相关问题及相关问题
28、5.5.最新综述介绍最新综述介绍综述：COPD与季节性流感疫苗基础数据 检索词：检索词：COPDCOPD、流感、疫苗、流感、疫苗；限定时间：；限定时间：1990.1.1-2015.9.151990.1.1-2015.9.15。初筛初筛650650篇文章，最终入选篇文章，最终入选1313项研究的项研究的1717篇篇文章。文章。入选文章包括：入选文章包括：4 4项项RCTRCT的的7 7篇文章；篇文章；2 2项前项前瞻性研究；瞻性研究；5 5项回顾性研究的项回顾性研究的6 6篇文章；篇文章；2 2项项病例报告。病例报告。涉及国家及地区包括澳大利亚、印度、西涉及国家及地区包括澳大利亚、印度、西班牙、
29、台湾、泰国、英国及美国。涉及病班牙、台湾、泰国、英国及美国。涉及病例数例数2929至至40,74140,741不等。不等。季节性流感疫苗的免疫原性：血清转化率季节性流感疫苗的免疫原性：血清保护率季节性流感疫苗的安全性及反应原性 未发现疫苗接种未发现疫苗接种1414天内急性加重风险升高天内急性加重风险升高的证据。的证据。局部症状：疼痛、痒、皮疹、水肿。与安局部症状：疼痛、痒、皮疹、水肿。与安慰剂比较慰剂比较，发生率，发生率升高。升高。全身症状：肌痛、头痛、发热、呼吸困难。全身症状：肌痛、头痛、发热、呼吸困难。与安慰剂比较与安慰剂比较，发生率，发生率无差异。无差异。季节性流感疫苗的效力(effic
30、acy)1 1年随访，流感相关年随访，流感相关ARIARI减少减少76%76%；门诊随访门诊随访次数减少。次数减少。住院及机械通气无差异。住院及机械通气无差异。免疫学分析，确诊流感的患者对疫苗无反免疫学分析，确诊流感的患者对疫苗无反应。应。季节性流感疫苗的效果(effectiveness)：全因死亡风险 西班牙的1项前瞻性研究发现，1,298名COPD患者接种季节性流感疫苗。经4年随访，每年以及研究期间的全因死亡风险无下降（HR0.76，0.521.06）。另1项回顾性研究也发现，接种疫苗后1年，未发现全因死亡风险下降（OR0.76，0.411.40）。英国的1项回顾性研究，纳入The Hea
31、lth Improvement Network的数据。41,000名COPD患者于19882006年间进行平均6.8年的随访，接种疫苗后全因死亡下降41%（RR0.59，0.570.61）。台湾的1项研究，纳入102,000名65周岁以上流感高风险人群的数据。发现接种疫苗后COPD相关死亡率明显下降。季节性流感疫苗的效果(effectiveness)：住院率生存质量以及治疗效益分析 对于对于COPDCOPD方面，没有直接的数据。方面，没有直接的数据。在泰国的在泰国的1 1项研究中，作者提出鉴于住院费项研究中，作者提出鉴于住院费用占用占AECOPDAECOPD治疗费用的绝大部分（治疗费用的绝大部
32、分（90%90%）。）。接种流感疫苗后，住院率下降，因此接种流感疫苗后，住院率下降，因此COPDCOPD患者疫苗接种具有良好的经济效益比，患者疫苗接种具有良好的经济效益比，而且对于基础疾病严重的患者更是如此。而且对于基础疾病严重的患者更是如此。小结 不管是理论还是实践都证实不管是理论还是实践都证实COPDCOPD稳定期患稳定期患者接种流感疫苗是受益的，我们更需要做者接种流感疫苗是受益的，我们更需要做的是提高重视程度，将其真正付诸实施。的是提高重视程度，将其真正付诸实施。目前仍需要更多的研究以明确：目前仍需要更多的研究以明确：1.1.哪些哪些COPDCOPD患者接种流感疫苗获准最大？患者接种流感疫苗获准最大？2.2.部分部分COPDCOPD患者接种流感疫苗未能诱导免疫反应患者接种流感疫苗未能诱导免疫反应的原因是什么？的原因是什么？感谢聆听，欢迎批评、指正！
