1、.COPD 诊断、评估和加重期处理诊断、评估和加重期处理.2 COPD的定义、发病机制的定义、发病机制内容内容 COPD的诊断、评估的诊断、评估 对优化对优化COPD治疗的一些思考治疗的一些思考 AECOPD诊治过程中激素应用诊治过程中激素应用.3慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是一种可预防、可治疗的常见疾病特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度COPD的定义的定义3.4 与艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾病 2002年约274万人死于COPD 2020年将成为世界第三大死因全球范围全球范围CO
2、PD的流行病学特点的流行病学特点4.540岁以上人群患病率达8.2%第三位死亡原因的疾病诊断率低，只有35.1%的COPD患者被诊断病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLD、级我国我国COPD的流行病学特点的流行病学特点.6炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 炎症介质炎症介质LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-COPD的发病机制的发病机制.7过敏哮喘吸烟、环境污染、感染 COPD大气道小气道小气道气道慢性炎症气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）（气道、肺实质、肺血管）COPD
3、与哮喘诱发炎症的不同点与哮喘诱发炎症的不同点.8哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸粒细胞COPD有害物质有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性粒细胞 可逆可逆 持续受限持续受限COPD与哮喘诱发炎症的不同点与哮喘诱发炎症的不同点.9炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高NF-BIL-8中性粒细胞募集TNF-抗氧化剂抗氧化剂O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶蛋白酶1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶(MMP
4、)1,9,12 颗粒蛋白酶等COPD的发病机制的发病机制.10 气道上皮中枢神经系统中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液粘液分泌过多分泌过多COPD胆碱能神经张力增高发病机制胆碱能神经张力增高发病机制10.11小气道疾病 气道炎症 气道纤维化，管腔黏液栓塞 不断增加的气道阻力肺实质损坏 肺泡壁破坏 弹性回缩力减低气气 流流 受受 限限GOLD 2013COPD气流受限的机制气流受限的机制.COPD的定义、发病机制的定义、发病机制内容内容 COPD的诊断、评估的诊断、评估 对优化对优化COPD治疗的一些思考
5、治疗的一些思考12 AECOPD诊治过程中激素应用诊治过程中激素应用.13临床表现临床表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难和（或）呼吸困难应行肺功能检查应行肺功能检查肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPD的的金标准金标准COPD的诊断要点的诊断要点GOLD 2013.14应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准的金标准 存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件的必备条件 用用支气管舒张剂后支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性可确定为不完全
6、可逆性气流受限气流受限COPD的诊断的诊断.15Volume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常非正常肺功能测试肺功能测试:不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限GOLD 2013.16哮喘哮喘早年发病（常在儿童期）每日症状变化大夜间或清晨有症状过敏症：鼻炎和/或湿疹哮喘家族史充血性心衰充血性心衰胸部 X 线：心影扩大，肺水肿肺功能容量受限，无气流受限COPD鉴别诊断（鉴别诊断（1）GOLD 2013.17支气管扩张支气管扩张大量脓痰常伴细菌感染听诊粗湿罗音，杵状指胸部X线、CT：支气管扩张，管壁增
7、厚结核结核任何年龄胸部 X 线：浸润性，结节性病灶微生物检查可确诊结核好发区闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、且不吸烟；可能有类风湿关节炎或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎(DPB)亚洲人群，大多数为男性非吸烟者；有慢性鼻窦炎；胸片和HRCT 弥漫性小叶中央结节影和过度充气征COPD鉴别诊断（鉴别诊断（2）GOLD 2013.COPD评估目的评估目的 疾病严重程度疾病严重程度 对病人健康状态的影响对病人健康状态的影响 未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡亡)合并症合并症.19 mMRC:Th
8、e Modified Medical Research Council Dyspnea Scale(改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）-评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险评估呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险 CAT:COPD Assessment Test (COPD评估测试）评估测试）-与与SGRQ的相关性非常好的相关性非常好COPD评估评估-症状严重程度症状严重程度GOLD 2013.20评分评分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平
9、地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale mMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分.21CAT从不咳嗽一点痰也没有没有任何胸闷的感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉在家里能够做任何事情尽管有肺部疾病，但对外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345总是在咳嗽有很多很多痰有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里做任何事情都很受影响由于有
10、肺部疾病，对离开家一点信心都没有由于有肺部疾病，睡眠相当差一点精力都没有注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项.22症状评估肺功能评价气流受限的程度Grades废除COPD的评估的评估-气流受限程度气流受限程度.23 采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%预计值提示风险增加 只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险COPD评估评估急性加重风险评估急性加重风险评估GOLD 2013.24症状加重（气喘）住院风险增加4肺功能下降健康状态恶化1.Donaldson GC,e
11、t al.Thorax 2002;57:847-852.2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003;22:931-936.3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-1422.4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003;124:459-467.5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005;60:925-931.死亡风险增加死亡风险增加COPD加重导致：加重导致：肺功能下降肺功能下降症状加重（气喘）症状加重（气喘）健康状态恶化健康状
12、态恶化住院风险增加住院风险增加4急性加重的危害急性加重的危害.25经常加重经常加重非经常加重非经常加重时间（年）时间（年）Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.经常加重经常加重非经常加重非经常加重时间（年）时间（年）时间（年）时间（年）经常加重经常加重非经常加重非经常加重时间（年）时间（年）经常：中位2.92次加重/年 非经常：中位2.92次加重/年急性加重导致肺功能下降急性加重导致肺功能下降.26变差变差SGRQ评分评分SGRQ评分评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时 4周 12周 26周加重导致健康状态恢复缓慢，并对
13、健康状态造成持久的损害加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害*入选时病例数SGRQ评分评分SGRQ评分评分SGRQ评分评分无进一步加重（n=299）*随访期加重（n=133）*入选时 4周 26周 12周COPD加重后健康状态恢复时间延长加重后健康状态恢复时间延长.27存存活活可可能能性性时间（月）时间（月）无加重1-2次加重3次加重Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005;60(11):925-931.随着加重频率的增加，随着加重频率的增加，COPD患者死亡患者死亡风险增加风险增加.28当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加：心血管事件 骨质疏
14、松 呼吸道感染 焦虑和抑郁症 糖尿病 肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡COPD评估评估-合并症合并症GOLD 2013.29CDABGOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1气流受限程度症状症状mMRC 0-1CAT 10mMRC 2+CAT 10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)COPD综合评估综合评估GOLD 2011.30症状（mMRC or CAT 评分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 较多症状(B or D)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 C
15、OPD综合评估综合评估GOLD 2011.31Risk(GOLD Classification of Airflow Limitation)Risk(Exacerbation history)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 Symptoms(mMRC or CAT score)低风险（低风险（A or D）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高风险高风险(C or D)GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)再评估急性加重COPD综合评估综合评估GOLD 2011.患患 者者首首 选选次
16、选次选备选备选ASAMA 需要时或SABA 需要时LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA 和/或 SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA和和/或或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱COPD稳定期药物治疗方案稳定期药物治疗方案GOLD 201332.COPD的定义、发病机制的定义、发病机制内容内容 COPD的诊断、评估的
17、诊断、评估 对优化对优化COPD治疗的一些思考治疗的一些思考33 AECOPD诊治过程中激素应用诊治过程中激素应用.34临床试验临床试验 使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1,2观察性研究观察性研究 在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上COPD患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析分析 使用ICS增加肺炎AE风险达 34%41.Calverley PM et al.N Engl J Med 2007;356:775789;2.Crim C et al.Eur Respir J 2009;34:641647.3.Ernst P
18、et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:162166;4.Drummond MB et al.JAMA 2008;300:24072416TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险沙美特罗/氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂ICS与肺炎风险：问题的提出与肺炎风险：问题的提出.35发生肺炎不良事件的患者百分比（%）布地奈德组对照组Sin DD,et al lancet 2009;374:712-9.随访时间（月）布地奈德组（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特罗治疗）对照组（安慰剂或单用福莫特罗治疗）P=NS风险患者数布地奈德单用或联用福莫特
19、罗布地奈德单用或联用福莫特罗均不增加肺炎风险均不增加肺炎风险.COPD的定义、发病机制的定义、发病机制内容内容 COPD的诊断、评估的诊断、评估 对优化对优化COPD治疗的一些思考治疗的一些思考36 AECOPD诊治过程中激素应用诊治过程中激素应用.AECOPD的概述的概述 定义：一种急性起病的过程，定义：一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案 最常见的原因：上呼吸道病毒感染、气管最常见的原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染支气管细菌感染 治疗目标：减轻急性加重
20、的病情，预防再次急性加重治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重 治疗：支气管扩张剂（单用或联用抗胆碱能药物）、糖皮质治疗：支气管扩张剂（单用或联用抗胆碱能药物）、糖皮质激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物 预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等抑制剂等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD的严重性评估的严重性评
21、估慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD门诊患者的处理门诊患者的处理慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD的入住普通病房指征的入住普通病房指征 症状显著加剧症状显著加剧 重度慢阻肺重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重 严重合并症严重合并症 初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败 高龄高龄 诊断不明确诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差院外治疗无效或医疗条件差慢性阻
22、塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD的入住的入住ICU指征指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变意识状态改变 经氧疗和无创正压机械通气经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后后,低氧血低氧血症仍持续或呈进行性恶化和症仍持续或呈进行性恶化和(或或)严重进行性严重进行性加重的呼吸性酸中毒加重的呼吸性酸中毒 需要有创机械通气需要有创机械通气 血流动力学不稳定血流动力学不稳定,需要使用升压药需要使用升压药慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国
23、际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD ICU患者的处理患者的处理慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD患者的药物治疗患者的药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素 应用支气管舒张剂的基础上应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或可加用糖皮质激素口服或静脉治疗静脉治疗 也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗 吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次一
24、次12 mg/次次,每日每日2次。次。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入扩张剂吸入 治疗治疗AECOPD雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当疗效相当慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.一项多中心的随机、双盲、双模拟、双向交叉研究，导入期后入组了28例COPD患者（平均FEV1为37.4%正常值）和27例健康志愿者，给予单剂量的布地奈德/福莫特罗40
25、0/12g或氟替卡松/沙美特罗500/50g，检测10小时后吸入型激素血浆浓度，收集给药6小时后的自发排出的痰，经过4-14天洗脱期后交叉。痰中的药物暴露量（%估计的肺沉积剂量）0 01 12 23 34 45 56 6给药后时间（h）0 01 12 23 34 45 56 6氟替卡松布地奈德几何均数5.21P=0.006Dalby C,et al.Respir Res.2009;10(1):104.布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性，布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性，较少被从痰液中排出较少被从痰液中排出44.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25(Suppl C
26、):C28-C41.酯化后的布地奈德亲脂性显著增加，易于在细胞内保存。布地奈德的酯化作用主要发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有。布地奈德独特的酯化作用，帮助延长其布地奈德独特的酯化作用，帮助延长其在气道的停留时间，确保长效抗炎在气道的停留时间，确保长效抗炎45.药物滴注12小时后TNF-浓度峰(pg/mL)350300250200150100500p0.05n研究设计：取切除肾上腺的大鼠，分别将布地奈德、氟替卡松、生理盐水按照25 nmol/kg进行气管内滴注，6小时后在气管内滴注脂多糖（LPS），再过6小时后进行气管和主支气管灌洗，检测灌注液TNF-水平。n研究结果：药物滴注12小
27、时后，与生理盐水组相比，布地奈德组、氟替卡松组的TNF-浓度峰分别减少了59%和26%布地奈德组 vs 对照组，-59%，p0.05；氟替卡松组 vs 对照组，-26%，p0.3；布地奈德祖 vs 氟替卡松组，p0.05；MILLER-LARSSON A,et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;162:1455-61.0.9%盐水组，n=20布地奈德组，n=23 氟替卡松组，n=23独特的酯化作用，使布地奈德在独特的酯化作用，使布地奈德在气道能够持久抗炎气道能够持久抗炎46.所处部位所处部位亲脂性亲脂性气管腔适中适中气道组织内高高全身低低Lexmuller K
28、,et al.Drug Metab Dispos.2007;35(10):1788-1796.Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25(Suppl C):C28-41.临床意义临床意义较快地溶解于粘液中，迅速被气道组织吸收，减少因纤毛运动和或咳嗽而从痰液被排出的几率延长在气道内的停留和作用时间，确保长效抗炎减少在全身组织中的分布和蓄积 布地奈德系目前较为理想的布地奈德系目前较为理想的ICS47.无创正压机械通气无创正压机械通气(NIV)的适应证和相对禁忌证的适应证和相对禁忌证慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,
29、32（22:）1681-1691.无创正压机械通气无创正压机械通气(NIV)治疗治疗AECOPD时的监测时的监测慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.有创通气指征有创通气指征慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD的预防的预防 戒烟戒烟 流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种 掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治
30、疗支气管扩张剂治疗 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 免疫调节剂免疫调节剂 出院后尽早进行肺康复出院后尽早进行肺康复慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.AECOPD减少发作频率和住院次数的预防措施减少发作频率和住院次数的预防措施慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案).国际呼吸杂志，2012,32（22:）1681-1691.COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能测定指标是诊断能测定指标是诊断COPD的金标准的金标准 COPD综合评估需要基于患者的症状、肺功能及急性综合评估需要基于患者的症状、肺功能及急性加重史加重史 COPD综合评估系统强调了预防未来风险综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重急性加重)的重要性的重要性布地奈德系目前较为理想的布地奈德系目前较为理想的ICS小小 结结53.54
