1、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivelung disease，COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。我国最新的一项COPD 大型横断面调查结果显示:年龄 40 岁的人群中COPD 的总体发生率为8.2%。高于WTO所估算的6.7%，也高于西方国家4%10%的发生率。据WHO推测，到2030 年，COPD将从1990 年的全球死亡原因第6 位跃升至仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的全球第3 位。我国卫生部的数据显示:在中国人口十大死因中，呼吸疾病(主要是COPD)在城市占13.89%，居第4 位;在农村占22.04%，居第3 位。2
2、001 年颁布第1 版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略，对COPD 的诊治有重要的指导作用，近10年来COPD的研究取得了相当大的进展。2011 年底颁布的“Global trategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic bstructive pulmonary disease(Revised 2011)”在原版本的基础上，根据COPD 临床研究的最新进展对慢性阻塞性肺疾病的定义、诊断、评估和治疗等方面都进行了修订，并增加了加重期治疗和COPD 与合并症2 个新章节，尤其是对COPD 的评估和治疗进行了重大修改。
3、2011 年COPD 全球策略修订版对COPD 的定义进行了更新新定义 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。更新更新 新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。COPD 的诊断:任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素如有吸烟、烹调油烟或燃料产生的烟尘、职业粉尘和化学物质接触的病史。在临床上需要考虑COPD 的诊断。作出COPD 的诊断需要进行肺功能检查，吸
4、入支气管扩张剂之后FEV1/FVC 0.70 表明存在气流受限，即可诊断COPD。鉴别诊断:COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。对于有些慢性哮喘患者，用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可能同时共同合并COPD 和哮喘。诊断鉴别诊断要点COPD中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹;哮喘家族史;气流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部X 线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能 测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管
5、扩张大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿啰音、杵 状指;胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影;微生物检查可确诊;流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT 在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群中，大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;胸部X 线片和HRCT 显示弥漫性小叶中央影和过度充气征根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估改良英国MRC 呼吸困难指数(modified british medical researc
6、hcouncil，mMRC)mMRC 分级mMRC 评估呼吸困难严重程度0 级我仅在费力运动时出现呼吸困难1 级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2 级我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3 级我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气4 级我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难气流受限程度仍采用肺功能严重度分级。COPD 分期(Stage)的概念已经被废除。此外，全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD 分级中最为严重的GOLD 4 的一个指标。GOLD 分级肺功能FEV1/FVC 0.70GOLD 1：轻度FEV1%pre
7、d80%GOLD 2：中度50%FEV1%pred 80%GOLD 3：重度30%FEV1%pred 50%GOLD 4：非常重度EV1%pred 30%急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1%pred 50%提示风险增加，需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。合并症评估焦虑和抑郁心血管骨质疏松肺癌感染代谢综合征If mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10:More Symptoms(B or D)If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year:Low R
8、isk(A or B)If GOLD 3 or 4 or two ormore exacerbations per year:High Risk(C or D)患者患者特性特性GOLDGOLD分级分级急性加重次数急性加重次数(次次/年年)mMRCmMRCCATCATALow RiskLess SymptomsGOLD 1-2 10-1 2 10CHigh RiskLess SymptomsGOLD 3-4 20-1 2 2 10When assessing risk,choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation
9、history患者患者基本措施基本措施建议建议根据当地指南决定根据当地指南决定A戒烟体育锻炼流感疫苗肺炎球菌疫苗B,C,D戒烟肺康复训练体育锻炼流感疫苗肺炎球菌疫苗指征PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO2 5560mmHg，或SaO2 2 10mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA 必要时orSABA 必要时LABA orLAMAICS+LABAor LAMAABDCICS+LABAorLAMASABA:短效2 激动剂;SAMA:短效抗胆碱能药物;LABA:长效2 激动剂;LAMA:长效抗胆碱能药物;ICS:吸入
10、糖皮质激素;第一备选first choice210mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA orLABA orSABA and SAMALAMA and LABAICS and LAMA orICS+LABA and LAMA orICS+LABA and PDE4-inh orLAMA and LABA orLAMA and PDE4-inh.LAMA and LABAADCBExacerbations per year第二备选second choicePDE-4 抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂 2 10mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GO
11、LD 3 GOLD 2 GOLD 1 TheophyllinePDE4-inh.SABA and/or SAMATheophyllineCarbocysteineSABA and/or SAMATheophyllineSABA and/or SAMATheophyllineADCBExacerbations per year其他备选Alternative Choices新定义包含以下几点：AECOPD 是指一种急性起病的过程。特征：患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。诊断：唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰)，这些变化超出了正常的日间变异
12、。最常见病因：病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。治疗目标：减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。AECOPD的评估病史根据气流受限的程度判断COPD 的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数合并症目前稳定期的治疗方案既往应用机械通气的资料体征辅助呼吸肌参与呼吸运动胸壁矛盾运动进行性加重或新出现的中心性紫绀外周水肿血流动力学不稳定精神状态恶化低流量吸氧：维持患者氧饱和度88%92%。支气管舒张药：有严重喘息症状者可给予较大剂量单一吸入短效2 激动剂，或短效2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入或雾化吸人治疗。糖皮质激素全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间，改进肺功能(
13、FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)，并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30 40 mg/d，使用10 14 d，也可以选用雾化吸入布地奈德。抗生素推荐使用时机呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物仅有两个症状且其中一个是脓性痰时病情危重需要机械通气的患者抗生素使用原则抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择治疗疗程为5 7 d住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素。AECOPD到医院就诊或住院治疗的指征：症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）新近发生的心律失常有严重的伴随疾病初始
14、治疗方案失败高龄COPD患者的急性加重诊断不明确院外治疗条件欠佳或治疗不力急性加重的重要治疗，维持患者氧饱和度88%92%。一旦氧疗开始，30 60 min 后行动脉血气分析.Venturi 面罩(高流量装置)可提供较为准确的氧流量和控制氧气的释放，但是耐受性较差。呼吸支持:氧疗和机械通气氧疗可减轻二氧化碳潴留，降低呼吸频率，减轻呼吸困难。减轻合并症和减少住院天数。降低死亡率和减少气管插管。大多数情况下，临床上可以试用无创通气，有益无害。无创通气至少符合以下一个条件:呼吸性酸中毒(动脉血pH7.35 和/或PaCO2 45 mm Hg)严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳 呼吸功增加;例如
15、应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩注:1 mm Hg=0.133 kPa无创正压通气指征 降低呼吸频率，改善PaO2、PaCO2和pH。降低死亡率，减少治疗失败的风险。需要气管插管和延长住院治疗。有创通气 不能耐受不能耐受NIV NIV 或或NIV NIV 治疗失败治疗失败(或不适合或不适合NIV)NIV)呼吸或心脏暂停 呼吸暂停伴有意识丧失 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入 长期不能排出呼吸道的分泌物 心率 50 次/min 伴有意识丧失 严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症，不能耐受NIVC
16、OPD 常与其他疾病合并存在，如果存在合并症则不应改变COPD的治疗。COPD 患者合并心血管疾病时应用选择性1-受体阻滞剂，但仍然存在“潜在风险”，在临床具体应用时仍然应该谨慎。COPD 患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的原因。骨质疏松是COPD 的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健康状况恶化和疾病进展。全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避免在AECOPD 时反复使用糖皮质激素治疗。焦虑和抑郁也是COPD 常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ 评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。在COPD 患者中常见重症感
17、染，尤其是呼吸道感染。COPD 患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度。研究表明，COPD 患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规指南进行。主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物等对防止COPD患者反复感染有益。单独应用长效支气管扩张剂吸入，或长效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入，可降低急性加重的次数和减少住院。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
