1、肝肾综合征概述(Hepatorenal-Syndrome,HRS)11、基本概念定义：定义：起初是指胆道手术以后发生的肾功能衰竭。以后逐渐发展至现在的定义：由于肝功能衰竭引发的肾功能衰竭。2、特点、特点肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率降低、少尿，水钠排泄减少和氮质血症。大部分HRS的病人都有腹水，部分没有腹水的病人也可以发生HRS3严重肝病患者其1年和5年HRS的发病率分别为18%和39%一旦发生了HRS，其平均生存时间为1.7W。在10周时，约90%的病人死亡。有报道说总死亡率在80-95%。42、发病机理(pathophysiology)56HRS的病理生理学图示7二次损伤学说83、诊
2、断标准910 诊断标准：诊断标准：Major criteria1.Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension.2.Low GFR as indicated by serum creatinine 1.5 mg/dL(135 mol/L)or 24-hour creatinine clearance 0.5 kg/day for 5 days in patients with ascites without peripheral edema or 1 kg/day in
3、patientswith peripheral edema).13 6.6.No sustained improvement in renal function(decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL 135 mol/L or increase in creatinine clearanceto 40 mL/min)after diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of isotonic saline.147.Proteinuria 0.5 g/day and no
4、 ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease.15Additional criteria1.Urine volume 500 mL/day.2.Urine sodium 10 mmol/day.3.Urine osmolarity greater than plasma osmolarity.4.Urine red blood cells 50 per high power field.5.Serum sodium concentration 130 mmol/L.16鉴别诊断17
5、InfectionsInfectionsInfectionsInfections感染败血症感染败血症,钩端螺钩端螺旋体病旋体病,布鲁杆菌布鲁杆菌,结核结核,EBV,EBV,HIV,hepatitis A,B,and C HIV,hepatitis A,B,and C viral infection,and viral infection,and 血吸虫病血吸虫病.DrugsDrugs四环素四环素,利福平利福平,磺胺类药磺胺类药 苯妥苯妥英钠英钠,氨甲蝶呤氨甲蝶呤 (high dose),(high dose),对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(overdose).(overdose).ToxinsTo
6、xins四氯化碳四氯化碳,三氯乙烯三氯乙烯,氯仿氯仿,鱼鱼胆胆Systemic Systemic diseasedisease结节病结节病,系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮,脉管脉管炎炎,冷沉淀球蛋白血症冷沉淀球蛋白血症,淀粉样淀粉样变性变性.18Circulatory Circulatory failurefailure血容量不足，心源性休血容量不足，心源性休克克.恶性病恶性病淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病先天性疾病先天性疾病多囊肝、肾，先天性肝多囊肝、肾，先天性肝纤维化纤维化其它其它妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝Fatty liver Fatty liver of pregnancy,of pregnan
7、cy,先兆子先兆子痫痫,HELLP,HELLP综合征综合征,莱耶莱耶综合征综合征(发生在儿童患水发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病之后的罕见急性病)19Differential Diagnosis肾前性氮质血症肝肾综合征 ARF尿钠(mEq/L)10 30尿/血浆 Creatinine ratio 30:1 plasma100 mOsm plasmaEqual to plasmaUrine沉积物NormalUnremarkable细胞管型、碎片204、临床分型21目前把HRS分成I型和II型。I型：型：快速肾功能恶化；在2周内，血肌酐水平大于2.5mg/dl
8、或肌酐清除率小于20mL/dL；预后凶险，死亡率几乎100%。常常继发于高黄疸、凝血机能障碍、细菌感染（包括SBP）、消化道出血、大量利尿或是放腹水等情况。预测因素：预测因素：低血钠、血浆高肾素活性。低血钠、血浆高肾素活性。22II型：慢性渐进性地肾功能衰竭。血肌酐水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于40mL/dL；预后相对I型好。常发生在肝硬化门脉高压或存在顽固性腹水的病人。23凡是在急慢性肝病肝功能衰竭或是门脉凡是在急慢性肝病肝功能衰竭或是门脉高压的病人，出现有血肌酐、尿素氮水高压的病人，出现有血肌酐、尿素氮水平的上升、肌酐清除率的下降，均应怀平的上升、肌酐清除率的下降，均应怀疑有疑有
9、HRS的发生。但是，尽管的发生。但是，尽管CR、BUN正常，也不能就说明没有正常，也不能就说明没有HRS，因为肝，因为肝病晚期常常营养不良，体重下降，肝功病晚期常常营养不良，体重下降，肝功能衰竭产生尿素的能力下降，摄入蛋白能衰竭产生尿素的能力下降，摄入蛋白的量不足，都可以使血清肌酐的数值下的量不足，都可以使血清肌酐的数值下降。另外，严重的高胆红素血也在干扰降。另外，严重的高胆红素血也在干扰血清肌酐的正确测定。血清肌酐的正确测定。245 5、预防：、预防：防止过度利尿：防止过度利尿：利尿剂在严重失代偿期LC患者可以引发HRS。原因是血容量的减少引起代偿性缩血管物质释放增多。对于住院病人，利尿剂应
10、用同时配以白蛋白输入，可以部分抵消这样的副作用。推荐用法：推荐用法：对于LC腹水病人，安体用量最好不大于400mg/日；襻利尿剂（速尿）的疗效不会因剂量的增大而增加，分次应用，每日剂量不大于160mg/日。25避免大量穿刺放水：穿刺前后注意肾功变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8g Alb 消化道出血的处理：26 消化道出血时应用消化道出血时应用 blockers和生长抑和生长抑素也有可能至素也有可能至GFR的减少，所以应小心的减少，所以应小心应用。另外，有综述中指出，对于上消应用。另外，有综述中指出，对于上消化道出血尤其是化道出血尤其是LC并腹水的病人，预防并腹水的病人，预防性应用抗菌素也是
11、十分重要的。性应用抗菌素也是十分重要的。推荐的是氟哌酸推荐的是氟哌酸,400 mg 12 hourly for a minimum of 7 days,或是联合应用环或是联合应用环丙丙,400 mg daily,and 阿莫西林阿莫西林 3 g daily,持续至出血后持续至出血后 3 days.试验显示，试验显示，可以有效降低可以有效降低SBP、感染性休克、肾功、感染性休克、肾功能衰竭的发生。能衰竭的发生。27SBP：内毒素有强烈的收缩肾血管的作：内毒素有强烈的收缩肾血管的作用。而且，高黄疸的病人如发生用。而且，高黄疸的病人如发生SBP则则更易发生更易发生HRS。如。如SBP伴有明显的肾功伴
12、有明显的肾功能损害或是血总肝红素大于能损害或是血总肝红素大于4 mg/dL，就应注意保持有效血容量以防止肾功能就应注意保持有效血容量以防止肾功能进上步恶化，最常用是方法是输蛋白。进上步恶化，最常用是方法是输蛋白。1.5 g/kg.d。28胆汁瘀积：胆汁瘀积：梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾功能衰竭的一个易患因素。如血清肝红功能衰竭的一个易患因素。如血清肝红素大于素大于4 mg/dL，如果发生，如果发生second hit（SBP,or variceal bleeding）则应注）则应注意意HRS的发生了。机制尚不清楚。可能的发生了。机制尚不清楚。可能与内毒素
13、血症和肾内与内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成、血栓素合成失调有关。失调有关。29尽量避免应用肾毒性药物：如尽量避免应用肾毒性药物：如NSAIDs,氨基糖甙氨基糖甙.306 6、治疗、治疗31一旦确诊为一旦确诊为HRSHRS，最好的治疗，最好的治疗就是肝移植。有人把目前的就是肝移植。有人把目前的所有的非所有的非OLTOLT治疗，仅看作是治疗，仅看作是为为OLTOLT做的过渡性准备。做的过渡性准备。32这些非OLT治疗包括：药物疗法，介入治疗（TIPS），人工肝，人工肾等等。33药物治疗非特异性的血管扩张药 前列腺素 多巴胺 抗利尿激素类似物 善得定34侵入性治疗放腹水腹水颈静脉引流术TIPS人工肝肾脏血液透析35肝移植是至今唯一治疗HRS有确定疗效的方法。但是：有HRS的患者行OLT的死亡率要远远高于没有HRS的患者。既便是成功了，移植后肾功能的恢复也要数月甚至数年的时间。虽然OLT对于所有HRS的患者都是有效的手段，但并不是每个患有HRS的患者都能能行肝移植。36治疗思路：治疗思路：综合性治疗：药物、综合性治疗：药物、TIPSTIPS、透析、肝移植、透析、肝移植373839
