1、肾脏功能的评价肾脏功能的评价4040岁以上中国人岁以上中国人1010慢性肾病慢性肾病尿的形成尿的形成 尿来源于血浆。尿来源于血浆。尿的生成包括尿的生成包括肾小球的滤过、肾小球的滤过、肾小管和集合管重肾小管和集合管重吸收和吸收和分分泌三个过程。泌三个过程。肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用（glomerular filtrationglomerular filtration）l血浆中的水和小分子溶质，包括分子量血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白可以滤入肾小囊，形成较小的血浆蛋白可以滤入肾小囊，形成超滤液或称原尿超滤液或称原尿（initial urineinitial urine）。l
2、单位时间（单位时间（1 1分钟）内两侧肾脏生成的超分钟）内两侧肾脏生成的超滤液量称为肾小球滤过率滤液量称为肾小球滤过率(glomerular(glomerular filtration rate,filtration rate,GFRGFR )l 单位时间（单位时间（1 1分钟）流经两侧肾的血浆量叫肾血浆流量。分钟）流经两侧肾的血浆量叫肾血浆流量。l 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数(filtration fraction)(filtration fraction)。肾小管和集合管转运功能肾小管和集合管转运功能 l肾小球滤过液进入肾小管称为小
3、管液肾小球滤过液进入肾小管称为小管液（tubular fluidtubular fluid）,小管液经过肾小管和集合管小管液经过肾小管和集合管的重吸收与分泌作用最后排出体外的液体的重吸收与分泌作用最后排出体外的液体称为终尿称为终尿(urine)(urine)。l重吸收是指溶质从小管液中转运到血液中重吸收是指溶质从小管液中转运到血液中的过程。肾小管和集合管对各种物质重吸的过程。肾小管和集合管对各种物质重吸收具有选择性收具有选择性 。l分泌是指上皮细胞将本身代谢产物或血液分泌是指上皮细胞将本身代谢产物或血液中的物质转运至小管液（腔）中的过程。中的物质转运至小管液（腔）中的过程。lExcretion
4、 排泄排泄lSecretion 分泌分泌l排泌？排泌？远曲小管集合管髓袢近曲小管入球肾小囊肾脏是药物排泄最重要的器官，肾脏是药物排泄最重要的器官，药物的肾脏排泄率最主要的指标药物的肾脏排泄率最主要的指标是是肾小球滤过率，肾小球滤过率，正常的肾小球正常的肾小球滤过率为滤过率为120ml/min120ml/min。但。但GFRGFR不能不能直接测定直接测定,只能通过对某种标记物只能通过对某种标记物的清除率来反映的清除率来反映 。评价肾功能的。评价肾功能的常用指标是血清常用指标是血清肌酐肌酐值。值。l肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）是指单位）是指单位时间内肾小球滤过的血浆量时间内肾小球滤过
5、的血浆量（ml/minml/min）。）。l清除率即单位时间内肾排出某物清除率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度质的总量（尿中浓度尿量）与尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。同一时间该物质血浆浓度之比。l肾对某物质的排出功能不能只根肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。该物质血中浓度的制约。l血中浓度较高时，即使肾的排出血中浓度较高时，即使肾的排出功能较差，尿中排出的总量也会功能较差，尿中排出的总量也会相对增加，反之亦然。相对增加，反之亦然。评价肾清除率的基本要素评
6、价肾清除率的基本要素 设物质血浆浓度为设物质血浆浓度为P P，该物质，该物质尿中浓度为尿中浓度为U U，单位时间（，单位时间（minmin）内尿量为内尿量为V V，清除率计算公式是：，清除率计算公式是：P PGFR=UGFR=UV V GFR=V/P GFR=V/PU U 尿中任何一种物质都有一定的尿中任何一种物质都有一定的清除率，都可用此公式计算，如清除率，都可用此公式计算，如尿素清除率（尿素清除率（CurCur）、肌酐清除）、肌酐清除率（率（CcrCcr）、菊粉清除率（）、菊粉清除率（CinCin）等。等。计算清除率的物质应具备计算清除率的物质应具备 l能自由通过肾小球的滤过屏障能自由通过
7、肾小球的滤过屏障 l不通过肾小管分泌或被重吸收不通过肾小管分泌或被重吸收 l浓度测定方法较简便易行，适于浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，重复性较好常规操作，重复性较好l血中浓度相对恒定血中浓度相对恒定 GFRGFR测定方法测定方法菊粉法菊粉法（金标，不实用）（金标，不实用）同位素同位素（99Tm-DTPA,51Cr-EDTA，标准），标准）24h尿内生肌酐清除率尿内生肌酐清除率（CCr，偏高），偏高）Cockcroft-gault公式公式 （准确性差）（准确性差）Cystatin C （半胱氨酸蛋白酶抑制剂（半胱氨酸蛋白酶抑制剂C C）MDRD公式公式 （较准确）（较准确）简化简化MDR
8、D公式公式 （适宜西方人）（适宜西方人）肌酐清除率Creatinine Clearance rate；CLcr肌酐分布于全身体液中，很肌酐分布于全身体液中，很少与组织和血浆成分结合，几少与组织和血浆成分结合，几乎全部由肾脏排泄，清除率与乎全部由肾脏排泄，清除率与肾脏滤过率相等。从某种程度肾脏滤过率相等。从某种程度上讲，肌酐可以模拟某些药物上讲，肌酐可以模拟某些药物的排泄过程。的排泄过程。肌酐的产生和清除均随年龄肌酐的产生和清除均随年龄的增加而下降，因此，的增加而下降，因此，2020岁以后，岁以后，只要肾功能正常，其血清肌酐值只要肾功能正常，其血清肌酐值始终保持恒定，始终保持恒定，4040岁以后
9、肌酐清岁以后肌酐清除率随着年龄的增加平均每年下除率随着年龄的增加平均每年下降降1%1%。肌酐清除率肌酐清除率肾清除率肾清除率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率计算肾小球滤过率计算glomerular filtration rate（GFR）Cockcroft-gault公式公式男性肌酐清除率（男性肌酐清除率（mlmlminmin-1-1）血清肌酐体重年龄72140=年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mg/dlmg/dl男性肌酐清除率（男性肌酐清除率（ml/minml/min）血清肌酐体重年龄 14023.1年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mol/Lmol
10、/L=血清肌酐体重年龄 14023.1女性肌酐清除率（女性肌酐清除率（ml/minml/min）血清肌酐体重年龄85140=年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mg/dlmg/dl女性肌酐清除率（女性肌酐清除率（ml/minml/min）血清肌酐体重年龄 14004.1=年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mol/Lmol/L儿童肌酐清除率（儿童肌酐清除率（ml/minml/min）7.07048.0体重血清肌酐身高=年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mg/dlmg/dl儿童肌酐清除率（儿童肌酐清除率（ml/minml/min）7.0705.4
11、2体重血清肌酐身高=年龄：岁；体重年龄：岁；体重kg;kg;肌酐：肌酐：mol/Lmol/L肌酐单位换算肌酐单位换算mg/dl=mol/L88.4BUNBUN单位换算单位换算mg/dl=mmol/L0.357尿素换算尿素换算BUNBUN尿素尿素 mmg/dlg/dl0.467=BUN0.467=BUN mg/dlmg/dl简化简化MDRDMDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2)=186Scr-1.154年龄年龄-0.2030.742(女性女性)Scr为血清肌酐（为血清肌酐（mg/dl）年龄：岁年龄：岁 体重：体重：kgMDRD MDRD 公式和简化公式和简化MDRDMDRD公式对公
12、式对肾功能接近正常者可能低估肾功能接近正常者可能低估GFRGFR，在慢性肾衰患者可能高，在慢性肾衰患者可能高估估GFRGFR马迎春的公式马迎春的公式(适用于中国慢性肾病者适用于中国慢性肾病者)Pcr(Pcr(血浆肌酐血浆肌酐)和和BUNBUN（尿素（尿素氮）：氮）：mg/dlmg/dl，白蛋白：，白蛋白：g/dlg/dl，年龄：，年龄：岁。岁。对对MDRDMDRD改良的最终公式改良的最终公式(用贝克用贝克曼曼CX3CX3)，适合中国人，适合中国人GFR(ml/min per 1.73 m2)170Pcr_0.999age_0.176BUN_0.170 albumin0.3180.762(if
13、female)1.211(if Chinese)对简化对简化MDRDMDRD改良的最终公式改良的最终公式(用用CX3CX3)，适合中国人，适合中国人GFR(ml/min per 1.73 m2)186Pcr_1.154age_0.2030.742(if female)1.233(if Chinese)对对MDRDMDRD改良的最终公式改良的最终公式(用日立用日立76007600测定血浆测定血浆CrCr值值)，适合中国人，适合中国人GFR(ml/min per 1.73 m2)193Pcr_1.064age_0.161BUN_0.197 albumin0.2740.80(if female)对简
14、化对简化MDRDMDRD公式改良的最终公公式改良的最终公式（式（日立日立76007600)，适合中国人，适合中国人GFR(ml/min per 1.73 m2)175Pcr_1.234(mg/dl)age_0.1790.79(if female)公式怎么来的？公式怎么来的？我国我国eGFReGFR协作组对协作组对MDRDMDRD公式的改公式的改良良 由北京大学第一医院肾内科牵由北京大学第一医院肾内科牵头的我国头的我国9 9个肾脏病中心组成个肾脏病中心组成eGFReGFR协作组，于协作组，于20052005年对年对MDRDMDRD原始公原始公式进行检验，发现当式进行检验，发现当rGFRrGFR接
15、近正接近正常或较低时，常或较低时，MDRDMDRD公式会较公式会较rGFRrGFR偏低或偏高。偏低或偏高。20062006年，协作组纳入年，协作组纳入684684例慢性肾病患者，例慢性肾病患者，通过添加种族系数对通过添加种族系数对MDRD原始公式进行本土化。原始公式进行本土化。采用双血浆法锝（采用双血浆法锝（99mTc-DTPA)血浆清除率作血浆清除率作为为rGFR，患者平均，患者平均rGFR 55 ml/min/1.73m2；用苦味酸法测定血浆肌酐，通过线性回归将肌酐用苦味酸法测定血浆肌酐，通过线性回归将肌酐标准化为标准化为MDRD肌酐，回归斜率肌酐，回归斜率1.3，即将，即将eGFReGF
16、R协作组肌酐乘以协作组肌酐乘以1.3转化为转化为MDRD肌酐，决定系肌酐，决定系数为数为0.999。将标准化肌酐水平（平均。将标准化肌酐水平（平均2.0 mg/dl）、患者性别和年龄代入）、患者性别和年龄代入MDRD原始公式原始公式计算计算eGFR，以，以eGFR为自变量、为自变量、rGFR为因变量为因变量进行线性回归，确定种族系数为进行线性回归，确定种族系数为1.23。协作组公布了与协作组公布了与MDRDMDRD原始公式形式原始公式形式相同、无种族系数的相同、无种族系数的eGFReGFR公式：公式：eGFR=175肌酐肌酐（mg/dl）1.234 年龄年龄(岁岁)0.179 性别性别(男性男
17、性=1，女性，女性=0.79)体表面积计算公式体表面积计算公式Gehan and Geoge公式公式BSA0.0235体重体重0.51456身高身高0.42246Dubois and Dubois公式公式BSA0.007184体重体重0.425身高身高0.725 中国成年男性中国成年男性 BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698中国成年女性中国成年女性 BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461小儿体表面积计算公式：小儿体表面积计算公式：BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529内生肌酐清除率内生肌酐清除率 Ccr=尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿
18、量每分钟尿量(ml/min)血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mol/L)肾小球能滤过血浆游离药物肾小球能滤过血浆游离药物或代谢物而不能滤过结合型药物，或代谢物而不能滤过结合型药物，其滤过速度受肾小球滤过率和血其滤过速度受肾小球滤过率和血浆蛋白结合程度的影响。肾小球浆蛋白结合程度的影响。肾小球滤过率降低或血浆蛋白结合率增滤过率降低或血浆蛋白结合率增加，均可使滤过的药量减少。加，均可使滤过的药量减少。在肾功能不全时，如在肾功能不全时，如CLcr为为2674 ml/min时，不仅肾小球滤过率减少，肾时，不仅肾小球滤过率减少，肾小管的主动分泌和重吸收功能都显著低小管的主动分泌和重吸收功能都显著低下，尿药排泄
19、速率大幅度下降。所以在下，尿药排泄速率大幅度下降。所以在设计给药方案时，不仅要考虑肾小球滤设计给药方案时，不仅要考虑肾小球滤过指标过指标GFR，还应同时考虑肾小管功能，还应同时考虑肾小管功能指标酚红试验值指标酚红试验值（Phenolsulfonphthalein,PSP值），值），至少对于主动分泌较多的药物应该至少对于主动分泌较多的药物应该如此。如此。肌酐正常不能断定肾功能正常肌酐正常不能断定肾功能正常 肾脏有相当大的储备代偿能力，肾脏有相当大的储备代偿能力，只要有一个肾能正常工作就足以满只要有一个肾能正常工作就足以满足身体的日常需要了。活体供肾者足身体的日常需要了。活体供肾者的血肌酐可以完全
20、正常。一般来说，的血肌酐可以完全正常。一般来说，肾功能必须衰退至肾功能必须衰退至50%50%30%30%以下时，以下时，才会反映在血肌酐数值上。换句话才会反映在血肌酐数值上。换句话说，血肌酐一旦升高，肾功能可能说，血肌酐一旦升高，肾功能可能已丧失已丧失50%50%以上。以上。血清肌酐干扰因素多血清肌酐干扰因素多肌酐的产生和排泄是动态平衡肌酐的产生和排泄是动态平衡 肌酐由肌肉的肌酸代谢而来，其肌酐由肌肉的肌酸代谢而来，其生成和身体肌肉的重量呈一定比例。生成和身体肌肉的重量呈一定比例。同样的肌酐数值，对于施瓦辛格，同样的肌酐数值，对于施瓦辛格，可能表示肾功能完全正常，而对于可能表示肾功能完全正常，
21、而对于一个长期卧床的瘦小老人，则可能一个长期卧床的瘦小老人，则可能表示肾功能严重衰退。表示肾功能严重衰退。一般来说，男性肌酐要高于一般来说，男性肌酐要高于女性女性(性别性别)，青年高于老年，青年高于老年(年年龄龄)。当合并营养不良和慢性消耗当合并营养不良和慢性消耗性疾病时，由于肌肉消耗使肌酐性疾病时，由于肌肉消耗使肌酐生成减少，导致血肌酐水平下降，生成减少，导致血肌酐水平下降，而与实际肾小球滤过率水平不一而与实际肾小球滤过率水平不一致。致。肌酐的产生量还受饮食中肉肌酐的产生量还受饮食中肉类摄入量的影响，食用大量肉类，类摄入量的影响，食用大量肉类，肌酐会有轻度增高；而饮食肌酐会有轻度增高；而饮食
22、“偏偏素素”病人的血肌酐水平要低于其病人的血肌酐水平要低于其实际的肾功能对应肌酐水平。实际的肾功能对应肌酐水平。2525岁，男性，体重岁，男性，体重75 kg75 kgCr80mol/LCr80mol/L7272岁，女性，体重岁，女性，体重45 kg45 kg内生肌酐清除内生肌酐清除率率(CCr)(CCr)为为129.38ml/min129.38ml/min39.02ml/mi39.02ml/min n对于年龄或身材大小极端情况、对于年龄或身材大小极端情况、严重营养不良或肥胖、骨骼肌疾病、严重营养不良或肥胖、骨骼肌疾病、截瘫或四肢瘫痪、素食、肾功能快截瘫或四肢瘫痪、素食、肾功能快速变化如急性肾
23、功能衰竭、对经肾速变化如急性肾功能衰竭、对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整时，排泄有毒性药物进行剂量调整时，收集收集24小时尿液测定内生肌酐清除小时尿液测定内生肌酐清除率将优于公式法计算。率将优于公式法计算。半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C C半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(C(也称胱也称胱抑素抑素C)C)由由120120个氨基酸组成、分子量为个氨基酸组成、分子量为13 kD13 kD、非糖基化的小分子碱性蛋白，、非糖基化的小分子碱性蛋白，血浆中带正电荷。人的胱抑素血浆中带正电荷。人的胱抑素C C基因片基因片段位于段位于2020号染色体上，其基因序列在号染色体上，其基因序列
24、在大多数组织中能稳定表达，无组织特大多数组织中能稳定表达，无组织特异性。人体几乎所有有核细胞均可产异性。人体几乎所有有核细胞均可产生胱抑素生胱抑素C C，且生成速度稳定、不受炎，且生成速度稳定、不受炎症、饮食、性别、体重、肌肉组织以症、饮食、性别、体重、肌肉组织以及肝功能变化的影响。及肝功能变化的影响。胱抑素胱抑素C C可经肾小球自由滤过，可经肾小球自由滤过，在近端肾小管上皮细胞被完全分解在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，不再重返血流，也不被肾小代谢，不再重返血流，也不被肾小管上皮细胞分泌，肾脏是唯一清除管上皮细胞分泌，肾脏是唯一清除循环中胱抑素循环中胱抑素C C的器官，机体产生胱的器官，机
25、体产生胱抑素抑素C C速率也相当恒定。因而较血清速率也相当恒定。因而较血清肌酐有更高的敏感性和特异性，是肌酐有更高的敏感性和特异性，是较为理想的反映较为理想的反映GFRGFR的内源性标志物。的内源性标志物。5050岁以下个体，当岁以下个体，当GFRGFR下降下降到到80 ml/min/1.73m80 ml/min/1.73m2 2以下，血清以下，血清胱抑素胱抑素C C即有显著升高。胱抑素即有显著升高。胱抑素C C对鉴别正常对鉴别正常GFRGFR比肌酐有更高比肌酐有更高的临床特异性。的临床特异性。有不同的公式有不同的公式GFR(ml/min1.73m2)=56.549.6Cystatin C(m
26、g/L)38.1体表面积体表面积(m2)CGFR=66.8 Cystatin C-1.30出处：任伟等：胱抑素出处：任伟等：胱抑素C与与MDRD公式评估肾小球滤过功能的相关性分析。公式评估肾小球滤过功能的相关性分析。临床输血与检验，临床输血与检验，2008；10（4）：）：331-333eGFR=76.751.03Cystatin C0.59age0.23Alb（g/L）出处：叶智明等出处：叶智明等基于血肌酐和胱抑素基于血肌酐和胱抑素C的肾小球滤过率计算方程对老年的肾小球滤过率计算方程对老年慢性肾脏病肾功能评估的价值和意义慢性肾脏病肾功能评估的价值和意义 中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2
27、009；19（18）：）：2799-2802http:/www.gentian.no/public/china1.php?contents=calcl可参考可参考讲课稿讲课稿文件夹中文件夹中Renal-HMJ.ppt谢谢 谢！谢！Do you think aboutl肌酐可以被肾小管重吸收吗？肌酐可以被肾小管重吸收吗？l肌酐可以被肾小管分泌吗？肌酐可以被肾小管分泌吗？例孙利宏，男，孙利宏，男，39岁，岁，ID11558831，身高身高178cm，体重，体重46.6kg，肾移植，肾移植术后术后13年，因移植肾失功行切除术，年，因移植肾失功行切除术，2008-7-30因手术部位检测出解脲棒因手术部
28、位检测出解脲棒状杆菌，对利奈唑胺和万古霉素敏状杆菌，对利奈唑胺和万古霉素敏感，拟使用去甲万古霉素，需计算感，拟使用去甲万古霉素，需计算肌酐清除率拟定给药方案肌酐清除率拟定给药方案当日血清肌酐当日血清肌酐637637mol/Lmol/L血清肌酐体重年龄 14023.19.089ml/minGFR(ml/min per 1.73 m2)193Pcr_1.064age_0.161BUN_0.197 albumin0.2740.80(if female)BUN9.30mmol/L26mg/dl，A30.2g/L 3.02g/dl9.33 9.33 ml/min per 1.73 mml/min per 1.73 m2 2患者面积只有患者面积只有1.60m1.60m2 2，故约，故约8.638.63ml/minml/minGFR(ml/min per 1.73 m2)175Pcr1.234(mg/dl)age0.179 0.79(if female)637/88.4637/88.47.2 7.2 mg/dlmg/dl7.958ml/min7.958ml/min面积未校正面积未校正
