1、脑卒中后抑郁脑卒中后抑郁Post-stroke depression，PSD纲纲 目目o一，脑卒中后抑郁的诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断o二，抑郁的临床表现与精二，抑郁的临床表现与精神病理神病理o三，脑卒中抑郁的处置三，脑卒中抑郁的处置一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一）（一）o 定义：定义：o 1，中国精神障碍分类与诊断标准，中国精神障碍分类与诊断标准 第三第三版（版（CCMD3）o 01 脑血管病所致精神障碍：在脑血管病脑血管病所致精神障碍：在脑血管病变基础上，加上血液成分或血液动力学变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血
2、，导致精神障改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。临床表现多种多样，但最终常发展碍。临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。为痴呆。一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二）（二）o 定义：定义：o 2，Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition（DSM-IV）o器质性心境障碍中的抑郁型。器质性心境障碍中的抑郁型。由于卒由于卒中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑郁样发作的心境障碍，郁样发作的心境障碍，亦可表现为躁亦可表现为躁狂或混合样特征。狂或混合
3、样特征。一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三）（三）o 概念：概念：o 急性脑器质性综合症的核心症状急性脑器质性综合症的核心症状意识障意识障碍碍o 慢性脑器质性综合症的核心症状慢性脑器质性综合症的核心症状痴呆痴呆o 抑郁（抑郁（depression）o 淡漠（淡漠（apathy）o 痴呆（痴呆（dementia）o 衰弱衰弱（debility）一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四）（四）o 抑郁的判别：抑郁的判别：o 抑郁发作（抑郁发作（Depressive episode）：以心境低）：以心境低落为主，并落为主，并至少有下列中的
4、至少有下列中的4项项（1）兴趣丧失、）兴趣丧失、无愉快感。（无愉快感。（2）精力减退或疲乏感（）精力减退或疲乏感（3）精神运）精神运动性抑制或激越（动性抑制或激越（4）自我评价过低、自责，或有）自我评价过低、自责，或有内疚感（内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降）食欲降低或体重明显减轻（低或体重明显减轻（9）性欲减退。）性欲减退。社会功能受损，社会功能受损，至少已持续至少已持续2周周。o 核心症
5、状：心情低落；快感缺失；动力下降。核心症状：心情低落；快感缺失；动力下降。o CCMD-3，2001：87。一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五）（五）o痴呆的判别：痴呆的判别：oA.多样多样认知缺损认知缺损出现，以以下两方面表现出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍）记忆障碍o（2）以下认知障碍的一种及一种以上：）以下认知障碍的一种及一种以上：o （a）失语）失语o （b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍）出现障碍）o （c）失认）失认o （d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化）执行机能障碍
6、（计划、组织、确立顺序、抽象化）oB.基于基于A1或或A2的认知障碍，的认知障碍，社会与职业机能明显障碍，明显社会与职业机能明显障碍，明显低于病前的机能水平。低于病前的机能水平。oC,D,E,F.oDiagnostic criteria for Dementia of the Alzheimers Type.DSM-IV,1994:142-143.一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六）（六）o 痴呆与抑郁的比较（痴呆与抑郁的比较（1）：）：o 特征特征 痴呆痴呆 抑郁抑郁o 年龄年龄 通常高龄通常高龄 无特异性无特异性o 发病发病 时间不清时间不清 从数日到数周
7、从数日到数周o 经过经过 徐缓，傍晚加重徐缓，傍晚加重 迅速，晨重夕轻迅速，晨重夕轻o 自觉自觉 无自觉不关心无自觉不关心 有自觉很烦恼有自觉很烦恼o 器质性症状器质性症状 屡屡出现屡屡出现 无无o 认知认知 显著障碍显著障碍 人格变化（行为）人格变化（行为）一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七）（七）o 痴呆与抑郁的比较（痴呆与抑郁的比较（2）：）：o 特征特征 痴呆痴呆 抑郁抑郁o 精神检查精神检查 智能活动的广泛智能活动的广泛 部分领域的变化部分领域的变化o 降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意）降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意）o 易变。易变。情感抑郁情
8、感抑郁o 行为行为 符合认知障碍符合认知障碍 与认知障碍不与认知障碍不 o 一致的行为（一致的行为（“振作振作”）o 协作性协作性 协作，但作不好协作，但作不好 不太努力协作不太努力协作 o 检查检查 全身性疾患全身性疾患 情感障碍情感障碍o CT与脑电图与脑电图 异常异常 正常正常oHarold l.Kaplan.Pocket Handbook of Clinical Psychiatry Second Edition 2000：35.二，抑郁的临床表现与精神病理（一）二，抑郁的临床表现与精神病理（一）二，抑郁的临床表现与精神病理（二）二，抑郁的临床表现与精神病理（二）o 临床表现：加拿大临
9、床表现：加拿大H.Leehmenn：基本症状；心理症状；：基本症状；心理症状；躯体症状。躯体症状。o 非精神科医师的概念关注：非精神科医师的概念关注：o 抑郁（抑郁（depression症状症状symptom）；）；“抑郁症抑郁症”（depressive disorder综合症综合症syndrome）。）。o 概念的区别：概念的区别：内因性抑郁症内因性抑郁症（重性抑郁症重性抑郁症major depressive disorder,MDD；双相障碍抑郁症双相障碍抑郁症Bipolar disorder,current episode depression）心因性抑郁症心因性抑郁症（应激（应激相关精
10、神障碍抑郁状态；轻相关精神障碍抑郁状态；轻性抑郁症性抑郁症Mild depression；“抑郁性神经症抑郁性神经症”恶恶劣心境劣心境”Dysthymia；躯体病作为心因导致的抑郁等）；躯体病作为心因导致的抑郁等）二，抑郁的临床表现与精神病理（三）二，抑郁的临床表现与精神病理（三）o 生物学因素：生物学因素：o 1，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代谢产物由血清素二来谢产物由血清素二来5吲哚乙酸（吲哚乙酸（5-HIAA）由多）由多巴胺而来高香草酸（巴胺而来高香
11、草酸（HVA）由去甲肾上腺素而来）由去甲肾上腺素而来3-甲氧甲氧4-羟基苯乙二醇（羟基苯乙二醇（MHPG）在血，尿，脑）在血，尿，脑脊液（脊液（CSF）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者CSF中中5-HIAA浓度低下；肾上腺素浓度低下；肾上腺素-胆碱系统调胆碱系统调节障碍，胆碱功能占优势。节障碍，胆碱功能占优势。二，抑郁的临床表现与精神病理（四）二，抑郁的临床表现与精神病理（四）o 生物学因素：生物学因素：o 2，内分泌学：抑郁症时丘脑下，内分泌学：抑郁症时丘脑下-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质活动亢进，其结果，皮质醇分泌增加。同时促甲状活动亢进，其结果，皮质醇
12、分泌增加。同时促甲状腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。o 3，睡眠：心境障碍患者，睡眠：心境障碍患者60-65%睡眠异常。抑郁睡眠异常。抑郁症时眼快动睡眠（症时眼快动睡眠（REM）密度在前半期增加，）密度在前半期增加，REM睡眠时间总计增加，最初进入睡眠时间总计增加，最初进入REM睡眠时间睡眠时间缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒（multiple awakenings）比较多，伴有总睡）比较多，伴有总睡眠时间减
13、少。眠时间减少。二，抑郁的临床表现与精神病理（五）二，抑郁的临床表现与精神病理（五）o 生物学因素：生物学因素：o 4，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。双亲中一方是双相双亲中一方是双相1型，孩子罹患心境障碍患病率型，孩子罹患心境障碍患病率25%。双亲一方患。双亲一方患MDD，孩子患心境障碍患病，孩子患心境障碍患病率率10-13%。单卵双生子一方患。单卵双生子一方患MDD，另一方，另一方患病率为患病率为50%，双卵仅为，双卵仅为10-25%。心境障碍，。心境障碍，特别是双相特别是双相1型障碍，遗传位点在染色体第型障碍，遗传位点在染色体第5，第，第
14、11，X染色体。染色体。o Harold l.Kaplan,Benjamin J.Sadock.Pocket Handbook of Clinical Psychiatry Second Edition.二，抑郁的临床表现与精神病理（六）二，抑郁的临床表现与精神病理（六）o 心理社会因素：心理社会因素：o 1，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、愤懑、恨转向了自己。内射愤懑、恨转向了自己。内射(introjection):把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并表现出来。表现出来。o 2，认知理论，认知理论（1）对自
15、我否定的观察方法（）对自我否定的观察方法（2）对生活体验否定的解释（对生活体验否定的解释（3）对未来否定的观）对未来否定的观察方法。（认知的偏离）察方法。（认知的偏离）o 3，行为学派：导致心理，行为学派：导致心理“丢失（丢失（LOSE）感）感”的生活事件导致抑郁。的生活事件导致抑郁。二，抑郁的临床表现与精神病理（七）二，抑郁的临床表现与精神病理（七）o 脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁郁症，郁症，CT可见脑室扩大，抑郁症可见基底可见脑室扩大，抑郁症可见基底核血流减少；核血流减少；MRI可见可见MDD患者尾状核及患者尾状核及前额叶变小。前额叶变小。o
16、 脑卒中后抑郁（脑卒中后抑郁（PSD）：）：近年来研究强调近年来研究强调“海马损伤是抑郁症的常见的病理改变海马损伤是抑郁症的常见的病理改变”（Raber J，Fan Y，Matsumori Y，et al.Irradiation attenuates neurogenesis and exacerbates ischemia-induced deficits.Ann Neurol，2004，55：381-389.）二，抑郁的临床表现与精神病理（八）二，抑郁的临床表现与精神病理（八）o 脑卒中后抑郁症（脑卒中后抑郁症（PSD）：）：o“PSD大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值大鼠脑卒中后海马齿状回原
17、位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志（王少华，张志珺，等珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态活和分化状态.Chin J Neurol，September 2008，Vol.41，No9：614-617.）二，抑郁的临床表现与精神病理（九）二，抑郁的临床表现与精神病理（九）o 脑卒中后抑郁症（脑卒中后抑郁症（PSD）：）：o“应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（Henn FA，Vo
18、lmayr B.Neurogenesis and depression:etiology or epiphenomenon?Biol Psychiatry，2004，56：146-150.o“抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用作用”（Santarelli L,Saxe M，Gross C，et al.Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of antidepressants.Science，2003，301：805-809.三，脑卒中抑郁的处置（一）三，
19、脑卒中抑郁的处置（一）o 药物治疗：抗抑郁药药物治疗：抗抑郁药(antidepressants)o 传统抗抑郁药传统抗抑郁药:o 1.三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)及杂环或四环抗抑郁及杂环或四环抗抑郁药药o 主要药理作用主要药理作用:阻滞阻滞NE和和5-HT再摄取再摄取,阻断阻断M1,1,H1受体受体o 主要作用主要作用:治疗抑郁治疗抑郁o 主要副作用主要副作用:口干口干,便秘便秘,视物模糊视物模糊,头晕头晕,嗜睡嗜睡,体体重增加重增加,心脏和肝脏毒性作用心脏和肝脏毒性作用.三，脑卒中抑郁的处置（二）三，脑卒中抑郁的处置（二）o 2
20、.单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors,MAOIs)o 分为可逆性及不可逆性两类分为可逆性及不可逆性两类o 主要药理作用主要药理作用:抑制单胺氧化酶抑制单胺氧化酶,提高脑内提高脑内5-HT,NA水平而产生抗抑郁作用水平而产生抗抑郁作用.o 主要副作用主要副作用:头痛头痛,恶心恶心,失眠失眠,肝损害肝损害,高高血压危象等血压危象等o 代表药代表药:不可逆不可逆-苯乙肼苯乙肼o 可逆可逆-吗氯贝胺吗氯贝胺三，脑卒中抑郁的处置（三）三，脑卒中抑郁的处置（三）新型抗抑郁药新型抗抑郁药o 1.选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药(se
21、lective serotonin reupake inhibitors,SSRIs)o 主要药理作用主要药理作用:抑制突触前膜对抑制突触前膜对5-HT 色胺的回收色胺的回收,增加突触间隙增加突触间隙5-HT含量含量,兴奋所有兴奋所有5-HT亚型亚型(尤尤5-HT1),改善抑郁情绪改善抑郁情绪.o 主要副作用主要副作用:氟西汀氟西汀,氟伏沙明有轻度抗胆碱作用氟伏沙明有轻度抗胆碱作用o 代表药物代表药物:氟西汀氟西汀,帕罗西汀帕罗西汀,舍曲林舍曲林,氟伏沙明氟伏沙明,西西酞普兰酞普兰三，脑卒中抑郁的处置（四）三，脑卒中抑郁的处置（四）o 2.其它递质机制抗抑郁药其它递质机制抗抑郁药o 曲唑酮和奈
22、法唑酮曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滞既阻滞5-HT受体受体,又选择性抑制又选择性抑制5-HT再摄取再摄取.适用伴适用伴焦虑焦虑,激越激越,失眠失眠,性功能障碍的抑郁症患者性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡副作用为嗜睡,无力无力,头晕头晕,恶心等恶心等.o 米安舍林和米氮平米安舍林和米氮平(NaSSA):突触前突触前2肾上腺素受体拮抗作用肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递增加单胺传递;阻断阻断5-HT2和和H1受体受体.镇静作用强镇静作用强,安全安全(老人老人及心血管病患者及心血管病患者),体重增加等体重增加等三，脑卒中抑郁的处置（五）三，脑卒中抑郁的处置（五）o 3，文拉法辛，文拉法
23、辛(SNRIs):o 低低,中中,高剂量分别有高剂量分别有5-HT和和NE,DA和和5-HT,NE再摄取阻滞作用再摄取阻滞作用.副作用有恶心副作用有恶心,失眠失眠,头痛头痛,高血压高血压,撤药反应撤药反应o 4，度洛西汀（，度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再摄取再摄取阻滞作用。阻滞作用。o 5，安非他酮，安非他酮(NDRIs):o 既有既有DA再摄取抑制再摄取抑制,又具有激动又具有激动DA特性特性.适用迟滞适用迟滞性抑郁或假性痴呆性抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗戒断兴奋剂治疗.o 副作用为坐立不安副作用为坐立不安,头痛头痛,恶心恶心,出汗出汗,诱发癫痫等诱发癫痫等三，脑卒中抑郁
24、的处置（六）三，脑卒中抑郁的处置（六）o 卒中后抑郁药物治疗的安全选择卒中后抑郁药物治疗的安全选择o 注意药物副作用！注意药物副作用！o 植物药植物药-路优泰路优泰neurostan。o 注意药物间相互作用！注意药物间相互作用！SSRI类类 作为一类药物，整体上是安全的作为一类药物，整体上是安全的 个别药物显示安全性好但低钠血症和心动过缓。个别药物显示安全性好但低钠血症和心动过缓。急性心梗急性心梗 舍曲林安全。舍曲林安全。卒中后抑郁卒中后抑郁 舍曲林临床研究见后，特别是对病理性舍曲林临床研究见后，特别是对病理性哭泣哭泣不同不同SSRISSRI对对CYP450CYP450酶的影响酶的影响l在常规
25、有效治疗剂量下，左洛复对在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450P450酶的抑制率最低酶的抑制率最低。*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner 5 15 9 23 10 30 2 5 =N*Rasmussen et al.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治疗明显减少各类不良事件舍曲林治疗明显减少各类不良事件*每组AEs(副反应)人数.心血管AEs 包括跛行,心绞痛,心悸,心动过速，血压增高副反应发生率（副
26、反应发生率（%）舍曲林更少引起心血管系统不良反应舍曲林更少引起心血管系统不良反应l在在1212个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。与治疗相关的不良反应情况。Rasmussen et al.Psychosomatics,2003a 心血管系统不良反应包括心血管系统不良反应包括心绞痛、心悸、血压增高和心绞痛、心悸、血压增高和心动过速。两组间有显著性心动过速。两组间有显著性差异差异(P=0.02)。b 组间显著性差异组间显著性差异(P=0.02)c 组间显著性差异组间显著性差异(P=0.01)舍
27、曲林预防和治疗卒中后抑郁总结舍曲林预防和治疗卒中后抑郁总结在卒中后的第一年，舍曲林治疗能够有效在卒中后的第一年，舍曲林治疗能够有效预防预防 卒中后抑郁的发生卒中后抑郁的发生即使在即使在“非非”高危人群，舍曲林的治疗也能够高危人群，舍曲林的治疗也能够减少减少 10-20%10-20%中风中风后抑郁的发作后抑郁的发作舍曲林对卒中后抑郁的治疗能显著舍曲林对卒中后抑郁的治疗能显著改善患者的认知功能改善患者的认知功能舍曲林可有效改善卒中患者躯体化症状舍曲林可有效改善卒中患者躯体化症状舍曲林治疗卒中后抑郁患者的耐受性比安慰剂舍曲林治疗卒中后抑郁患者的耐受性比安慰剂更好更好三，脑卒中抑郁的处置（七）三，脑卒
28、中抑郁的处置（七）o脑器质性精神障碍的特点：脑器质性精神障碍的特点：o症状的一过性、移动性、波动性；症状的一过性、移动性、波动性；o精神症状同脑病的关系：继发；共病；精神症状同脑病的关系：继发；共病；一种病的不同症状；一种病的不同症状；o治疗药物选择的主次之分；治疗药物选择的主次之分；o治疗行为的区别与整合：对因治疗；治疗行为的区别与整合：对因治疗；对症治疗；支持治疗。对症治疗；支持治疗。Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁不伴抑郁伴有抑郁伴有抑郁 1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生生 存存 率率卒中后死亡率和抑郁的关系卒中后死亡率和抑郁的关系卒中后卒中后10年年伴有抑郁伴有抑郁患者的累积死亡率是患者的累积死亡率是不伴抑郁不伴抑郁患者的患者的3.4倍。倍。小小 结结o卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症之卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症之一。一。o抑郁症有明确的诊断要求。抑郁症有明确的诊断要求。o抑郁症有明确的精神病理学基础。抑郁症有明确的精神病理学基础。o脑卒中后抑郁的治疗要注意药物的选脑卒中后抑郁的治疗要注意药物的选择及用药方法。择及用药方法。
