1、第七节第七节 颈部影像及常见病变颈部影像及常见病变本节重点：本节重点：1 1、熟悉颈部正常影像解剖。、熟悉颈部正常影像解剖。2 2、掌握颈动脉体瘤、颈部神经鞘瘤、淋巴瘤及、掌握颈动脉体瘤、颈部神经鞘瘤、淋巴瘤及转移瘤的影像诊断要点。转移瘤的影像诊断要点。3 3、了解颈部淋巴结分区；了解颈静脉瘤、颈部、了解颈部淋巴结分区；了解颈静脉瘤、颈部淋巴管瘤影像诊断要点（自学内容）。淋巴管瘤影像诊断要点（自学内容）。一、颈部正常解剖一、颈部正常解剖 颈部：口底颈部：口底胸廓人口。胸廓人口。前方：下咽部、喉部、食管、甲状腺和前方：下咽部、喉部、食管、甲状腺和甲状旁腺。甲状旁腺。外侧区：胸锁乳突肌、颈鞘血管。
2、外侧区：胸锁乳突肌、颈鞘血管。后区：颈椎和颈椎横突后方的伸肌群和后区：颈椎和颈椎横突后方的伸肌群和颈椎前方的屈肌群。颈椎前方的屈肌群。颈部重要间隙：颈部重要间隙：咽旁间隙（颅底咽旁间隙（颅底舌骨上）舌骨上）颈动脉间隙（颅底颈动脉间隙（颅底颈根部）颈根部）咽后间隙（颊咽筋膜与椎前筋膜间）咽后间隙（颊咽筋膜与椎前筋膜间）椎前间隙（椎前筋膜与颈椎间）椎前间隙（椎前筋膜与颈椎间）头颈部淋巴头颈部淋巴有三条主要的淋巴链流向颈部。有三条主要的淋巴链流向颈部。1 1、副神经淋巴链、副神经淋巴链 位于颈后区，伴随副神经走行；位于颈后区，伴随副神经走行；2 2、颈内静脉淋巴链、颈内静脉淋巴链 与颈动脉鞘走行一致
3、（颈深淋与颈动脉鞘走行一致（颈深淋巴结）；巴结）；3 3、颈横淋巴链、颈横淋巴链 连接副神经淋巴链和颈内静脉淋巴连接副神经淋巴链和颈内静脉淋巴链，位于颈部基底，呈前后走行。链，位于颈部基底，呈前后走行。临床上易于扪及的淋巴结有三组：颈下淋巴结、临床上易于扪及的淋巴结有三组：颈下淋巴结、颌下淋巴结和腮腺内及腮腺周围淋巴结。颌下淋巴结和腮腺内及腮腺周围淋巴结。二、颈部正常影像二、颈部正常影像鼻咽平面鼻咽平面 咽鼓管咽鼓管 咽鼓管隆突咽鼓管隆突 咽隐窝咽隐窝 咽旁间隙咽旁间隙 颈动脉鞘颈动脉鞘舌舌骨骨层层面面室带层面室带层面环状软骨层面环状软骨层面MRI（鼻咽部）（鼻咽部）MRI（口咽部）口咽部）三
4、、颈部重要或常见病变三、颈部重要或常见病变1 1、颈动脉体瘤、颈动脉体瘤 颈动脉体瘤为副神经节瘤，是发生于颈颈动脉体瘤为副神经节瘤，是发生于颈动脉体的化学感受器的肿瘤，常见于颈总动动脉体的化学感受器的肿瘤，常见于颈总动脉分叉部，也可见于颈部其他动脉周围，多脉分叉部，也可见于颈部其他动脉周围，多见于青壮年，女性多于男性。见于青壮年，女性多于男性。病理与临床病理与临床 质地中等，有包膜，切面呈红褐色，有质地中等，有包膜，切面呈红褐色，有丰富的滋养血管，镜下肿瘤为富含血管性的丰富的滋养血管，镜下肿瘤为富含血管性的肉芽组织，淋巴结远处转移及切除后复发是肉芽组织，淋巴结远处转移及切除后复发是恶性的主要特
5、征。肿瘤可压迫后包饶颈总动恶性的主要特征。肿瘤可压迫后包饶颈总动脉和颈内外动脉，并压迫第脉和颈内外动脉，并压迫第-脑神经及脑神经及颈交感神经。颈交感神经。临床常以颈部肿块原因就诊，肿块多位临床常以颈部肿块原因就诊，肿块多位于下颌角下方和胸锁乳突肌前面，可压缩，于下颌角下方和胸锁乳突肌前面，可压缩，不痛，与皮肤无粘连。颈交感神经受压时不痛，与皮肤无粘连。颈交感神经受压时可出现可出现HORNERHORNER征，少数病人压迫肿块时可征，少数病人压迫肿块时可发生晕厥、血压下降和心搏减慢。发生晕厥、血压下降和心搏减慢。X X线：线：颈部侧位片大多数病人无明显异常发颈部侧位片大多数病人无明显异常发现，少数
6、可见咽侧壁软组织肿块隆起阴影。现，少数可见咽侧壁软组织肿块隆起阴影。颈动脉造影：颈动脉造影：于颈总动脉分叉部位有丰富小于颈总动脉分叉部位有丰富小血管网，构成肿块的轮廓，肿瘤压迫颈内外血管网，构成肿块的轮廓，肿瘤压迫颈内外动脉使其分离，颈内动脉向外、后方移位，动脉使其分离，颈内动脉向外、后方移位，颈外动脉向则向前、内移位，或包饶这些血颈外动脉向则向前、内移位，或包饶这些血管使其受压狭窄。管使其受压狭窄。CTCT：肿瘤位于颈动脉间隙，平扫表现为椭肿瘤位于颈动脉间隙，平扫表现为椭圆形软组织密度肿块，边界清楚，增强后圆形软组织密度肿块，边界清楚，增强后明显强化，肿瘤常推移颈内外动脉，表现明显强化，肿瘤
7、常推移颈内外动脉，表现为颈内外动脉分叉角度增大，两动脉间距为颈内外动脉分叉角度增大，两动脉间距离增大，离增大，CTACTA三维重建图像上可见颈总动脉三维重建图像上可见颈总动脉分叉处上方的颈内外动脉之间的距离呈杯分叉处上方的颈内外动脉之间的距离呈杯口样扩大的特征。口样扩大的特征。MRIMRI：冠状位或矢状位扫描可清楚显示肿瘤冠状位或矢状位扫描可清楚显示肿瘤的准确位置及全貌。肿瘤的准确位置及全貌。肿瘤T1WIT1WI中等信号，中等信号，T2WIT2WI高信号。注射高信号。注射Gd-DTPAGd-DTPA有明显强化。因有明显强化。因肿瘤血管丰富，有时可见肿瘤血管丰富，有时可见T1WIT1WI及及T2
8、WIT2WI条状条状迂曲的低信号影，为本病的特征。迂曲的低信号影，为本病的特征。MRAMRA可清可清楚显示颈部血管的推移情况。楚显示颈部血管的推移情况。2 2、颈静脉球瘤、颈静脉球瘤病理：病理：属于血管球瘤的一种；颈静脉球瘤发属于血管球瘤的一种；颈静脉球瘤发生于颈静脉窝和颈静脉球区的化学感受器生于颈静脉窝和颈静脉球区的化学感受器的球体。是由神经、肌肉、血管组织聚集的球体。是由神经、肌肉、血管组织聚集而成。而成。临床表现：临床表现：原发于颈静脉球窝的颈静脉球瘤通常在出现症状时肿瘤已相当大。肿瘤压迫颈静脉球窝的神经血管结构并沿颅底伸展侵犯舌下神经管时可出现咽下困难、声嘶、误吸和构音障碍等。女性多见
9、，可见于从婴儿到老年的任何时候，但高发年龄在50-60岁之间。影像学表现：影像学表现：肿瘤较小时肿瘤较小时CT可以分辨出肿瘤原发部可以分辨出肿瘤原发部位，肿瘤较大时，骨性分隔破坏，难以区分位，肿瘤较大时，骨性分隔破坏，难以区分来源。来源。MRI对显示肿瘤与周围软组织的关系对显示肿瘤与周围软组织的关系比比CT更清晰，能明确肿瘤向颅内侵犯的范围。更清晰，能明确肿瘤向颅内侵犯的范围。颈静脉球体瘤在颈静脉球体瘤在MRI上有特征性的信号，具上有特征性的信号，具有诊断价值，即肿瘤内出现血管流空现象。有诊断价值，即肿瘤内出现血管流空现象。3、神经源性肿瘤、神经源性肿瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤
10、临床表现临床表现 视肿瘤大小和生长部位而异，肿瘤较大视肿瘤大小和生长部位而异，肿瘤较大时可有咽部不适或异物感，严重者出现呼吸时可有咽部不适或异物感，严重者出现呼吸困难，肿瘤压迫喉、气管时可出现语言不清困难，肿瘤压迫喉、气管时可出现语言不清或呼吸困难，鼻咽部的神经源性肿瘤可引起或呼吸困难，鼻咽部的神经源性肿瘤可引起听力减退，如涉及后组脑神经可引起相应的听力减退，如涉及后组脑神经可引起相应的第第IXXI脑神经症状。脑神经症状。X线表现线表现 无特殊，侧位片可见鼻咽部、口咽无特殊，侧位片可见鼻咽部、口咽部气道影变窄或消失，在气体衬托下可部气道影变窄或消失，在气体衬托下可见软组织占位。见软组织占位。C
11、T表现表现 肿瘤多位于颈侧咽旁间隙内，也可肿瘤多位于颈侧咽旁间隙内，也可发生在咽后壁的任何部位，上起鼻咽顶发生在咽后壁的任何部位，上起鼻咽顶部甚至颅底，下至喉咽水平，边界较清部甚至颅底，下至喉咽水平，边界较清楚，圆形、类圆形或不规则形。楚，圆形、类圆形或不规则形。平扫神经源性肿瘤密度较低，神经鞘平扫神经源性肿瘤密度较低，神经鞘瘤为有较厚包膜的肿块，囊变常见，可见瘤为有较厚包膜的肿块，囊变常见，可见钙化；神经纤维瘤没有包膜，常多发，呈钙化；神经纤维瘤没有包膜，常多发，呈丛状结节，密度多较均匀，一般不伴囊性丛状结节，密度多较均匀，一般不伴囊性变。强化扫描肿瘤实质轻度变。强化扫描肿瘤实质轻度明显强化
12、。明显强化。对周围结构多为推挤移位改变。对周围结构多为推挤移位改变。颈颈部部神神经经鞘鞘瘤瘤颈颈部部神神经经鞘鞘瘤瘤神神经经源源性性肿肿瘤瘤女性女性63岁岁女性女性39岁岁同同前前一一病病人人C+C+C+C+神神经经鞘鞘瘤瘤MRI表现表现 横轴位上多呈圆形或椭圆形，边界光横轴位上多呈圆形或椭圆形，边界光滑。滑。T1WI与肌肉信号相等；与肌肉信号相等；T2WI呈稍高呈稍高信号强度。中央坏死区呈长信号强度。中央坏死区呈长T1长长T2信号强信号强度，伴有厚壁。矢状位及冠状位可显示肿度，伴有厚壁。矢状位及冠状位可显示肿瘤与邻近大血管关系。神经源性恶性肿瘤瘤与邻近大血管关系。神经源性恶性肿瘤往往浸润邻近
13、结构，边缘不规则。往往浸润邻近结构，边缘不规则。神神经经鞘鞘瘤瘤并并出出血血T1WIT2WIT1WIT1WIC+C+四、颈淋巴瘤与转移瘤四、颈淋巴瘤与转移瘤 颈动脉间隙的淋巴源性肿瘤绝大多数颈动脉间隙的淋巴源性肿瘤绝大多数为恶性，转移多于原发性，前者多为鼻咽为恶性，转移多于原发性，前者多为鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌等的转移；少数胸、癌、甲状腺癌、喉癌等的转移；少数胸、腹部恶性肿瘤也可转移至颈部导致颈淋巴腹部恶性肿瘤也可转移至颈部导致颈淋巴结肿大；后者为结肿大；后者为HDHD和和NHLNHL，同时伴有其他部，同时伴有其他部位淋巴结肿大。位淋巴结肿大。临床表现：临床表现：淋巴结原发恶性肿瘤多见于成年人
14、，以淋巴结原发恶性肿瘤多见于成年人，以颈部淋巴结肿大为首发症状者中颈部淋巴结肿大为首发症状者中60-80%60-80%为为HDHD（Hodgkin DiseaseHodgkin Disease），左侧多于右侧。除），左侧多于右侧。除了颈部症状与体征外，还多见其他部位淋巴了颈部症状与体征外，还多见其他部位淋巴结肿大和肝脾肿大，以及发热、消瘦等全身结肿大和肝脾肿大，以及发热、消瘦等全身症状。症状。淋巴结转移多表现为颈部融合成团淋巴结转移多表现为颈部融合成团的质硬、固定之肿块，表面不光滑，有的质硬、固定之肿块，表面不光滑，有压痛，晚期可出现坏死、溃疡等表现。压痛，晚期可出现坏死、溃疡等表现。临床可有
15、原发肿瘤症状、体征。临床可有原发肿瘤症状、体征。影像学表现：影像学表现：X X线：病灶较小可无征象；较大时颈部局线：病灶较小可无征象；较大时颈部局部软组织影可增厚、隆起，无特殊性。部软组织影可增厚、隆起，无特殊性。CTCT和和MRIMRI：淋巴瘤患者颈淋巴结增大除在颈动脉间隙外，还淋巴瘤患者颈淋巴结增大除在颈动脉间隙外，还可在其他部位出现，多表现为大血管附近结节状软组可在其他部位出现，多表现为大血管附近结节状软组织影；织影；T1WIT1WI为等信号或稍低信号，为等信号或稍低信号，T2WIT2WI为高信号。为高信号。较小病灶密度或信号均匀，边界清楚，较大时融较小病灶密度或信号均匀，边界清楚，较大
16、时融合成团呈不规则形态或分叶状。肿块增强不明显或以合成团呈不规则形态或分叶状。肿块增强不明显或以周边增强为主，还可见中央部分无强化的坏死区；周边增强为主，还可见中央部分无强化的坏死区；淋巴瘤早期多为单侧性，晚期可见融合，双侧及淋巴瘤早期多为单侧性，晚期可见融合，双侧及其他部位的淋巴结肿大。其他部位的淋巴结肿大。颈部淋巴结转移的判定标准与胸腹部颈部淋巴结转移的判定标准与胸腹部一致，直径大于一致，直径大于15mm15mm者为异常，者为异常，10-15mm10-15mm为为可疑，如有多个淋巴结的融合现象应考虑可疑，如有多个淋巴结的融合现象应考虑为转移，单侧或双侧，病灶中央可出现坏为转移，单侧或双侧，
17、病灶中央可出现坏死。可能在颈部扫描发现原发肿瘤（鼻咽死。可能在颈部扫描发现原发肿瘤（鼻咽癌、甲状腺癌）。癌、甲状腺癌）。男性男性60岁，左颈部包块半年，进行性增大岁，左颈部包块半年，进行性增大鼻咽癌鼻咽癌肺癌颈部转移肺癌颈部转移五、淋巴管瘤五、淋巴管瘤 又称囊性水瘤，是指来源于淋巴组织的又称囊性水瘤，是指来源于淋巴组织的先天性疾病。胚胎发育时，颈内静脉和锁骨先天性疾病。胚胎发育时，颈内静脉和锁骨下静脉交界处膨大形成颈囊，部分淋巴系统下静脉交界处膨大形成颈囊，部分淋巴系统由颈囊发育而成，如有部分淋巴组织迷走、由颈囊发育而成，如有部分淋巴组织迷走、保持胚胎时期的性质，继续发育和增大，呈保持胚胎时期
18、的性质，继续发育和增大，呈内含淋巴液和内覆有内皮细胞的多房囊，形内含淋巴液和内覆有内皮细胞的多房囊，形成囊性水瘤。成囊性水瘤。淋巴管瘤是颈部第二位的常见的囊性肿淋巴管瘤是颈部第二位的常见的囊性肿物。多见于物。多见于2岁以下的儿童，多数发生于胸岁以下的儿童，多数发生于胸锁乳突肌后缘的锁骨上窝处，少数也可发生锁乳突肌后缘的锁骨上窝处，少数也可发生在颈前三角区。囊肿呈多房状或窦样伸展，在颈前三角区。囊肿呈多房状或窦样伸展，长伸入纵隔内或沿胸壁生长。小的淋巴管瘤长伸入纵隔内或沿胸壁生长。小的淋巴管瘤与第一对鳃裂囊肿表现相似难以鉴别。与第一对鳃裂囊肿表现相似难以鉴别。CT表现表现 颈后三角区锁骨上深部脂
19、肪结缔组织颈后三角区锁骨上深部脂肪结缔组织内多腔水样密度影，向下可延伸到纵隔或内多腔水样密度影，向下可延伸到纵隔或沿胸壁生长，向上可达口底和面部。部分沿胸壁生长，向上可达口底和面部。部分可见静脉石存在。增强扫描无强化。可见静脉石存在。增强扫描无强化。男男性性42无无意意中中发发现现左左颈颈部部包包块块10天天同同前前一一患患者者淋淋巴巴管管水水瘤瘤MRI表现表现 MRI扫描可勾画出整个肿块的轮扫描可勾画出整个肿块的轮廓。肿块通常可见多个分隔，囊腔可大廓。肿块通常可见多个分隔，囊腔可大可小。可小。T1WI病灶信号较肌肉信号强度病灶信号较肌肉信号强度低，在低，在T2WI呈较高信号强度。呈较高信号强度。
