1、肠梗阻临床诊断与治疗肠梗阻临床诊断与治疗肠梗阻临床诊断与治疗肠梗阻临床诊断与治疗肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，也肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，也是外科医生最不愿碰到的，最头痛的外是外科医生最不愿碰到的，最头痛的外科急腹症之一。科急腹症之一。诊断较困难诊断较困难 病情发展快病情发展快 需密切观察需密切观察 手术时机难手术时机难肠梗阻肠梗阻定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠 道，并引起一系列病理生理改变和临道，并引起一系列病理生理改变和临 床症状的外科病症。床症状的外科病症。病因和分类1、按肠梗阻发生基本原因分类2、按肠壁有无血运障碍分类3、其他分类病
2、因和分类1、按肠梗阻发生基本原因分类2、按肠壁有无血运障碍分类3、其他分类病因和分类按肠梗阻发生基本原因分类：按肠梗阻发生基本原因分类：1、机械性肠梗阻机械性肠梗阻是由于各类原因引起肠腔 变狭小，使肠内容物通过障碍。肠腔堵塞 Intraluminal obstruction 肠管受压 Extraluminal obstruction 肠壁病变 Obstruction intrinsic to the bowel wall机械性肠梗阻机械性肠梗阻-肠腔堵塞肠腔堵塞 蛔虫引起小肠梗阻蛔虫引起小肠梗阻 胆囊十二指肠内瘘引起胆石性肠梗阻胆囊十二指肠内瘘引起胆石性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻-肠管受压
3、肠管受压圆圈处显示粘连束带压迫小肠引起梗阻圆圈处显示粘连束带压迫小肠引起梗阻 腹股沟斜疝嵌顿引起肠梗阻腹股沟斜疝嵌顿引起肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻-肠壁病变肠壁病变 盲肠菜花样肿瘤导致肠梗阻盲肠菜花样肿瘤导致肠梗阻 炎症性肠病导致肠壁炎性狭窄炎症性肠病导致肠壁炎性狭窄动力性肠梗阻动力性肠梗阻2、动力性肠梗阻、动力性肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，无法使肠内容物正常通过，但肠道无器质性的致狭窄因素，包括：麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 Paralytic ileus 药物因素、代谢因素、感染因素、神经因素 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻 Spastic ileu
4、s 铅中毒等 血运性肠梗阻血运性肠梗阻3、血运性肠梗阻、血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞等原因造成肠管血运障碍，失去蠕动能力，肠内容物停止运行，但肠腔并无机械性梗阻。特点：症征不符，临床易漏诊，处理复杂。病因和分类按照肠壁有无血运障碍分类：按照肠壁有无血运障碍分类：1、单纯性张梗阻单纯性张梗阻 Simple obstruction2、绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 Strangulated obstruction 由于肠壁出现血运障碍，容易引起肠穿孔、坏由于肠壁出现血运障碍，容易引起肠穿孔、坏死，故临床应尽早处理，切勿延误最佳治疗时机。死，故临床应尽早处理，切勿延误最佳治疗时机。病因和分类其他分类方法
5、：高位梗阻-低位梗阻完全梗阻-非完全梗阻急性梗阻-慢性梗阻小肠梗阻-结肠梗阻闭襻性梗阻（Closed-loop Obstruction）病理生理局部病理生理改变局部病理生理改变全身病理生理改变全身病理生理改变水电解质、酸碱失衡休克感染与中毒呼吸困难、心肺功能障碍局部变化肠蠕动增加肠蠕动增加长时间强蠕动长时间强蠕动肠麻痹肠麻痹2.肠腔膨胀、积气积液肠腔膨胀、积气积液吞咽下的气体，以氮气为主，不易吞咽下的气体，以氮气为主，不易向血液内弥散向血液内弥散长时间梗阻，肠腔内液体不再回流入长时间梗阻，肠腔内液体不再回流入血，而仍有液体自血液流入肠腔血，而仍有液体自血液流入肠腔3.3.肠壁水肿、通透性增加肠
6、壁水肿、通透性增加梗阻近段肠腔压力升高，静脉回梗阻近段肠腔压力升高，静脉回流受阻。流受阻。细胞缺氧，能量代谢障碍，肠细胞缺氧，能量代谢障碍，肠壁通透性增加。壁通透性增加。全身变化消化液的回吸收停止、消化液的回吸收停止、液体仍向肠腔渗出液体仍向肠腔渗出大量呕吐、禁食大量呕吐、禁食1.大量体液丧失和酸碱失调大量体液丧失和酸碱失调肠内容物淤积，毒素产生肠内容物淤积，毒素产生肠壁通透性增加，细菌肠壁通透性增加，细菌毒素移位毒素移位2.感染与中毒感染与中毒3.休克休克肠腔压力升高，横膈抬高肠腔压力升高，横膈抬高4.呼吸困难，心肺功能障碍呼吸困难，心肺功能障碍 临床表现临床表现肠内容物不能顺利通过肠腔肠内
7、容物不能顺利通过肠腔 共同表现共同表现 一致具有一致具有临床表现临床表现一、腹痛一、腹痛 机械性梗阻时，由于梗阻以上部位迷走神经兴奋，蠕动增加，故产生腹痛，且常为阵发性，可伴有肠鸣音高亢或者气过水声，而动力性梗阻时常无腹痛表现。腹痛的程度、持续和间隔时间对于判断肠梗阻是否需要手术的有很大帮助。临床表现临床表现二、腹胀二、腹胀 其程度与梗阻部位有关，通常低位小肠梗阻和结肠梗阻较高位梗阻更明显，可出现肠型和胃肠蠕动波。而腹胀也通常是动力性肠梗阻唯一表现。临床表现临床表现三、呕吐三、呕吐 高位梗阻呕吐出现早且频繁，多为胃内容物，而低位梗阻呕吐物多为一些含粪样物质。在绞窄性梗阻时呕吐物多为血性，对于诊
8、断有重要意义。临床表现临床表现四、停止排气排便四、停止排气排便 梗阻远端可有少量气体和粪便，故在梗阻早期可仍有少量排气排便，此时极易误诊为非肠梗阻或者不全梗阻，临床诊断尤其是急诊有不少医生跌入此陷阱。同时在绞窄性梗阻中可出现血性粪便临床表现临床表现五、体征全身情况：可能存在脱水貌及休克表现腹部体征 视诊：视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况可见到肠型和蠕动液、腹胀情况 触诊：触诊：有无腹膜剌激征，有无包块有无腹膜剌激征，有无包块 叩诊：叩诊：移动性浊者情况移动性浊者情况 听诊：听诊：肠鸣音情况肠鸣音情况辅助检查辅助检查1、实验室检查实验室检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血电解质血电解质 血气分
9、析血气分析 肾功能检测肾功能检测 呕吐物和粪便检测呕吐物和粪便检测辅助检查辅助检查2、影像学检查影像学检查 腹部立卧位摄片检查腹部立卧位摄片检查 口服水溶性造影剂后口服水溶性造影剂后6小时摄片检查小时摄片检查 水溶性造影剂灌肠摄片检查水溶性造影剂灌肠摄片检查 腹部腹部CT检查检查 超声检查：超声检查：由于超声波对于气体有较大的衰减，所以在肠梗阻诊断的临床应用中并非首选腹部立卧位平片腹部立卧位平片在梗阻发生在梗阻发生46小时后即可出现变化小时后即可出现变化 立位或侧卧位透视或拍片立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及气胀肠袢可见多数液平面及气胀肠袢水溶性造影剂检查对于肠梗阻也是重要诊断方法水溶性
10、造影剂检查对于肠梗阻也是重要诊断方法腹部腹部CT检查检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（1）是否存在肠梗阻）是否存在肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻）是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻）是高位还是低位梗阻（4）是完全性还是不完全性梗阻）是完全性还是不完全性梗阻诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（5）是单纯性还是绞窄性梗阻：极为重要是单纯性还是绞窄性梗阻：极为重要1 1）腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性加重之间）腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性加重之间 仍有持续性腹痛仍有持续性腹痛 ，呕吐早、剧，呕吐早、剧烈而频繁；烈而频繁；2 2）病情发展快，早期可出现休克；）病情发展快，早期可出现休克；3 3
11、）腹膜刺激征明显，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高；）腹膜刺激征明显，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高；4 4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；5 5）呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排除物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；）呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排除物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；6 6）经非手术治疗而症状无明显改善；）经非手术治疗而症状无明显改善；7 7）腹部）腹部X X线见孤立、突出胀大的肠袢、不应时间而改变位置，或有假肿瘤状阴线见孤立、突出胀大的肠袢、不应时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
12、影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断串珠征串珠征假肿瘤征假肿瘤征诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（6）是什么原因引起的梗阻）是什么原因引起的梗阻：根据病史、年龄、体征、影像学检查等进一步判断。粘连性肠梗阻最多见，而腹外疝嵌顿所致肠梗阻也不在少数。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致；2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因；儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考虑为蛔虫性肠梗阻；青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转；老年人的肠梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多；有心脏病者，应考虑肠系膜血管栓塞。治疗治疗治疗原则治疗原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除矫正因肠梗阻
13、所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。梗阻。分为：分为：1、基础治疗基础治疗2、手术治疗手术治疗3、非手术治疗非手术治疗治疗治疗1、基础治疗（1）胃肠减压，禁食（2）纠正水、电解质和酸碱失衡（3）抗休克，抗感染（4）吸氧，适当解痉止痛治疗治疗2、手术治疗在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。治疗治疗3、非手术治疗 适应证适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。早期等。腹痛腹胀伴恶心呕吐入院腹
14、痛腹胀伴恶心呕吐入院详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查 有痛吐胀闭共同特点，考虑肠梗阻有痛吐胀闭共同特点，考虑肠梗阻有排气排便，有排气排便，暂时暂时排出肠梗阻排出肠梗阻根据病史特点及体检选择相关检查根据病史特点及体检选择相关检查（血常规，（血常规，B B超，腹部平片及超，腹部平片及CTCT等）等）排除消化道穿孔，胰腺炎，阑尾炎，排除消化道穿孔，胰腺炎，阑尾炎，胆道疾病等外科常见急腹症胆道疾病等外科常见急腹症必要时请相关科室会诊，排除尿必要时请相关科室会诊，排除尿路梗阻，卵巢扭转，胃肠炎等疾路梗阻，卵巢扭转，胃肠炎等疾病病 首选腹部立卧位平片检查首选腹部立卧位平片检查针对病史，体检及辅
15、检对各类型肠梗针对病史，体检及辅检对各类型肠梗阻进行诊断（腹部阻进行诊断（腹部CTCT，造影剂口服，造影剂口服/灌肠摄片均是临床常用检查）灌肠摄片均是临床常用检查）选择治疗方案（保守选择治疗方案（保守/手术）手术）机械性机械性/动力性、完全性动力性、完全性/非完全性，非完全性，单纯性单纯性/绞窄性、小肠绞窄性、小肠/结肠梗阻。结肠梗阻。肠梗阻诊断流程肠梗阻诊断流程肠梗阻的治疗方案肠梗阻的治疗方案基础治疗基础治疗（任何肠梗阻无论手术或非手术均需要基础治疗）（任何肠梗阻无论手术或非手术均需要基础治疗）胃肠减压，纠正水电解质酸碱失衡，适当解痉，抗感染治疗胃肠减压，纠正水电解质酸碱失衡，适当解痉，抗感
16、染治疗非手术治疗（非手术治疗（需要观察哪些事项需要观察哪些事项?）（禁食，石蜡油胃管注入，腹部按（禁食，石蜡油胃管注入，腹部按摩，皮硝外敷，大承气汤攻下等）摩，皮硝外敷，大承气汤攻下等）单纯性机械性不全小肠梗阻单纯性机械性不全小肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻正常排气排便，正常排气排便，腹痛腹胀缓解。腹痛腹胀缓解。非手术治疗成功非手术治疗成功正规保守治疗正规保守治疗 24-4824-48小时后症小时后症状无缓解或加重状无缓解或加重绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 完全性小肠梗阻完全性小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻手术治疗手术治疗最简单的方法解除梗阻和恢复肠道功能最简单的方法解除梗阻和恢复肠道功能手术的方式根据
17、梗阻的性质、手术的方式根据梗阻的性质、部位、患者的全身情况决定。部位、患者的全身情况决定。肠梗阻诊疗过程中几个注意点肠梗阻诊疗过程中几个注意点1.肠梗阻病因不一，临床表现多样，诊疗有一定肠梗阻病因不一，临床表现多样，诊疗有一定困难，有较高死亡率。困难，有较高死亡率。2.体格检查中切勿遗漏腹股沟部位和直肠指检。体格检查中切勿遗漏腹股沟部位和直肠指检。3.病史中即使有少量排气排便也不可完全排除肠病史中即使有少量排气排便也不可完全排除肠梗阻。梗阻。4.肠梗阻患者症状与体征不符合时，应考虑到血肠梗阻患者症状与体征不符合时，应考虑到血运性肠梗阻可能。运性肠梗阻可能。5.单纯性不全性肠梗阻治疗过程中可能随时变成单纯性不全性肠梗阻治疗过程中可能随时变成绞窄性肠梗阻，需要密切观察。绞窄性肠梗阻，需要密切观察。
