1、“肩手”综合征1“肩手”综合征定义o“肩手”综合征又称反射性交感神经性营养不良。是中风后突然出现的手肿胀疼痛。较典型的表现是肩部疼痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤为明显），皮温上升，若不及时治疗，消肿后手部肌肉萎缩，手及手指挛缩畸形。其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在中风后1至3个月内发生。2o发病原因o临床表现o治疗措施 o预防措施3发病原因 o腕屈曲位长时间受压n患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位。n许多患者早期出现对患肢的忽略症，不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉缺失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回
2、流都在手背面。“肩手”综合征的早期，手的水肿也一手背为主。这点在偏瘫后引起“肩手”综合征的最常见因素 4对手关节的过度牵拉可能引发炎性反应，出现水肿和疼痛n治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。如；重心转移，这样可使腕关节更加背伸，若活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背伸就会超过正常范围。n患者进行俯跪位、站位或坐位时，伸肘支持体重的状态进行锻炼时，都可能发生相同机制的损伤。n如果患者在上肢负重情况下做肘的屈、伸运动，腕关节很容易被不当的过度背伸。n被动活动过度用力，也可发生同样的情况。5输液时液体渗漏致手背组织内o临床上常用手静脉进行输液，而医务人员常用患
3、侧手，这样不影响患者床上的自理。如液体外渗，则引起明显水肿。6手部小的意外损伤n感觉缺失或疏忽时，很易损伤手。n向偏瘫侧摔到而损伤手。n不注意接触盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤。n患者可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。n这些手的损伤将导致手的水肿。7交感神经系统和上肢的感受性o交感神经支配血管运动系统和皮肤腺体。Moskowitz等（1958）应用放射状神经节阻断及高位胸交感神经切除术治疗该综合征时发现，治疗后手的症状解除，但肩部症状无明显改善，支持本观点。同时也表明本综合征中手和肩的发病机制不同。8肌肉泵的作用减弱o不是主要的原因。o可以这样认为：一种突然的机械性的原因引起原发行的水肿，或创伤后继
4、发水肿，而肌肉泵的作用减弱，不能消除水肿。水肿、疼痛、关节活动受限及交感神经系统的作用随后形成恶性循环。o各种不同的原因促成了“肩手”综合征的发生。9o早期（第一期）o1、患手骤然出现肿胀。水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，水肿处柔软、膨隆，向近端止于腕关节，看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。102、关节活动受限n（）手被动旋后受限，并常感腕部疼痛。n（）腕被伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛。n（）掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸。n（）手指外展严重受阻，双手
5、越来越难以叉握到一起。n（）近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛。n（）远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。11o后期（第二期）o若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，甚至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨及掌骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。12o末期或后遗症期（第三期）o未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动则永久丧失。13n腕关节屈曲伴尺侧偏，背曲受限，无水肿后腕骨区的隆凸更加明显。n前臂旋后严重受限。n掌指关节不能屈曲，并几乎不能外展，虎口变小无弹性
6、。n远、近端指间关节固定在微屈位上，几乎不能在进一步屈曲。n手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩。n含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织，与肌腱和关节囊粘连，限制了关节的运动。关节软组织废用性萎缩，伴关节囊增厚（Cailliet1980）。n外科治疗发现，指间关节韧带已骨化。14o早期只要手一出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗，效果最佳。即使在数月之后，若仍有上述表现，治疗仍然有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。o 治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为急症处理。15o体位摆放o床上的三种体位摆放与转换，能防止肩关节
7、受累，患者坐位时，其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时，应在轮椅上放一桌板，要确保患者的手不悬垂在一边。16o避免腕屈曲o为改善静脉回流，防止掌指关节持久地处于伸位，每天24小时保持腕关节背伸很重要。持久地伸掌指关节，常见于坐位时手置于膝上或放在桌子上或卧位时平放于床上。o可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是：支持腕关节于适度的背伸位，其远端不能妨碍掌指关节屈曲，因此夹板顶端应在掌横纹的近侧，并从第一向第五掌指关节适当倾斜，拇指活动不受影响。o患者应全天戴夹板，只有在检查皮肤、清洗及治疗时才取下，无论手放在什么地方，都应保持腕的背伸。o夹板应持续用到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。戴
8、夹板的同时也应进行自助活动，以保持肩的活动度。17o压迫性向心缠绕 这是一种简单、安全、非常有效的治疗周围性水肿的方法。o用一根直径12mm的细绳，由远端至近端向心性缠绕，直至腕关节以上。随后立即松开。可暂时的减轻水肿。18冰疗n能用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里，冰和水的比例为2：1，这样手较容易浸入，冰的不断融化使水温保持冰冷。n将患者的手浸泡三次，每次之间有短暂的间隔，每次持续2-3分钟，每次浸泡完后将手举起。n治疗师的手应一同进入，以确定浸泡的耐受时间。n也可用温水、冰水交替浸泡法：冰水同上，温水40，先放入温水，后放入冰水，交替进行，可促进交感神经功能恢复。n但较长时间
9、的冷疗因反射性的血管收缩后扩张，反而会使痉挛加重，应避免。19主动活动n治疗中应尽量让患者做主动活动，即使手完全瘫痪，也应进行。如：让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。n在疼痛和水肿之前，不要做伸肘负重的练习，这些活动可能促成本综合征的发生，并可引起疼痛，使这种情况持续下去。n任何能引起疼痛的活动和体位均应避免，治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题。20被动运动n小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛。n手和手指的被动运动也应非常轻柔，以不致于引起疼痛。n腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。
10、n所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。n由于治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下，该治疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快恢复。21药物治疗o有时严格按程序治疗数周后，症状仍很明显。顽固的疼痛可能使患者难以忍受，并影响整个康复进程。药物治疗即可缓解疼痛，有可进行全面的康复治疗。为保持疗效，一般用药2-3周时间。o 星状交感神经节阻滞对早期肩手综合症有效，但对后期患者效果欠佳。可口服或肩关节腔及手部腱鞘内注射类固醇制剂，对肩痛、手痛有较好的效果。对水肿明显者，可间断口服利尿剂。消炎镇痛药物多无效。22物理治疗o磁疗、蜡疗、肢体循环仪、针灸等。中医中药治疗23手术o对其他治疗无效的剧烈手痛的患者可行掌指关节掌侧的腱鞘切开或切除术，有利于缓解手指疼和肩关节疼。24o 消除所有引起水肿的原因o要注意患者床上卧位和在椅子上坐位的体位摆放，即保证患者腕不处于过屈位，或患臂不悬垂在轮椅外，以免手损伤。o小心进行患侧上肢负重训练，若进行，治疗师应帮助患者控制运动。o治疗师应与健侧比较，确定偏瘫侧关节活动度。无痛康复o应尽力避免在偏瘫侧手上做静脉输液。o应尽量帮助患者避免手的小损伤。2526
