1、肱骨外科颈骨折的护理查房肱骨外科颈骨折的护理查房 外二区 2014年11月 查房目标?1、了解肱骨外科颈骨折的定义及解剖特点。?2、熟悉肱骨外科颈骨折的病因机制、临床表现及治疗。?3、掌握肱骨外科颈的护理。病人资料?床号：35床 姓名：卢平香?性别：女?年龄：81岁 住院号：108819?主诉：患肢因“外伤致左上臂疼痛、活动受限约半天”于2014年10月31日入院。病人资料?入院体查：T36.9C P81次/分 R20次/分 161/71 ，左上臂肿胀，向内侧成角畸形，压痛，可扪及骨擦感及异常活动，左上肢活动受限，末梢血运、感觉同健侧。神志清，双肺呼吸音粗，无啰音。辅助检查：X线：左肱骨外科颈
2、骨折，向内成角。入院时查血常规：血红蛋白97，红细胞比容32.0%，中性粒细胞计数7.28x109。病人资料?诊断：1、左肱骨外科颈骨折?2、重度骨质疏松?3、左上臂挫伤 诊疗经过?入院后予患者左上肢悬吊制动，完善各项术前检查。?患者于11月2日在臂丛+颈丛麻下行左肱骨外科颈骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后带镇痛泵、左上臂切口引流管及尿管返回病房，予半坐卧位，持续低流量吸氧及心电、血氧监测。当日患者尿管引出淡红色尿液，尿液较混浊，报告医生后，予行膀胱冲洗。诊疗经过?11月3日患者诉左上臂伤口疼痛可忍，无发热，生命体征平稳，左上臂局部伤口少许肿胀，少许渗血，引流管引出暗红色血性液约100，左上
3、肢末梢血运、感觉良好。?11月4日患者左上臂伤口疼痛减轻，无发热，生命体征平稳，左手末梢血运、感觉良好。继续左上肢悬吊制动，今日予患者拔除伤口引流管。尿培养有粪肠球菌，对环丙沙星、左氧氟沙星敏感。遵医嘱用左氧氟沙星抗泌尿系感染治疗，当日患者眼角分泌诊疗经过?11月5日复查示：左肱骨外科颈骨质断裂，断端对位尚可，内固定件未见松断移位。?11月6日患者尿管沉淀物较前减少，引出淡黄色尿液，嘱其继续多饮水。?11月7日患者自行拔除尿管，尿道口未见渗血。复查血标本示：血红蛋白94。尿常规示：镜检红细胞+,潜血3+，镜检白细胞0。患者大便不畅，于开塞露通便。诊疗经过?11月11日患者病情好转，可陪人扶助下
4、站立、坐轮椅出行，小便正常，无尿频尿急尿痛等不适。?11月14日复查血的常规示：血红蛋白81，红细胞比容25.6%，白细胞计数正常。尿常规示：镜检红细胞3，潜血3+。尿蛋白2+。?11月16日复查示：左肱骨外科颈骨折对位对线尚可，断端未见明显骨痂生长，内固定未见松动、移位。?11月17日于医生予患者行伤口拆线后出院。定义?肱骨外科颈是指位于解剖颈下23，肱骨大结节之下，胸大肌指点之上，肱骨干密质骨与肱骨交接处的骨折，多见于中老年人，发生率为全身骨折的5%左右。老年患者骨折疏松为骨折的主要原因。解剖特点 1、肱骨外科颈相对 较细，又是松质骨与 坚质骨的交界处，强 度较弱；老年人骨质 疏松，容易骨
5、折。肱 骨头与大、小结节间 有一稍狭窄部位为解 剖颈。解剖特点 2、肱骨外科颈前面 有结节间沟，肱二 头肌长头腱位于沟内，骨折后造成沟壁不 平整，损伤该腱，影响肩关节活动。解剖特点 3、外科颈周围有许多肌腱附着冈上肌外展、冈下肌、小园肌外旋、肩胛下肌下降），骨折肌腱粘连，影响关节活动。解剖特点 4、外科颈内侧有腋动脉和臂丛神经通过，尤其是腋神经，靠近外科颈绕后方，支配三角肌。骨折后移位大，易损伤神经、血管。病因机制?跌倒时手或肘部着地，暴力向上传到引起骨折。根据伤时上臂可分为无移位骨折、内收、外展，骨折合并肩关节脱位。?临床分为四型：?1、无移位骨折?2、外展型?3、内收型?4、骨折合并肩关节
6、脱位 外展型骨折 1、由外展暴力所致。2、骨折端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧 成角。3、移位大者，远端 向内移位。内收型骨折 1、受内收暴力所致。2、骨折远端呈内收位，近端呈外展位，内侧嵌插、外侧分离，向外成角。骨折合并肩关节脱位 1、外展外旋暴力 2、肱骨头向前、下方脱出，关节面向内下、骨折面朝外上方。3、骨折远端向外、上方移位。临床表现?1、伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑、肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。?2、外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的骨折端或向内成角。临床表现?3、内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成
7、角畸形。?4、合并肩关节脱位者，会出现“方肩”，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。?5、X线正位片显示骨折内外侧方移位和向内或向外成角情况。诊断?1、拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。?2、在普通X线片下难以明确显示的骨折，能清晰呈现。?3、检查时还应注意血管神经情况。治疗?（一）无移位的裂缝、嵌插骨折：三角巾或贴胸位悬挂23周。?（二）有移位的骨折：?1、手法复位：?（1）外展型骨折：患肢在牵引下逐渐内收复位。-外展型骨折：术者双手拇指近端外侧，四指抱远端内侧向外拉。-助手牵引患肢逐渐内收复位。（2）内收型骨折：患肢在牵引下逐渐外展复位-术者双手拇指推断端外侧向内，四
8、指抱远端内侧外展。-助手牵引患肢逐渐外展。（3）纠正向前成角：将患肢向前抬举复位-术者拇指置于骨折部的前侧向后按压。-如成角畸形大，可将上臂上举过头顶施手法。（4）骨折伴脱位：患肢外展，先整复脱位，后整复骨折。2、固定：（1）小夹板超肩关节固定，三角巾悬挂45周。(2)外展支架或超肩关节石膏固定。3、手术治疗（1）钢板螺丝钉 （2）克氏针、空心钉（3）人工肩关节 护理?（一）非手术治疗及术前护理?1、心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状态，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相
9、关知识及成功病例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。护理?2、体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高3045位较为舒适，平卧位时，应在患侧胸壁垫一软枕。?3、手术一般在伤后37天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托扶作用，减少移位引起的疼痛。护理?4、完善术前的各项化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等局部情况，如患肢有无疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等，观察患肢远端血液循环，评估运动、感觉情况。护理?5、指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。
10、?（1）手部锻炼：用力握拳，持续几秒，然后用力伸手指，再持续几秒，连续锻炼56天，每天练习34次。?（2）腕关节锻炼：双手对掌练习背伸活动。（3）肘关节锻炼：在腕颈吊带制动肩关节的情况下，做轻微伸屈肘关节活动。护理?（二）术后护理?1、体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫一软枕抬高，无明显身体不适，可下床活动，下床活动时用三角巾或上肢吊带将患肢悬吊颈部，内收型骨折，用外展架固定维持患肢于外展位，注意外展架的正确位置。护理?2、术后观察?（1）与麻醉医生交接班，全麻患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化，老年患者或体质虚弱者，予以心电监护、吸氧，监测、P、R、2变化
11、，每小时记录一次。?（2）查看伤口敷料包扎情况，观察有无渗血、渗液。护理?（3）注意伤口负压引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、脱落，记录引流液的量、性质。?（4）密切观察肢体远端动脉搏动及手指的供血感觉、运动、肤色、皮温情况，注意有无压迫神经和血管，如出现皮肤发冷、发紫、静脉回流差，感觉麻木等症状，立即报告医生查找原因及对症处理。护理?3、疼痛护理?（1）向患者解释手术后疼痛的规律，指导患者缓解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等分散对疼痛注意力。?（2）给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张。?（3）正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以镇痛剂。?（4）采用止痛泵止痛法，利用
12、止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。护理?4、肿胀护理?（1）伤口局部肿胀 术后一日可用冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少渗出，术后24小时后可用热敷，或红外线灯照射，以促进血肿、水肿的吸收。?（2）患肢肢体的肿胀 查找原因，对症处理。如伴有血液循环障碍时，应检查外固定物是否过紧，必要时拆开外固定物，解除压迫，抬高患肢，予以肢体按摩，早期进行活动均可有效缓解肢体的肿胀。根护理?5、饮食护理?术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶，用蒸、煮等烹调方法，宜清淡易消化，多吃水果、蔬菜。功能锻炼?6
13、、功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，使肩关节活动受限。因此，特别强调需早期功能锻炼。根据骨折类型、是否脱位以及手术固定方法、牢固程度决定功能锻炼方法。?（1）术后1日 可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动。?（2）术后27日 行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，23次/天。?（3）术后12周 患肢疼痛肿胀减轻后，练习患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，不可操之过急，逐步加大范围，如：患侧上臂靠近胸壁，屈时90行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。?（4）术后46周 外固定解除后，可全面练习肩关节的活动。
14、徒手练习以下动作：a、肩关节的环转运动?b、肩内旋运动?c、肩内收、外旋运动?d、肩外展、外旋运动?e、肩外展、内旋、后伸运动?f、肩外展上举运动 健康教育?1、饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙高的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人的最好饮食。?2、休息 不强调卧床，尽可能离床活动。?3、注意维护外展架固定的位置，观察患肢手指的血运。健康教育?4、功能锻炼 需向患者讲清术后功能锻炼的重要性，强调术后功能锻炼时取得良好效果的重要环节。指导督促病人在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早中期可要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等，逐步达到生活自理。注意外展性骨折禁
15、忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。?5、定期复查 查看外固定架及骨折愈合情况，定期复查X线，了解骨折愈合情况，以确定下一步治疗方案及锻炼计划。护理问题?疼痛?焦虑?营养失调?躯体移动障碍?皮肤完整性受损?潜在并发症 切口感染、尿路感染、肺部感染、关节僵硬、神经损伤?便秘?自理缺陷 疼痛?舒适改变：疼痛与骨折有关?护理措施?1、针对引起疼痛的不同原因对症处理。?2、受伤部位固定制动，保持功能体位。?3、教会患者放松技巧，分散注意力，以减轻疼痛。?4、必要时予药物止痛，并注意观察用药后的效果及不良反应。?护理目标：患者疼痛缓解 焦虑?与疼痛、担心预后有关?护理措施?1、评估患者的焦虑程度。?2、
16、多予患者沟通，鼓励其表达担心的问题，耐心解释病情及治疗方法，倾听患者的主诉，关心安慰患者，使其消除紧张的情绪。?3、鼓励家属提供精神支持。?4、提供安静舒适的环境，减少外界不良刺激。?护理目标：患者焦虑减轻或消失 营养失调?与骨折、手术后有关?护理措施?向病人及家属解释营养不良对疾病的不理影响。?为患者提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人的食欲。?指导家属予患者提供营养丰富、高蛋白、高钙、高维生素，易消化食物，如鱼肉、瘦肉、牛奶等。躯体移动障碍?与骨折、疼痛有关?护理措施?1、体位：患者高龄，予半坐卧位，术后应抬高患肢。?2、协助患者洗漱、进食、排泄等生活护理。?3、移动患者肢体时，动作要稳、
17、准、轻，以免加重肢体损伤。?4、告知患者疾病康复的过程，成人骨折一般要2-3个月，使患者心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。?5、指导并协助患者进行患肢手指的握拳、皮肤完整性受损?与患者高龄、消瘦、长期卧床有关?护理?预防压疮，防止组织长时间受压，每23小时翻身一次；改善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色触摸质地。?保持床铺平整、清洁、干燥。?保持皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩。?预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈潜在并发症?切口感染?护理措施?术前严格备皮，切口皮肤有炎症或破损需治愈后再手术；加强营养；配合医生对病人进行全身检查并积极治疗糖
18、尿病及牙龈炎、气管炎等感染灶。?术中严格遵守无菌技术操作。?术后充分引流，常需负压吸引，其目的在于引出残留的血液、渗液，以免局部血液瘀滞，引起感染。潜在并发症?尿路感染?护理措施?1、患者术后留置尿管，注意大小便的护理，鼓励患者多饮水，每日20003000。?2、每日用0.5%的碘伏擦洗尿道及会阴部皮肤，保持尿袋低于膀胱位置。?3、指导患者定时开放尿管，训练膀胱收缩功能，尽早拔除尿管。潜在并发症?肺部感染?护理措施?指导并鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽，多翻身、叩背，防止肺部并发症发生。?保持口腔清洁，保持室内空气清新，温度适宜。?注意保暖，防止感冒。潜在并发症?关节僵硬?护理措施?需向患者讲清
19、术后功能锻炼的重要性，强调术后功能锻炼时取得良好效果的重要环节。指导督促病人在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早中期可要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等，逐步达到生活自理。护士对患者制定活动量指标，遵循由小到大、由轻到重、循序渐进的原则，活动次数、时间以患者感觉能忍受为度。潜在并发症?神经损伤?护理措施?密切观察肢体远端动脉搏动及手指的供血感觉、运动、肤色、皮温情况，注意有无压迫神经和血管，如出现皮肤发冷、发紫、静脉回流差，感觉麻木等症状，立即报告医生查找原因及对症处理。?护理目标：患者无发生并发症 便秘?与长期卧床、术后活动受限有关?护理措施?1、训练排便：训练病人在床上排便，指导并协助
20、患者使用便器及顺时针按摩腹部，已刺激肠蠕动，促进排便。?2、饮食和饮水：指导患者多饮水，进食富含纤维、易消化的食物。?3、评估患者有无便秘，可用开塞露肛注或口服缓泻剂。?4、创造适宜的排便环境，用屏风遮挡，提供足够的时间排便。自理缺陷?与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关?护理措施?1、常用物品置病人床旁易取到的地方。?2、及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。?3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。?4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。?5、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部问答题?一、肱骨外科颈骨折后禁忌做哪些动作？?二、为什么肱骨外科颈骨折容易出现肩关节僵硬？怎么
21、预防？?一、肱骨外科颈骨折后禁忌做哪些动作？?肱骨外科颈骨折分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折、粉碎型骨折。其类型不同，在处理后的活动禁忌也不同。?（1）无移位型骨折：不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34周即可开始功能锻炼。?（2）外展型骨折：近折段内收，肱骨大结节下移，肩峰与大结节间距加大，远折段外展，两骨折段形成向内、向前的成角移位，也可合并向内、向前的侧方移位。患?（3）内收型骨折：远折段内收，近折段呈外展位，肱骨大结节与肩峰靠拢。两骨折端可嵌插或远侧端重叠移位及向外、向前侧方移位。患肢局部呈内收 畸形。手术复位后3周内不能后伸及内收活动，保守治疗4周内去除外固定前不能做后伸及内收
22、活动。?（4）粉碎性骨折：由于骨折端严重粉碎，手法复位难以成功，可采用手术方法进行治疗，术后46周开始肩关节活动。?二、为什么肱骨外科颈骨折容易出现肩关节僵硬？怎么预防？?因为肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易与附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响接近间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连，若长期固定容易发生肩凝，影响肩关节活动，尤其是老年人更为明显。?预防措施主要是指导患者进行适当的功能锻炼。?（1）早期复位固定12周。指导患者做抓空增力、掌屈背伸、左右侧屈。?（2）中期复位固定后34周。随着肿胀消退、疼痛减轻，继续上述动作，但运动量需逐渐加大。注意外展型骨折应限制做肩关节外展活动，内收型骨折应限制做肩关节内收活动。?（3）后期拆除固定即复位后57周。让患 谢谢大家！
