1、编辑版ppt1 胆道镜胆道镜 编辑版ppt2胆道镜分类 1.硬性胆道镜（1）胆管镜 （2）胆囊镜 2.软性胆道镜（纤维胆道镜）：（1）纤维胆管镜 （2）子母镜编辑版ppt3硬性胆道镜（1）胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.外径8mm（2）胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，外径12mm，内有直径7.5mm孔道。超声发生器工作频率27000Hz，超声探头：长400mm，外径5.5mm，中央孔道：4mm。手术器械：编辑版ppt4软性胆道镜（纤维胆道镜）（1）子母镜：1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm 2)、子镜：2.84.0mm，孔道1.7mm 双向转角，向上160度，向下100
2、度（2）纤维胆管镜：工作长3545cm,外径3.54.9mm，孔道1.22.2mm，视野：120度，景深：350mm编辑版ppt5胆镜技术分类 1、术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）；2、术中胆道镜；3、术后胆道镜；4、经口胆道镜（子母镜）。编辑版ppt6一、术后胆道镜编辑版ppt7（一）适应症 1、已知或可疑胆道残余结石；2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；4、胆道畸形或狭窄；5、胆道蛔虫；6、胆道出血；7、胆道异物；8、选择性胆管造影；9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法 10、胆道动力学研究。编辑版ppt8（二）、禁忌症 1、有明显
3、出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导致发热者 应暂停胆道镜检查。编辑版ppt9（三）、术前准备1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、活检钳等附件；4、准备1626Fr 引流管（消毒备用）；2、静脉输液器一套；3 静 脉 用 生 理 盐 水30005000ml（加抗生素）；5、消毒铺巾及敷料等；6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。编辑版ppt10纤维胆道镜消毒：可选择下列一种：（1）2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟；（2）福尔马林气体熏法：适用于各种类 型的胆道镜，气熏时间412小时；（3）氧化乙烯气熏12小时。（4）0.2%洗必泰
4、液浸泡30分钟。编辑版ppt11胆道镜的入路1、经T型管窦2、经U型管窦道；3、胆囊造瘘术后窦道；4、肝内胆管造瘘术后窦道5、胆肠吻合口6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。编辑版ppt12胆镜检查方法先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。胆镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血，亦可损伤胆镜。编辑版ppt13（五）、检查注意事项检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；发现病变时应做相应处理
5、。编辑版ppt14胆镜下正常胆管粘膜图像 肝内胆管正常粘膜图像：粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁分泌。编辑版ppt15 肝 外 胆 管 正常粘膜图像：胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩运动，呈放射状。胆 囊 管 开 口位于肝外胆管，呈半月形。编辑版ppt16（七）、胆管病变1.胆管炎：充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液，团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则 状，扩张，狭窄。编辑版ppt17 硬化性胆管炎 胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。编辑版ppt183、胆管肿瘤（1）息肉：球 形 或半 球 形隆 起，光 滑，活 检 病理 可
6、确诊；编辑版ppt19(2)胆管腺癌 1)肿块型：呈菜花样，组织脆，触碰易出血，病理可确诊。2）浸潤型：沿管壁浸潤性生长。表现为胆管狭窄。编辑版ppt20先天性胆总管囊肿 胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔 内 见 大量 絮 状 物和结石。肝 内 胆 管亦 呈 囊 状扩张。编辑版ppt21左肝外叶切除术后改变 术后四周 粘膜充血水肿，吻合口有白苔、缝线头。术后三月编辑版ppt22胆肠吻合口：下方为十二指肠，上方为胆管。吻合口见有残存的缝线头。编辑版ppt23胆管扩张肝内胆管扩张：正常胆管：右肝管长8.8mm，管径3.5mm;左肝管长14.9mm，管径3.3mm。编辑版ppt24胆管扩张
7、肝外胆管扩张：正常胆管：肝总管长34cm管径5mm;胆总管长79cm,管径0.60.8cm编辑版ppt252、结石：可 确 定 胆 石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。编辑版ppt26（八）、胆镜取石 1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管。编辑版ppt27术后处理 1、继续留置T管2、告知病人注意保护好T管，以免脱出。3、一周后复查编辑版ppt28取石困难的常见原因及处理方法 1、胆石大：扩展窦道 碎石：*手术钳碎石 *活检钳碎石 *激光碎石 *液电碎石2、胆管狭窄；1
8、）胆镜或小胆石扩张法 2）气囊扩张法编辑版ppt29取石困难的常见原因及处理方法 3、小胆石不易入网：冲洗法4、窦道过长、过细、弯曲：5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后 编辑版ppt30胆镜取蛔虫编辑版ppt31（九）、胆道镜术后并发症 1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3
9、000ml左右，不宜过多。5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血。6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔编辑版ppt32二、术中胆道镜 （一）、术中胆道镜的适应症：1、术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性 病变，需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检，以便术式选择；2、术前与术中诊断不符；3、肝内胆管结石量不多，手术取石困难时，可用术中胆镜取石；可确诊胆石是否取净。4、胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应 用纤胆镜检查；5、腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆 镜检查取石。编辑版ppt33（二）、术中胆道镜方法 1、仪器：可应用纤
10、维胆道镜或硬性胆道镜。2、入路：可经胆囊造口、肝胆管造口或胆 总管造口或肝叶切除后断面胆管处直接 进入胆道。3、方法：依次检查肝内胆管各分支，然后 检查肝外胆管。注意胆管有无炎症、肿块、狭窄,结石，并给予相应的处理。编辑版ppt34（三）、术中胆道镜的优缺点 1、优点：（1）降低胆道术后残余结石发生率；（2）术中有助于对病变的确诊，为手术 方式的选择提供依据。2、缺点：（1）术中胆道镜操作不太方便，取石不 如术后胆道镜容易掌握；（2）使伤口显露的时间延长以及盐水和 胆汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆 道镜时，易损伤胆道镜。编辑版ppt35三、经皮经肝胆道镜 经皮经肝胆道镜
11、（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。编辑版ppt36（一）、适应症 1、梗阻性黄胆经各种影像学检查提示 有肝内胆管扩张而不能确诊；2、胆管肿瘤未能确诊者；3、胆管狭窄伴肝内胆管扩张；4、胆肠吻合口狭窄；5、胆管畸形。编辑版ppt37（二）、禁忌症 1、肝内胆管不扩张；2、出凝血机能异常；3、严重心肺功能不全；4、肝硬化门脉高压者。编辑版ppt38（三）、操作方法 1、术前准备：（1）术前检查血常规及出凝血时间；（2）在B超引导下或X线透视监视下行PTCD。（3）PTCD窦道扩张术：
12、在其术后一周开始窦 道扩张，以后每周一次。一般扩张4 次后，可容纳16-18Fr 扩张探子进入即可进行胆 道镜检查和治疗。（4）其他准备同术后胆道镜。编辑版ppt392、PTCS检查方法 胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找 确认肝门部，依次检查总肝管，胆总 管，以及Oddi括约肌开口部，然后检 查肝内胆管 其他方法与术后胆道镜相同。编辑版ppt40（四）、PTCS并发症 1、胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。2、胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。3、发热：为一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。4、
13、悪心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取石过程中，注水过快刺激所致。5、心血管异外编辑版ppt41四、液电碎石术 液电碎石（Electrohydraulic lithotripsy;EHL）是治疗大胆石和嵌顿胆石的一种有效而安全的方法。直视下碎石。可用于：1）经口胆道镜、2）经皮肝胆道镜 3）经T管窦道胆镜编辑版ppt42（一）、EHL仪器高压发生器、足踏开关、输出导线、高压放电探头胆道镜 编辑版ppt43（二）、碎石方法 1、从活检孔道插入高压放电碎石探头，并将其接触胆石。2、助手将碎石器电源接通，选择好所需放电频率和强度。3、在连续注水情况下，使胆石完全浸泡在液体中，术者启动足踏开关
14、放电，将胆石击碎。4、每次放电12秒钟。如一次未能击碎胆石，可多次重复放电，直至击碎成可取出的小块为止。编辑版ppt44注意事项1、放电强度一般选择B挡即可，如有较硬大的胆石可选择C挡。2、碎石过程中，已破碎的小胆石影响观察和继续碎石，可通过冲洗和运动镜身清除障碍。3、高压放电探头在放电时，不应与胆管壁接触，以避免损伤胆管。编辑版ppt45五、微爆破碎石术 微爆破碎石术是利用微量炸药定向、定点爆炸来破碎结石的一种方法。可应用于胆道和泌尿道的大结石及嵌顿结石。编辑版ppt46微爆破碎石设备1、微爆破器2、起爆器3、胆道镜4、用药量1.02mg编辑版ppt47内镜下超声碎石超声碎石是利用一种晶体将
15、高频电能转换成机械震动的超声波，金属棒头的声头传导超升能，作用于结石，使之产生很强的高频震动进行碎石。编辑版ppt48仪器设备1、专用硬质碎石镜2、超声发生器3、超声碎石器 1）鞘管，2）声头，3）手柄4、吸引器5、脚踏开关编辑版ppt49碎石方法及注意事项编辑版ppt50激光碎石一、普通激光碎石：染料激光、钬激光二、双频双脉冲激光碎石技术参数：激光波长：532nm和1064nm激光脉冲能量：120mJ激光脉冲持续时间：1.2s(在1064nm时)激光脉冲重复频率：可调1、3、5、10Hz编辑版ppt51双频双脉冲激光碎石原理是一种钕-YAG激光，有波长为1064m的不可见红光（80%）和532m的绿光（20%）组成。激光仪发射出的激光经光纤把激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见的红光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石。属一种机械性的碎石作用。编辑版ppt52双频双脉冲激光适应证及特点1、安全：对组织损伤小，不穿孔（直接打在输尿管上2000次无穿孔）。2、碎石效率高：是普通激光碎石的6倍。3、适用于泌尿系结石、胆道结石和唾液腺结 石。编辑版ppt53（二）、碎石方法 1
