1、外科感染surgicalinfection授课老师：董渝第一节 概论v感染：感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。一、概念v病原体：包括病毒、细菌、真菌与寄生虫等。v外科感染（surgical infection）：指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。一、概念v外科感染的特点：v多为多种菌引起的混合感染v常有局部表现v愈合后形成瘢痕组织v处理不当或不及时，易致全身感染。二、分类 v、按病菌种类和病变性质分类：v非特异性感染：（化脓性感染）v葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。v共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍。v如：疖、痈、丹毒、急性阑尾炎等。二、分类 v特异性感染：
2、v破伤风、结核病等。v、按病程分类v急性（3周）、亚急性和慢性（2月。二、分类v、按发生条件分类：v原发、继发、外源性、内源性、二重、条件性和医院内感染等。三、病原体致病因素与宿主防御机制v、病菌的致病因素：v外科感染与致病微生物的数量与毒力有关。v病菌有粘附因子：能粘附于人体组织细胞以利入侵。v侵入数量与繁殖速度：细菌数超过105常引起感染。v病菌毒素：三、病原体致病因素与宿主防御机制、宿主的抗感染免疫：天然免疫：、宿主屏障：完整的皮肤、粘膜等；正常菌群。、吞噬细胞与自然杀伤细胞：、补体：、细胞因子：三、病原体致病因素与宿主防御机制v获得性免疫：v、T细胞免疫应答：经抗原识别激活后成为效应细
3、胞。v、B细胞免疫应答：其表面受体可直接与抗原结合。v、免疫记忆：T、B细胞有记忆性。三、病原体致病因素与宿主防御机制v、人体易感染的因素：v局部情况：v局部屏障作用被破坏：v体内异物：v管腔阻塞：三、病原体致病因素与宿主防御机制v全身性抗感染能力降低：v严重损伤、大面积烧伤或休克。v慢性疾病、严重营养不良等。v使用免疫抑制剂、激素、化疗、放疗等。v高龄老人、婴幼儿。v免疫缺陷。三、病原体致病因素与宿主防御机制v条件性感染：v机会性感染：v二重感染：v 2v机会性感染：v 在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机
4、会性感染。v3v二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株或真菌等大量繁殖，使病情加重。四、病理、病情演变v、非特异性感染：致病菌侵入局部引起急性炎症反应。v局部出现红、肿、热、痛。v炎性物质入血可引起全身反应。v炎症好转：v局部化脓：v抵抗力占优势、治疗措施得当时。四、病理、病情演变v炎症扩展：v致病力超过人体的抵抗力。v转为慢性炎症：v抵抗力与致病菌相持状态。v、特异性感染：v结核病的局部病变：磷脂、糖脂、结核菌素等，不激发急性炎症而成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死。v破伤风和气性坏疽：v急性过程。v痉挛毒素引起肌强直痉挛。v气性坏疽的产
5、气荚膜杆菌可释出多种毒素，使血细胞、肌细胞等迅速崩解，组织水肿并有气泡，病情发展快。v真菌感染：v抵抗力下降时可发生。局部可有肉芽、溃疡等。五、临床表现 v局部：红、肿、热、痛和功能障碍。v器官系统功能障碍：v感染侵及某一器官时，该器官或系统可出现功能异常。v全身：发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、贫血、消瘦等。严重时，寒战、高热、血象明显升高、休克等。v特殊表现：v破伤风：肌强直性痉挛。v气性坏疽：皮下捻发音（气泡）。v皮肤炭疽：有发痒性黑脓疱。六、诊断v、临床检查：症状、体征。v、实验室检查：vWBC 12109L或4109L病菌检查v、影像学检查：vB超、X片、CT、MRI等。七、预防v、防
6、止病原微生物侵入：v、增强机体的抗病能力。七、预防v、切断病原菌传播环节：v对于预防医院内感染尤为重要。八、治疗 v原则：治病因，排除毒性物质（脓液、坏死组织、异物），制止病菌生长，增强抵抗力。v、局部处理：v保护感染部位：v理疗与外用药物：v抬高患肢v热敷、理疗（面部禁用）。八、治疗v用50硫酸镁或鱼石脂软膏等外敷。v手术治疗：切开引流、感染灶切除、脓肿穿刺引流术。v、抗感染药物的应用：范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。八、治疗v、全身支持治疗：v保证病人有充分的休息与睡眠，维持良好的精神状态。v加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。v纠正贫血及低蛋白血症。v维持体液平衡。v同时治疗
7、糖尿病等原发病。v并发感染性休克或多器官功能障碍者应加强监护治疗。v对于感染引起过度炎症反应的重症患者，可考虑短程使用激素或炎症介质抑制剂。第二节 浅部组织的化脓性感染一、疖v、病因和病理：v概念：疖（furuncle）：是一个毛囊及其所属的皮脂腺的化脓性感染。疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖。v病因：大都为金葡菌感染。v、临床表现：红肿中心黄白色小脓栓（因金黄葡萄球菌的毒素含有凝固酶）一、疖v面部的疖不要挤压v、诊断与鉴别诊断：v根据临床表现v、预防：爱清洁，讲卫生。v、治疗：v早期，热敷、鱼石脂外敷；后期，切开引流、用抗菌药物。二、痈v、病因和病理：v概念：多个相邻
8、的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。v病因：金葡菌、糖尿病。v沿皮下组织、深筋膜蔓延。v、临床表现：早期，是一片微隆起的暗红色炎性浸润区、质硬。后期，中央破溃呈火山状。伴有畏寒、发热、纳差。二、痈v、诊断：v根据临床表现可作出诊断v、预防：爱清洁，及时治疗疖。v、治疗：v局部切开引流，切口呈“”或“”状。v全身用抗生素（青霉素或SMZco等）三、皮下急性蜂窝织炎v、病因和病理：v概念：皮下、筋膜下、肌间、或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。v病因：溶血性链球菌v感染组织质地疏松、毒素强、病变发展快。v、临床表现：局部红、肿、热、痛，炎性区边界不清。三、皮下急性蜂窝织炎v、一般性皮下蜂窝
9、组织炎：v致病菌以溶血性链球菌、金葡菌为多。v、产气性皮下蜂窝织炎：v有捻发音，不侵及肌层。以厌氧菌为主。三、皮下急性蜂窝织炎v、新生儿皮下坏疽：v新生儿皮肤擦伤；污染后发生。v、颌下急性蜂窝织炎：小儿，口腔或面部感染后易发生。三、皮下急性蜂窝织炎v三、诊断：v症状、体征和血象。v鉴别诊断：v硬皮病：皮肤不发红，体温不增高。v急性咽峡炎：口腔内红肿明显。v气性坏疽：产气荚膜梭菌。病变累及肌层。X线肌间有气泡。v、预防：保持皮肤清洁。v、治疗：v抗生素。有脓肿形成及时切开引流。v口底及颌下急性蜂织炎应及早切开减压。四、丹毒v、病因和病理：v概念：皮肤网状淋巴管的急性炎症。v为乙型溶血性链球菌感染
10、。v病变蔓延快，很少有组织坏死。v表现：局部发红，炎症区边界清楚。v、诊断：症状、体征和血象高。v、预防：v积极治疗足癣、溃疡等。v()治疗：v50硫酸镁湿热敷，抗生素。v局部及全身症状消失后，继续用药35天。五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎v、病因和病理：v溶血性链菌和金葡菌。v、临床表现：发炎淋巴管呈一“红线”状v、诊断：根据症状，体征可作出诊断。v、治疗：治疗原发灶，抗生素。六、脓肿v概念：炎症的液化、局限。v表现：红、肿、热、痛，波动感。深部脓肿压痛较重。v诊断：可根据B超提示有液性暗区或穿刺抽得脓液得出诊断。v治疗：切开引流，予抗生素。第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染v特点
11、：v掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流。v感染时不易向周围扩散，疼痛剧烈。v掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。v掌部感染时手背更肿胀。一、甲沟炎和脓性指头炎v、临床表现：局部红肿、疼痛。v、治疗：v早期热敷，有脓肿时切开引流，切口应在侧面，纵行切开，不作鱼口状切口，切口不超过关节。甲床下有积脓时应拨甲。同时予抗菌药物。二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎v、病因：金黄色葡萄球菌。v、临床表现：病情发展迅速。发热、头痛、不适等全身症状。局部：v急性化脓性腱鞘炎：除未节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。v化脓性滑囊炎：局
12、部肿胀、疼痛。v、治疗：v予抗菌药物，抬高患肢。无效时切开引流、减压。v有脓肿切开引流，后期功能锻炼v三、掌深间隙感染v手掌深部间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。v、病因：金黄色葡萄球菌。v、临床表现：发热、头痛、脉搏快、血象高。局部肿胀疼痛。v、治疗：静滴大剂量抗生素。必要时切开引流。第四节 全身性外科感染一、概念：全身性感染：病原体浸入人体血循环，并在其内生长繁殖，引起严重的全身感染症状或中毒症状。v脓毒症：是指感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等有明显改变的外科感染的统称。一、概念：v菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。（目前多指临床有明显感染症状的菌血
13、症）二、病因v致病菌数量多、毒力强、和机体抗病能力低下。v局部感染治疗不及时细菌入血。v严重创伤污染，感 染 细菌入血。v医源因素，如静脉穿刺带入细菌；挤压局部感染灶等。肠源性感染。二、病因v全身性感染的常见致病菌：vG杆菌内毒素vG球菌v无芽胞厌氧菌v真菌三、病理生理：v全身感染，细菌和毒素刺激人体产生多种炎性介质如感染得不到控制，炎性介质失控，并可互相介导，发生级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合症（SIRS）进而器官损害，功能衰竭。四、临床表现：v病情急、重。寒战、高热或低温。v全身症状重，如头痛、纳差、淡漠、烦躁、昏迷等。v脉搏细速、呼吸困难、黄疸和皮下出血等。v血象高。WBC201
14、09或4000。肺、肾等器官功能障碍。v血培养阳性。vT39或36五、诊断：v有原发灶典型的脓毒症的临床表现。六、治疗：v综合性治疗，关键是处理原发感染灶。v原发病灶的处理：有脓肿要即时切开引流，去除异物和病灶，拔出有感染可能的导 管等。v抗菌药用的应用：早期，广谱，大剂量。联合用药。细菌培养阳性应根据抗生素敏感者来选药。六、治疗：v对症、支持治疗：纠正水、电解质、酸碱紊乱。高热时降温；支持治疗。血压下降应抗休克治疗。第五节 有芽胞厌氧菌感染一、破伤风v病因：破伤风杆菌，产生的外毒素。v病理：v 痉挛毒素损害神经突触横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛。交感神经兴奋引起血压升高、心率增快、体温升高、自
15、汗等。v v表现：一般潜伏期612天。短者12日。长者达数月。v典型症状：v咬肌僵直、张口困难、牙关紧闭。v苦笑面容。v头向后仰、活动困难。v角弓反张。弯肘、屈膝、半握拳。v以上为受刺激即发作。v诊断：受伤史，临床特征 。v鉴别诊断：v化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，有剧烈头痛、高热、喷射呕吐、血象高等。v狂犬病：有被疯狗等咬伤史。以吞咽肌抽搐为主。v其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等。v预防：v伤口清创，3双氧水清洗伤口，深部应敞开引流。v自动免疫：注射破伤风类毒素。3次：首次05ml ，以后每次1ml 。510年强化1ml。v被动免疫：破伤风抗毒素（TAT）1500 。（用前作皮试）。人破伤风免
16、疫球蛋白。v治疗：v原则：消除毒素来源，中和体内游离毒素，解除肌肉痉挛，预防并发症，保持呼吸道通畅，抢救危重者。v控制和解除痉挛：避免声、光、振动等刺激；镇静（安定，5mg口服、10mg 肌注 34次日，重者用氯丙嗪）；用硫喷妥钠控制抽搐，喉痉挛者用肌松剂，气管切开。v消除毒素来源：及时清创、开放伤口、用3双氧水等冲洗伤口。v中和游离毒素：TAT 5万静滴，人体破伤风免疫球蛋白5001000u 肌注。v加强监护，防并发症。二、气性坏疽v病因：梭状芽胞杆菌。多种菌。v病理：梭状芽胞杆菌在缺氧创口内生长繁殖产生外毒素和酶溶血和组织分解：糖分解产生气体，组织膨胀；白蛋白分解产生硫化氢，伤 口恶臭。二
17、、气性坏疽v表现：潜伏期，6小时6天。v局部：伤口剧痛、胀裂感、恶臭、有气泡渗出或按皮肤有捻发音。v全身：淡漠、烦躁、恶心呕吐、出冷汗、高热。v诊断：根据症状、体征、及X片肌群内积气。v预防：伤口应清创，清洗，引流。v治疗：手术清除病灶，双氧水清洗伤口。高压氧仓，提高组织的氧含量。抗生素抗感染。青霉素。支持治疗。第六节 外科应用抗菌药物的原则一、抗菌药物的种类：v磺胺类：SMZv喹诺酮类：氟罗沙星v硝咪唑类：甲硝唑v抗生素类：青霉素类头孢菌素类氨基糖甙类 大环内酯类洁毒素类抗真菌类抗结核类 碳青烯类v中药二、适应证：v预防抗感染：v严重创伤、开放骨折、火器伤、腹腔内脏器官破裂、穿孔。v烧伤。二
18、、适应证：v结肠手术前准备。v人造物留置术。v心血管大手术。器官移植。v营养不良体质差需手术者。v v治疗应用：v有感染者皆可用抗菌药物。三、抗菌药物的选择原则：v能用一种抗菌药物控制感染者，则不联合应用；能用窄谱抗生素治疗时，则不用广谱。v尽量使用杀菌性抗生素。如青霉素类、头孢类。v先选用价廉物美的药。v 4、降阶梯治疗原则。v5.尽量根据药敏来选药。未作药敏者可用以下原则选药：皮肤、四肢等处的感染尽量选对G阳性敏感的药物。如青霉素、头孢一、二代等。消化道、泌尿道、腹腔内等处的感染，尽量选用对G阴性菌敏感的药物。如氨苄类、头孢三代等广谱药。胆道感染，可选药物在胆道浓度高的药物。如安洛欣、头孢哌酮、菌必治等。二重感染要用抗霉菌药。四、药物不良反应v过敏反应v毒性反应v二重感染v尽量防止发生，一旦发生，及时处理，停止用药物。五、治疗方法：v轻症：口服、肌注。v重症：静脉用药。v对于某些浅表的严重感染可适当局部用药。v预防手术感染：术前、术中各用药一次。五、治疗方法：v联合用药：以获得协同作用，减少毒性反应。相互拮抗的药不要合用。如大环内酯类不宜与青霉素类合用。v目前较好的联合是：三代头孢氨基糖甙类，必要时再加甲硝唑。v用药34天效果不佳时，可考虑换药。谢谢！谢谢！1v所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。
