1、失眠1v失眠是最为常见的睡眠障碍。失眠患病率随年龄增长而增加，且女性高于男性。睡眠流行病学研究显示，中国有45.4%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。其中25%达到失眠的诊断标准。长期严重失眠给患者的身体、生活、人际关系和工作带来负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2失眠的定义v失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验主观体验。3失眠的分类v失眠根据表现表现可分为：v入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）；v睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次）；v早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5小时）
2、，同时伴有日间功能障碍。4失眠根据病程病程可分为：v急性失眠（1个月）：简单的治疗或自我调整即可根治;v亚急性失眠（1个月，6个月）：需要药物辅助和心理治疗。v慢性失眠（6个月）：为顽固性失眠，治疗较为棘手。5失眠根据病因病因可分为：v原发性和继发性两类。6失眠的临床评估（一）v一、病史采集v二、睡眠日记：连续2周记录上床时间、估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次以及每次觉醒时间，上床道起床之间的时间。睡眠效率=【（实际睡眠时间/卧床时间）100%】v三、量表测评：1.匹兹堡睡眠质量指数；2.失眠严重程度指数；3.广泛焦虑量表；4.状态特质焦虑量表；5.思睡量表；6.疲劳严重程度量表；7.生活质量问
3、卷；8.睡眠信念和态度问卷；9.清晨型和夜晚型睡眠问卷。7失眠评估量表v常用失眠评估量表：失眠严重指数量表（ISI）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）。v ISI用于评估失眠严重程度及治疗效果，评估最近两周的睡眠情况；v PSQI是经过验证和使用最为广泛的睡眠障碍评估量表之一。最近一个月；v AIS主要用于自我评定睡眠质量，评估近一周的睡眠情况；v三个评估量表的特点：得分越高，睡眠质量越差。8失眠的临床评估（二）v四、主观评估：v1.系统回顾v2.问诊患者是否存在焦虑或其他精神障碍v3.回顾药物应用史v4.回顾过去2-4周内总体睡眠状况v5.进行睡眠质量评估v6.排
4、除其他损害日间功能的疾病9失眠的临床评估（三）v客观评估：v整夜多导睡眠图（PSG）监测，主要用于失眠的鉴别诊断和疗效评估。10失眠的治疗v一、总体目标和干预策略：v1.总体目标：（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；（2）恢复日间社会功能，提高生活质量；（3）防止短期失眠转化成慢性失眠；（4）减少与失眠相关的躯体疾病或与精神疾病共病的风险；（5）尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。11失眠的治疗v2.干预方式：v心理治疗：睡眠卫生教育和认知行为治疗。v药物治疗v物理治疗：光疗、经颅磁刺激、生物反馈治疗等v中医治疗：历史悠久，但循证医学难以评估12目前临床治疗失眠症的药物
5、分为：v苯二氮卓受体激动剂（BZRAS）：（苯二氮卓类药物（BZDS）和非苯二氮卓类（NBZDS）；v褪黑素和褪黑素受体激动剂；v食欲素受体拮抗剂；v抗抑郁药；v其他类。13（1）BZDS和NBZDSvBZDS：v艾司唑仑（舒乐安定）、氟西泮（氟安定）、替马西泮、地西泮（安定）、阿普唑仑（佳静安定）、劳拉西泮、咪达唑仑、氯硝西泮，v对焦虑性失眠患者疗效较好，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒频率，可增加总睡眠时间。不良反应：跌倒、潜在依赖性、次日残留的镇静作用，突然停药引起的戒断综合征和反跳性失眠。14NBZDS：v佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦（思诺思）、扎来普隆。v不良反应少，可缩短客观和主观睡眠
6、潜伏期，尤其对年轻人及女性患者显著。半衰期短，次日残余低，无显著不良反应。v为首选的催眠药物为首选的催眠药物。15右佐匹克隆v是一种没有短期使用限制的镇静催眠药物，用于入睡困难患者及睡眠维持困难患者的治疗。中断治疗后无反跳性失眠或严重的撤药反应。对于大多数的健康成人（非老年），推荐起始剂量为2mg，睡前立即口服。对于主诉有睡眠维持问题的患者，起始量可增加至3mg。16（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂v代表药物：阿戈美拉汀、雷美替胺v褪黑素能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。v注：可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖性患者的替代治疗。17（3）食欲素受体拮抗
7、剂v食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。v代表药：苏沃雷生。18（4）抗抑郁药v三环类v主要药物：阿米替林、氯米帕明和多塞平v作用机制及特点：具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全性差，目前已被 SSRIs所替代。19SSRIsv选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）v主要药物：帕罗西汀、舍曲林v作用机制及特点：并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状，某些患者在服用时可能加重其失眠症状，一般建议 SSRIs 在白天白天服用。20SNRIsv5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）v主要药物：文拉法辛和度洛西汀v作用机制及特点：机制与不足
8、几乎与 SSRIs 相同。21曲唑酮与米氮平v小剂量曲唑酮（25-150mg/d）具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可用于治疗失眠和催眠药物停用后的失眠反弹。v小剂量米氮平（3.75-15mg/d）能缓解失眠症状，适合睡眠表浅和早醒的失眠患者22药物治疗注意事项v（1）给药方式：每晚睡前服用1次，称为连续治疗。v若非每晚服用，每周选择几晚服用，称为间歇治疗。给药频率为每周35次。v至于究竟哪一晚给药更合适，一般建议“按需”服用。23按需服用的指标v预期睡眠上床前5-10min服用；v上床后30min，仍不能睡眠，立即服用；v夜间醒来无法再次入睡，且距离预期起床时间5h，可以服用
9、（短半衰期药物）v根据次日白天活动的需求，睡前服用。v对于慢性失眠患者，需要长期服药，推荐使用NBZDS进行药物间歇治疗。24v（2）疗程：一般不超过4周。v（3）变更药物:v推荐治疗剂量无效v产生耐药性v不良反应严重v于治疗其他疾病的药物有相互作用v使用超过6个月v高危人群（有成瘾史）25指南推荐意见v（1）失眠患者药物261.原发性失眠：v首选短效 BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆（级推荐）。如首选药物无效或无法依从，更换另一种短-中效 BZRAs 或褪黑素受体激动剂（级推荐）。272.长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：v不提倡药物连续治疗，提倡 non-BZDs 药
10、物间歇治疗（推荐每周 35 次）或按需治疗，同时建议每 4 周进行 1 次评估（级推荐）。抗组胺药物、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不适用慢性失眠的治疗。283.老年患者：v首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受认知行为治疗（级推荐）。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗，推荐应用 non-BZDs 药物或褪黑素受体激动剂（级推荐），用药期间密切注意药物不良反应（级推荐）。长期用药，采用间歇疗法（级推荐）。294.妊娠期及哺乳期失眠患者：v妊娠期和哺乳期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，首选睡眠卫生教育（级推荐）。心理治疗无效者可选择n
11、on-BZDs（级推荐），唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用（级推荐）；应用镇静催眠药物以及抗抑郁药需谨慎，避免药物通过乳汁影响胎儿，推荐非药物干预手段治疗失眠（级推荐）。305.围绝经期和绝经期失眠患者：v首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合症等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，失眠症状处理与普通成人相同（级推荐）。316.伴有呼吸系统疾病失眠患者：v伴有呼吸系统疾病失眠患者适用于心理治疗（级推荐）vBZDs 由于其呼吸抑制等不良反应，在 COPD、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用；no-BZDs 受体选择性强，次晨残
12、余作用发生率低（级推荐），使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度 COPD 的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。327.共病精神障碍失眠患者：v控制原发病同时治疗失眠症状（级推荐）。伴焦虑和抑郁症状的失眠患者，可添加具有镇静作用的抗抑郁药，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀（级推荐）。BZRAs 或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁药联合应用（级推荐）。v精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下辅以镇静催眠药物治疗失眠。33镇静催眠药使用原则：v应用最小有效剂量；v间断用药（每周3-5次）；v短期用药（不超过3-4周）；v逐渐停药，防止停药后复发。34v短效苯二氮卓
13、类较长效安全，但长期使用也可产生依赖性，而且短效苯二氮卓类撤药症状明显。v非苯二氮卓类镇静催眠药唑吡坦与右佐匹克隆，无明显肌松作用，次晨残余作用低，具有较好的安全性和耐受性，药物依赖和滥用现象的风险明显低于苯二氮卓类药物。35失眠病因病因明确病因不明对因治疗建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗药物治疗1.BZDAS（首选NBZDS）2.褪黑素受体激动剂3.食欲素受体拮抗剂4.褪黑素缓释剂（55岁）疗效评估（4周）症状消失症状无改善1.维持正确的睡眠卫生习惯2.逐步停药1.变更另一种BZDAS2.变更另一种认知行为疗法3.应用具有镇静作用的抗抑郁剂4.联合应用BZDAS、抗抑郁剂和认知行为疗法36v把握获益与风险的平衡，遵循治疗原则的同时兼顾个体化原则；v注意同时治疗原发病或伴发疾病；v药物治疗同时建立健康的睡眠习惯。3738
