1、抗栓抗凝基础生理性止凝血和血栓形成机理生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis&Thrombosis 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 正常止血机制正常止血机制正常生理性止血机制主要包括三个时相：正常生理性止血机制主要包括三个时相：血管收缩血管收缩血小板血栓形成（初级止血）血小板血栓形成（初级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）纤维蛋白凝块形成与维持（次级止血）.神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血/停止停止 .内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促进促进pltp
2、lt粘附粘附 .释放释放FIII FIII 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径局部血凝块的形成-有赖于血小板的粘附、激活和聚集形成白色血栓血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-l vWFvWF l IIIIII型胶原型胶原
3、l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）血小板的功能血小板的功能-粘附粘附VWFVWF因子因子血管性假血友病因子血管性假血友病因子血小板的功能血小板的功能-活化活化 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关血小板的功能血小板的功能-聚集聚集指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素
4、参加因素nGPIIb/IIIan纤维蛋白原纤维蛋白原n钙离子钙离子n聚集诱导剂：聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸、花生四烯酸血小板粘附与聚集的结果血小板粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固血小板的功能血小板的功能-促血块收缩促血块收缩初级止血过程初级止血过程血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤暴露胶原、组织因子、暴露胶原、组织因子、vWF因子因子血小板血小板粘附粘附：
5、通过：通过GPIb-IX受体连接受体连接vWF因子粘附胶原因子粘附胶原血小板血小板激活激活：释放多种因子，促进血小板：释放多种因子，促进血小板聚集聚集血小板血小板聚集聚集：通过：通过GPIIb-IIIa受体连接受体连接纤维蛋白原纤维蛋白原再连再连接成网接成网形成白色血栓形成白色血栓血小板血栓血小板血栓-暂时止血暂时止血最后血小板暴露磷脂表面叫最后血小板暴露磷脂表面叫PF3，产生促凝血活性产生促凝血活性凝血因子相互作用需要磷脂表面凝血因子相互作用需要磷脂表面启动次级凝血过程启动次级凝血过程，形成纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓加固脆弱的血小板加固脆弱的血小板血栓血栓血小板的功能血小板的功能-促凝活性
6、促凝活性 次级止血过程次级止血过程血小板激活及凝血系统启动血小板激活及凝血系统启动瀑布式凝血连锁反应瀑布式凝血连锁反应(CASCADE)形成形成凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原形成纤维蛋白原形成纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白凝块网罗红细胞形成纤维蛋白凝块网罗红细胞形成红色血栓红色血栓 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓-持续止血持续止血目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态 正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3
7、 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子)凝血酶凝血酶(IIa(IIa因子因子)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 内皮下胶原暴露激活内皮下胶原暴露激活 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（TF IIITF III）所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min红色血栓红色血栓凝血因子的相互作用点凝血局限在损伤处凝血局限在损伤处磷脂磷脂PF3启动凝血机制，形成血凝块启动凝血机制，形成血凝块凝血因子相互作用凝血因子相互作用血凝块局限在损伤处血凝块局限在损伤处来自组织因子来自
8、组织因子TF来自血小板表面暴露来自血小板表面暴露血血 管管 壁壁 损损 伤伤血管收缩血管收缩 胶原胶原 释放组织因子释放组织因子 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集体血小板聚集体 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓）（白色血栓）（红色血栓）红色血栓）正常凝血过程小结正常凝血过程小结 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 生理性抗凝血机制生理性抗凝血机制1抗凝血酶抗凝血酶AT/AT3合成：合成：肝细胞
9、肝细胞 内皮细胞内皮细胞功能：功能：不可逆结合灭活不可逆结合灭活 IIa Xa IXa XIa XIIa肝素依赖性肝素依赖性（增强抗（增强抗IIa 2000倍）倍）抗凝血酶抗凝血酶2 蛋白蛋白C/S系统系统包括包括PC PS TM APCI 主要灭活主要灭活Va VIIIa3 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 TFPI外源途径的主要抑制物外源途径的主要抑制物-直接抑制直接抑制Xa-抑制抑制TF-VIIa复合物复合物生理性抗凝血机制生理性抗凝血机制纤溶系统纤溶系统它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥它在体内对血凝块的溶解和维持强力血管系统发挥重要作用。重要作用。纤溶系统包括：纤溶酶原
10、，纤溶酶原激活物纤溶系统包括：纤溶酶原，纤溶酶原激活物(t-PA，u-PA)、纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂(PAI-1、PAI-2)。纤溶抑制作用位点：纤溶抑制作用位点：1.在纤溶酶原激活剂水平在纤溶酶原激活剂水平(PAI-1、PAI-2)2.在纤溶酶水平：通过在纤溶酶水平：通过 2抗纤溶酶抗纤溶酶(2-AP)作用作用抑制纤溶酶活性抑制纤溶酶活性纤溶和纤溶抑制纤溶和纤溶抑制目的目的:适时和定点清除血栓适时和定点清除血栓(2-AP)FIBRIN游离游离tPA纤维结合蛋白纤维结合蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活抑制剂纤溶酶原激活抑制剂纤
11、溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原 2抗纤溶酶抗纤溶酶 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 血栓形成血栓形成(thrombosis)血管局部血凝块形成的过程血管局部血凝块形成的过程 血栓血栓(thrombus)形成的血凝块形成的血凝块 栓塞栓塞(embolism)局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位 栓子栓子(embolus)导致栓塞的血凝块导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞血管血栓栓塞性疾病血管血栓栓塞性疾病 动脉血栓形成动脉血栓形成/栓塞栓塞急性冠状动
12、脉综合征，脑血管血栓形成急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成,外周动脉血栓形成外周动脉血栓形成 静脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞栓塞 深静脉血栓形成，肺栓塞深静脉血栓形成，肺栓塞 全身血管血栓形成全身血管血栓形成/栓塞栓塞 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成成富含血小板的血栓富含血小板的血栓 全身性进展型全身性进展型的病变的病变,广泛累及多处动脉血管床广泛累及多处动脉血管床 致死风险致死风险:急性心肌梗死、缺血性脑卒中急性心肌梗死、缺血性脑卒中血管性死亡血管性死亡动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成A
13、therothrombosis血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病治疗管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高 血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓 动脉血栓的治疗应加强抗血小板治疗动脉血栓的治疗应加强抗血小板治疗动脉的特点动脉的特点管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小 血小板不易聚集，多形成红色血栓血小板不易聚集，多形成红色血栓 血小板成分少血小板成分少 抗栓治疗应主要针对凝血酶抗栓治疗应主要针对凝血酶(IIa)静脉的特点静脉的特点血栓形成的条件血栓形成的条件内皮细胞或者内皮细胞或
14、者血管壁损伤血管壁损伤血液流变学血液流变学因素因素血液淤积、流速变慢血液淤积、流速变慢血液成分的血液成分的变化变化高凝状态高凝状态组织因子释放、接触激活组织因子释放、接触激活 抗栓抗栓(antithrombosis)抗凝抗凝血酶血酶(anticoagulation,antithrombin)抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生(generation)和活性和活性(activity)抗血小板抗血小板(antiplatelet)抑制血小板的粘附抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集和聚集(aggregation)溶栓溶栓(thrombolysis)/纤溶纤溶(fibrinolysis)降解纤维蛋白
15、血栓降解纤维蛋白血栓抗栓与溶栓抗栓与溶栓抗栓治疗抗栓治疗 Antithrombosis抗血小板药物抗血小板药物 粘附受体粘附受体 GPIb/IX-vWF 受体受体 GPIa/IIa-胶原受体胶原受体 GPIV、GPVI-胶原受体胶原受体 聚集受体聚集受体 GPIIb/IIIa-纤维蛋白原等受体纤维蛋白原等受体 激动剂受体激动剂受体 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)受体受体 凝血酶受体凝血酶受体 5-羟色胺羟色胺(5-HT)受体受体 TXA2 受体受体 肾上腺素受体肾上腺素受体 花生四烯酸受体花生四烯酸受体血小板表面的受体血小板表面的受体抗血小板药物抗血小板药物 GPIIb/IIIaGPIIb/I
16、IIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷ASA腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取 环氧化酶环氧化酶Cox抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯匹定噻氯匹定(抵克力得抵克力得)氯吡格雷氯吡格雷(波利维波利维)血小板血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 单克隆抗体单克隆抗体 abciximab 阿昔单抗阿昔单抗 KGD环肽环肽integrelin 非肽类非肽类tirofibanlamifiban 口服口服frad
17、afiban xemilofiban 血小板血小板 GPIb 受体拮抗剂受体拮抗剂单克隆抗体、单克隆抗体、von Willebrand 样肽或抑制剂样肽或抑制剂抗血小板药物的分类抗血小板药物的分类 凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽凝血酶受体拮抗肽 血小板血小板5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂 安步乐克安步乐克 血栓素血栓素TXA2合成酶抑制剂合成酶抑制剂 Ridogrel 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂 双密哒嗼双密哒嗼(潘生丁潘生丁)、西洛他唑、西洛他唑 前列腺素类似物前列腺素类似物 NO供体供体抗血小板药物的分类抗血小板药物的分类 不可逆地不可逆地抑制抑制血小板膜上的血小
18、板膜上的Cox，抑制血小板，抑制血小板TXA2的合成与释放及其诱发的血小板聚集的合成与释放及其诱发的血小板聚集 血浆半衰期血浆半衰期20分钟分钟 口服口服:75mg-呈剂量依赖性地抑制呈剂量依赖性地抑制Cox活性，活性，100mg完全抑制完全抑制TXA2的生物合成的生物合成-要迅速发挥作用，须使用要迅速发挥作用，须使用300 325mg的负荷剂的负荷剂量，如量，如溶栓前溶栓前适应症适应症:急性治疗急性治疗(AMI UA IS)二级预防二级预防(MI IS TIA SA)阿司匹林的阿司匹林的作用机理作用机理 氯吡格雷阻断血小板膜上的氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体受体（P2Y12）抑制抑制AD
19、P对血小板聚集的放大作用，抗血栓形成对血小板聚集的放大作用，抗血栓形成 抗炎作用抗炎作用 抗增殖作用抗增殖作用-抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷氯吡格雷作用机理作用机理抗血小板聚集药物的机制JAMA.2004;292:1875-1882ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂抵克利得抵克利得氯吡格雷氯吡格雷血栓素血栓素A2抑制剂剂抑制剂剂阿司匹林阿司匹林糖蛋白糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂阿昔单抗阿昔单抗埃替巴肽埃替巴肽替罗非班替罗非班 ADP对对血小板聚集血小板聚集的放大作用的放大作用COX(环氧化酶环氧化酶)ADP(5二磷酸腺苷二磷酸
20、腺苷)TXA2(血栓素血栓素)氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体胶原、凝血酶胶原、凝血酶TXA22活化活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的协同氯吡格雷和阿司匹林的协同作用作用 Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.氯吡格雷（波立维）的药理学氯吡格雷（波立维）的药理学1 吸收吸收(口服口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢代谢:快速的肝脏代谢快速的肝脏代谢 半衰期半衰期:8小时，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，小时，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，7天后作天后作用
21、才结束（血小板的寿命大约为用才结束（血小板的寿命大约为710天天)排泄排泄:5天后天后50%出现在尿中，出现在尿中，46%通过大便通过大便 标准剂量标准剂量:75mg每天一次，每天一次，2小时即起效，但小时即起效，但3天后才能达到治天后才能达到治疗的平台期（疗的平台期（4060%的抑制率）的抑制率）负荷剂量负荷剂量300mg能快速起作用能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg最佳的抗血小板剂量（维持量）最佳的抗血小板剂量（维持量）N=20N=20N=
22、21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第第7天天第第28天天氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均平均I抑制抑制%噻氯匹定噻氯匹定负荷量氯吡格雷在3小时内提供快速和全部的抗血小板效果11.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.1000204060801.536242748时间时间(小时小时)平均抑制平均抑制(%)氯吡格雷氯吡格雷75mg氯吡格雷氯吡格雷300mg*与
23、氯吡格雷 75 mg比较，*p 剂量依赖性剂量依赖性(1)SAMAMA M.,ACAR J.,Traitements antithrombotiques.MASSON ed 1993注射后的肝素大约只有注射后的肝素大约只有1/3与与AT结结合，正是这少部分肝素发挥着大部合，正是这少部分肝素发挥着大部分的抗凝作用；分的抗凝作用；同时清除途径复杂，导致游离肝素同时清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，并最终影响抗凝浓度的不确定性，并最终影响抗凝效果与剂量的非线性关系效果与剂量的非线性关系普通肝素普通肝素药代动力学的局限性药代动力学的局限性n注射后的肝素大约只有注射后的肝素大约只有1/3与与AT
24、结合，正是这少部分结合，正是这少部分肝素发挥着大部分的抗凝作用；肝素发挥着大部分的抗凝作用；n清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，强清除途径复杂，导致游离肝素浓度的不确定性，强度与持续时间不与给药剂量成正比；度与持续时间不与给药剂量成正比；n在固定治疗剂量下剂量响应的不可预测性。在固定治疗剂量下剂量响应的不可预测性。HirshJ,WarkentinTE,ShaughnessySG,etal.Heparinandlow-molecular-weightheparin:mechanismsofaction,pharmacokinetics,dosing,monitoring,efficacy
25、,andsafety.Chest.2001;119(1suppl):64S94S.普通肝素普通肝素生理特性局限性生理特性局限性-结合于血小板，影响其功能结合于血小板，影响其功能 导致出血副作用导致出血副作用普通肝素普通肝素抗凝局限性抗凝局限性-抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值 1：1 抗凝作用的同时增加抗凝作用的同时增加出血出血副作用副作用肝素分子量大小与抗凝血酶结合的不同肝素分子量大小与抗凝血酶结合的不同低分子肝素以及超低分子肝素肝素（普通肝素）使凝血因子IIa失活至少需要18个糖单位,抗Xa/抗IIa比=1:11:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa低分子肝素少于18个
26、糖单位，对凝血因子IIa的作用较小,但可使Xa失活的活性更强，如依诺肝素的抗Xa/抗IIa比=34:134:1普通肝素都有普通肝素都有18个以上的糖单位，形成的肝素个以上的糖单位，形成的肝素-AT复合物对复合物对IIa和和Xa具有同等灭活作用（具有同等灭活作用（1：1）Xa，IIa因子的比例的意义：因子的比例的意义：v对对Xa因子的灭活越强，产生的抗凝作用越强；因子的灭活越强，产生的抗凝作用越强；v对对IIa因子的灭活，将抑制正常的出血止血过程，因子的灭活，将抑制正常的出血止血过程，引起出血的副作用。引起出血的副作用。普通肝素的局限性普通肝素的局限性:一一高度变化的剂量高度变化的剂量-响应，响
27、应，无法预测的抗凝血效果（由于无法预测的抗凝血效果（由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除），生与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除），生物利用度差物利用度差。二二与血小板结合与血小板结合抑制血小板功能，与肝素引发的出血有抑制血小板功能，与肝素引发的出血有关关 三三肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症四四需需 aPTT 监测监测五五疗效反跳？停药后疗效反跳？停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）血栓形成过程的恢复或加剧）缺血缺血事件增加事件增加六六抗抗Xa:抗抗 II a=1:1 易导致非病变部位的出血易导致非病变部位的出血发展低分子量肝素发展低分子量肝素(LMWH)的目的：的目
28、的：保持最大限度的抗因子保持最大限度的抗因子 X 作用作用 最大限度的抗凝作用最大限度的抗凝作用 具有最小的抗凝血酶具有最小的抗凝血酶(II a)作用作用 最小出血危险性最小出血危险性少于18个糖单位不能灭火因子IIa比较项目产品分类参考资料通用名依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）那屈肝素钙原研制厂商品名克赛法安明速碧林结合盐类钠盐钠盐钙盐平均分子量4300道尔顿6000道尔顿4500道尔顿（2）抗凝活性随分子量增加逐步减小 抗Xa/IIa比值3.92.23.5（3）抗Xa活性的清除半衰期4.4小时2.8小时3.7小时（4）抗Xa活性的达峰时间2.3小时2.8小时3.6小时（5）生物利用度皮下用药接近10075低于克赛且呈剂量依赖型ExTRACT-TIMI 25 研究的首席研究员、哈佛大学医学院(Harvard Medical School)医学教授、布莱根妇女医院(Brigham and Womens Hospital)Samuel A.Levine 心脏科主管、TIMI Study Groups 高级研究员 Elliott Antman 医学博士急性急性STEMI 溶栓药物溶栓药物纤溶纤溶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白,纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物降解产物THANK YOU.
