1、北京大学第三医院消化科 薛艳1GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状 烧心 反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀2Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms an
2、d/or stomach contents causes troublesome symptoms and/or plications.指胃内容物反流引起一系列指胃内容物反流引起一系列不适症状不适症状和和/或并发或并发症的一种状态。症的一种状态。胃内容物胃内容物胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃激活和活性的维持依赖于胃酸酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流320-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年
3、上升趋势胃食管反流病是常见的消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势4西方国家的发病率西方国家的发病率10%-20%,10%-20%,亚洲国家略低亚洲国家略低典型的症状典型的症状:烧心烧心(人群中占人群中占6%)6%)、反流（人群中、反流（人群中占占16%16%）5肥胖吸烟高脂饮食进食过饱等导致胃内压力增高。6胃内容物反流到食管导致的不适症状及并发症7LES功能TLESR频率His角食管蠕动功能胃内压力黏膜屏障LESHis Angel食食管管胃胃黏膜黏膜过量或不过量的酸反流入食管导致8内脏高敏感性 外周 脊髓 大脑精神心理因素 量表评估 治疗反应9黑便黑便 贫血贫血 体重减轻体重减轻GERD是胃内
4、容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征明确相关典型反流症状 烧心 反流反流相关胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀10烧心：胸骨后烧灼感反流：胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉烧心和反流是烧心和反流是 最常见的典型症状最常见的典型症状11胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为的不典型症状的不典型症状我国的研究提示：不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且 治疗有效 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 及12一项M 分析纳入了 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 ，发病率
5、与性别和年龄无关非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先胸痛为反流的不典型症状，胸痛患者需先排除心脏因素排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估后才能进行胃食管反流评估13 年蒙特利尔共识意见中，亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀等该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，并不一定是唯一的因素 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等症状、哮喘和牙蚀症等14GERD的特点的特点症状具有特异性症状具有特异性辅
6、助检查有局限性辅助检查有局限性大部分对药物反应好大部分对药物反应好亚型各具特点亚型各具特点GERDGERD的诊断思路的诊断思路基于症状特点拟诊基于症状特点拟诊辅助检查恰当选择辅助检查恰当选择治疗反应协助诊断治疗反应协助诊断综合进行分型诊断综合进行分型诊断1516汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页 926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳
7、嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD17中老年吞咽困难黑便体重下降便潜血阳性血红蛋白减低务必完善形态学检查！胃癌王琨等，2015中华医学会全国消化系统疾病大会18适应征：拟诊GERD的患者，无报警症状方法：奥美拉唑 12周，试验治疗后患者症状明显缓解，可以诊断GERD优点：无痛苦，价格相对低廉不足：可能掩盖症状报警症状？报警症状？19反流损伤的形态学诊断上消化道内镜上消化道造影反流事件的诊断24小时pH监测24小时阻抗监测20内镜发现反流所导致的食管黏膜损伤，即可确诊
8、GERD，并可排除其他器质性疾病缺点：侵入性GERD正常正常21对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查查正常者不推荐进行常规食管活组织检查对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行进行 试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查而我国而我国 年年 共识意见就已提出，基于我共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议
9、对拟诊患者先行内镜检查其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查2223重要意义在于除外其他病变 耐受性较好，花费少 可以协助除外恶性病变缺点 放射性 敏感性不高 不能取活检24DeMeesterDeMeester积分积分 14.7214.72分分 诊断诊断GERDGERD2524小时食管pH监测是诊断酸反流的金标准 可以明确反流事件与体位或进食的关系 可以明确反流事件与症状的关系 可以评价抑酸药物的效果不足之处 耗时较长 费用较高 不能诊断酸以外的物质反流26美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为感度和特异度分别为
10、 和和 在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低食管阻抗食管阻抗+监测监测可提高单纯可提高单纯 监测的敏感度，使监测的敏感度，使其增至且有利于甄别功能性烧心的患者其增至且有利于甄别功能性烧心的患者27非糜烂性反流病 （non-erosive reflux disease,NERD)糜烂性食管炎 （erosive esophagitis，EE）反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）Barrett食管 （Barretts esophagus，BE）其他并发症（食管腺癌等）28拟诊拟诊GERDPPIPPI试验试验辅助检查辅助检查 胃镜胃
11、镜 食管造影食管造影 核素核素 2424小时小时pHpH监测监测 2424小时阻抗监测小时阻抗监测典型症状不典型症状食管外症状除外其他系统疾病除外其他系统疾病29相似点相似点 症状：吞咽困难症状：吞咽困难鉴别要点鉴别要点 内镜下可见到肿物内镜下可见到肿物30相似点相似点 症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难症状：烧心、反流、胸骨后不适、吞咽困难.鉴别要点鉴别要点 症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，症状：贲门失弛缓症症状呈间歇性，常有进食后呕吐症状，餐后饮水可以缓解症状餐后饮水可以缓解症状 钡餐：贲门失弛缓症呈钡餐：贲门失弛缓症呈“鸟嘴征鸟嘴征”食管压力测定：贲门失弛缓症食管
12、压力测定：贲门失弛缓症LESLES压力增高，吞咽不松弛；压力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎反流性食管炎LESLES压力常降低，松弛完全压力常降低，松弛完全31相似点相似点 症状：胸骨后疼痛症状：胸骨后疼痛鉴别要点鉴别要点 症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进症状：冠心病症状常与活动有关，反流性食管炎一般与进甜食等或体位有关（有时很难鉴别）甜食等或体位有关（有时很难鉴别）心电图：冠心病发作时心电图常有改变心电图：冠心病发作时心电图常有改变 HolterHolter、冠脉、冠脉CTCT、冠脉造影、冠脉造影32胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-
13、690页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD33生活方式干预34Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥有条件推荐 中级别证据夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食有条件推荐 低级别证据不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低级别证据有条件推荐排除食物可根据患者自身体验！35Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;生活方式干预对GER
14、D参数的干预疗效证据来源推荐减肥改善GERD症状及食管pH病例对照对BMI25或近期体重显著增加患者强烈推荐抬高床头改善食管pH和症状随机对照研究夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头避免夜间进食改善夜间胃内的酸度，但不改善症状病例对照睡前2-3小时避免进食高脂肪食物戒烟和戒酒症状和食管pH均无改变病例对照不推荐用于改善GERD症状排除巧克力、咖啡、辛辣食物、柠檬、碳酸饮料无相关研究无证据不常规推荐于GERD患者。如患者观察到GERD症状改善与排除某种食物相关，可考虑36药物治疗37Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;8周P
15、PI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。不同PPI的疗效差别不大。强烈推荐高级别证据38Data on file胃食管反流病（胃食管反流病（GERDGERD）症状产生的主要机制症状产生的主要机制：(b)(b)细胞连接细胞连接削弱削弱(c)(c)细胞间隙扩细胞间隙扩大大，更多胃酸更多胃酸和蛋白酶渗入和蛋白酶渗入(d)(d)胃酸胃酸直接接触直接接触神经末梢神经末梢 (e)(e)细胞破细胞破裂，黏膜裂，黏膜损伤损伤（a a）胃酸和胃酸和胃蛋白酶接胃蛋白酶接触食管黏膜触食管黏膜39Bell NJV,et al.Digestion.1992;51(suppl 1):59-67.胃内 pH 4.0
16、持续的时间(h)100806040200246810121416 182022愈合患者(%)抗酸剂H2RAPPIPPIpH4pH4GERDGERD治疗中药物的治疗中药物的疗效取决于抑酸至疗效取决于抑酸至胃内胃内pH4pH4的时间，的时间，及治疗的疗程。及治疗的疗程。40Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;为了最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应在餐前30-60min服用。强烈推荐中级别证据更新的PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量。有条件推荐 中级别证据41Katz PO,et al.Am J Gastroenter
17、ol 2013;108(3):308-328;PPI起始治疗为每日1次，早餐前服用。强烈推荐中级别证据对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作息时间和/或睡眠障碍，考虑调整给药时间和/或每日2次给药。强烈推荐低级别证据42Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对PPI治疗无效者应进行评估。有条件推荐 低级别证据43Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI治疗仅部分有效的患者，增加至双倍剂量或更换不同的PPI可进一步缓解症状。有条件推荐 低级别证据4
18、4Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI维持治疗用于停药后症状持续或有GERD并发症（包括糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者。强烈推荐中级别证据非糜烂性反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎糜烂性食管炎&Barrett&Barrett食管食管停药后症状持续停药后症状持续者需要维持治疗者需要维持治疗不论有无症状不论有无症状,均需维持均需维持治疗治疗45Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对需要长期PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需治疗和间断治
19、疗。有条件推荐 低级别证据46Best Practice&Res Clin Gastroenterol 2010;24:905921持续维持（数月）持续维持（数月）Continuous Continuous （monthsmonths）间断维持（数周）间断维持（数周）IntermittentIntermittent（weeksweeks）按需维持（数天）按需维持（数天）“On-demand”(days“On-demand”(days）治疗序列治疗序列47Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对于无糜烂的GERD患者，H2受体拮
20、抗剂治疗可用于维持治疗，以缓解烧心症状。有条件推荐 中级别证据治疗可治疗可缓解缓解烧心症状烧心症状无糜烂无糜烂的的GERD GERD(NERD)(NERD)48Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有夜间反流客观证据的患者，如果需要，可在PPI日间治疗的基础上睡前加服H2受体拮抗剂，但有可能在服用几周后出现快速耐药。有条件推荐 低级别证据夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough）每日每日2 2次饭前服用次饭前服用PPIPPI者者,夜间夜间(22:00-06:00)(22:00-06:00)胃内胃内pH
21、 4.0 pH 60 60 分钟。分钟。49Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;在诊断性评估前，除抑酸剂外，不应用治疗GERD的其他药物，如促动力药和/或巴氯芬。有条件推荐 中级别证据硫酸铝在非妊娠GERD患者中无作用。有条件推荐 中级别证据如有临床指征，PPI对孕妇患者是安全的。有条件推荐 中级别证据50难治性GERD手术选择食管外表现相关并发症511.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354目
22、前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenonpatient-driven phenomenon）1 1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 252反流相关原因l 持续酸反流 P
23、PI治疗 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 高酸分泌状态 食管裂孔疝l 持续非酸反流l 食管对生理量酸、弱酸、气体反流敏感性高l 食管黏膜完整性受损非反流相关原因l 食管运动障碍综合征 贲门失弛缓症 硬皮病l 其他食管炎 嗜酸性细胞性 感染性 药物性l 功能性烧心l 功能性胸痛53Kohata Y,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27(Suppl 3):58622929名经名经PPIPPI治疗的难治性治疗的难治性GERDGERD患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗患者，服药期间进行多管腔食道内阻抗PHPH监测，评估其监测，评估其反流参数、症状指数
24、（反流参数、症状指数（50%50%定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参定义为阳性）和近端迁移；分为反流相关性疾病（反流参数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）数异常或症状指数阳性）和非反流相关性疾病（反流参数正常且症状指数阴性）经PPI治疗的难治性GERDN=29反流相关疾病N=21非反流相关疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性烧心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定义为症状注：敏感性食管定义为症状指数阳性且反流参数正常的指数阳性且反流参数正常的反流性疾病反流性疾病NEMDNEMD：non-sp
25、ecific non-specific esophageal motility esophageal motility disorderdisorder54Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD,the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with pers
26、istent reflux as the cause of the ongoing symptoms,from those with non-GERD etiologies.不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分因持续反流而有症状的患者与非GERD病因的患者。55难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测Katz P
27、O,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;56Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素 剂量时间 依从性PPI快代谢夜间酸突破 过高的酸分泌571.El-Serag HB,et al.Am J Gastroenterol 2009;104:2161-21672.Gunaratnam NT,et al.Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-1477美国一项回顾性队列研究
28、，包括美国一项回顾性队列研究，包括4896548965名非名非BEBE的的GERDGERD患者患者1 1PPI坚持治疗60.4%100100名经名经PPIPPI治疗治疗GERDGERD症状持续而复诊症状持续而复诊的患者的患者2 2餐前用药46%58Peng S,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893898 7676名名GERDGERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线2424小时食管小时食管pHpH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正
29、常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周*中国的使用剂量为40mg/日59Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！60Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外症状
30、在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由五官科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据61Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;内镜阴性或者五官科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据62Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据6
31、3停药监测(off-medication)l 反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)l 反映治疗（如PPI）是否足够；l 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用注：停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行64LESLES5cm esoph
32、ageal pH5cm esophageal pHImpedanceImpedance17 cm17 cm15cm15cm9cm9cm7cm7cm5cm5cm3cm3cmCombined multichannel intraluminal impedance and pH catheter.Numbers indicate distance above lower esophageal sphincter.Multichannel Intraluminal Multichannel Intraluminal Impedance-pH Impedance-pH CatheterCatheter(
33、MII-pH Catheter)(MII-pH Catheter)65Test with Combined multichannel intraluminal impedance and Test with Combined multichannel intraluminal impedance and pH catheterpH catheter66Boeckxstaens GE.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:3343432121项研究，项研究，664664名名GERDGERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH4pH7pH7）服用服用PPIPPI期间期间停服停服
34、PPIPPI期间期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流67Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食道括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低级别证据监测试验阴性者不可能有GERD，应停止PPI治疗。强烈推荐低级别证据68手术选择69Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;手术是需
35、要长期治疗患者的治疗选择强烈推荐高级别证据701.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Richter JE,et al.Gastroenterol Clin N Am 2007;36:577-599PPI无应答患者，手术治疗也不推荐。强烈推荐高级别证据对PPI治疗反应良好，为什么还要手术2？希望长久治愈患者偏好不耐受PPI71Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;无糜烂性食管炎证据的患者术前必须进行pH监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓
36、及硬皮病样食管。强烈推荐中级别证据72Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外科医生手术后，其疗效与药物治疗相当。强烈推荐高级别证据审慎选择的患者审慎选择的患者:对对PPIPPI有良好应答有良好应答 无糜烂者监测证实有反流无糜烂者监测证实有反流 测压排除食管动力异常测压排除食管动力异常73Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-1977 LOTUSLOTUS研究：研究：20012001年年1010月月-2009-2009年年4 4月，在欧洲月，在欧洲1111家教学医院
37、进行的为期家教学医院进行的为期5 5年的随年的随机、开放、平行组对照研究。机、开放、平行组对照研究。20-40 mg/d,20-40 mg/d,允许剂量调整允许剂量调整注：共计有注：共计有372372名患者完成了名患者完成了5 5年随访年随访（埃索美拉唑，（埃索美拉唑，N=192N=192；LARSLARS，N=180N=180）抑酸治疗有反应的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑维持（N=266）腹腔镜抗反流手术（N=288）74Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-197792%92%85%85%LARS:laparoscopic antireflux surg
38、ery治疗失败的定义：治疗失败的定义：LARS LARS：需抑酸治：需抑酸治疗疗 埃索美拉唑：剂量埃索美拉唑：剂量调整后症状控制不好调整后症状控制不好75Galmiche JP.JAMA.2011;305:1969-197776Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;肥胖患者打算实施GERD手术时，应考虑减肥手术。首选方式是胃旁路手术。有条件推荐中级别证据不推荐现今应用的内镜下治疗和经口无切口胃底折叠术作为药物治疗或传统手术的替代治疗有条件推荐中级别证据77食管外表现78Katz PO,et al.Am J Gastroente
39、rol 2013;108(3):308-328;在哮喘，慢性咳嗽，喉炎患者中，可考虑将GERD作为潜在的共同致病因素。必须仔细评估所有患者的非GERD因素。强烈推荐中级别证据反流性喉炎的诊断，不应该仅根据喉镜的检查 强烈推荐中级别证据食管外症状与典型GERD症状伴存的患者推荐PPI试验。强烈推荐低级别证据79Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;不推荐将胃镜用于建立GERD相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断手段。强烈推荐低级别证据对没有典型GERD症状但有食管外症状的患者，在进行PPI试验之前，应进行反流监测。有条件推荐低级别证
40、据80Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对PPI试验无应答的患者，应进行更进一步诊断性检查，并将其归类到难治性GERD有条件推荐低级别证据一般不推荐对PPI无应答的GERD患者的食管外症状行手术治疗强烈推荐中级别证据81相关并发症82Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;描述糜烂性食管炎内镜下表现时应按洛杉矶（LA）分类。强烈推荐中级别证据严重的糜烂性反流病患者应在抗酸治疗一个疗程后复查内镜，以排除Barrett食管。有条件推荐低级别证据LA分类A级食管炎
41、患者需进一步检查，以证实存在GERD。有条件推荐低级别证据83Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;消化道狭窄扩张术后应继续PPI治疗，以避免再次扩张。强烈推荐中级别证据患者食管下段Schatzki环出现，在扩张术后应予PPI治疗。有条件推荐低级别证据病灶内类固醇注射，可用于难治性反复狭窄的GERD有条件推荐低级别证据84Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;应该考虑在GERD患者中行Barrett食管筛查，对象是流行病学调查高风险的患者。内镜检查发现的Barrett食管患者应根据指南定期复查。强烈推荐中级别证据Barrett食管患者的症状治疗方法与无Barrett食管的GERD患者相同。强烈推荐中级别证据有条件推荐中级别证据85GERDGERD是一种常见疾病是一种常见疾病烧心和反流是典型的症状烧心和反流是典型的症状基于症状的诊断要注意报警症状基于症状的诊断要注意报警症状胃镜和胃镜和2424小时食管小时食管pHpH监测是主要的检查方法监测是主要的检查方法PPIPPI是治疗是治疗GERDGERD的主要药物的主要药物8687
