1、简要病史患者：患者：徐琴珠徐琴珠，女女性，性，50岁，岁，因体检发现胆囊结石因体检发现胆囊结石1年。于年。于2014年年6月月21日入院。测日入院。测T36.8，P73次次/分，分，R19次次/分分BP135/85mmg入院时，入院时，腹软，腹软，右上腹轻压痛。于右上腹轻压痛。于2014年年6月月23日上午在全麻下日上午在全麻下行行LC术，现患者创口敷料干洁，术，现患者创口敷料干洁，无腹痛，腹胀。无腹痛，腹胀。1相关检查v 右上腹压痛（右上腹压痛（+），反跳痛（），反跳痛（-），），Murphys征（征（+），胆囊），胆囊B超：胆囊积液，胆囊颈部结石。心电图提示：左室高电压，窦性超：胆囊积液，
2、胆囊颈部结石。心电图提示：左室高电压，窦性心律。心律。2胆囊的功能v(1)储存胆汁储存胆汁 (2)浓缩胆汁浓缩胆汁(3)分泌分泌粘液粘液 (4)排空排空3胆囊结石形成的危险因素v感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积v代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石v与疾病相关的健康史及生活史v1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食v2、某些肠道疾病v3、不能按时进餐v4、胆道感染、胆囊壁炎症v5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等v6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传4查房目标v掌握胆囊结石临床表现
3、v掌握术前准备v腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应症v熟悉术后并发症v了解腹腔镜胆囊切除术后护理5重点分析内容v1、胆囊结石临床表现v2、腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌症v3、健康宣教6拟提的问题v1、胆囊结石临床表现v2、恶心 呕吐的护理v3、术后常见并发症7胆囊解剖8体征 右上腹有压痛右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性征阳性9 .胆囊结石的分类胆囊结石的分类胆囊结石中胆固醇结石占70%，23.8%为胆色素结石，其他为混合性结石。10临床表现临床表现30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状静止性静止性结石：仅体检或手术时发现的结石突发结石：仅体检或手术
4、时发现的结石突发的右上腹阵发性剧烈绞痛的右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向右肩疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射部、肩胛部或背部放射伴伴恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹胀等。腹胀等。11 检查及 诊断B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法B超检查：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食12 处理原则 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗合并严重心血管非手术治疗合并严重心血管疾病不能耐受手术的疾病不能耐受手术的 老年人，可老年人，可采用溶石或排石疗法采用溶石或排石疗法13腹腔镜胆囊切除术的适应证有症状的胆囊结石有
5、症状的非结石性慢性胆囊炎有症有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎部分无症状胆囊结石症状胆囊结石14腹腔镜胆囊切除术的禁忌证1.疑有胆囊癌；疑有胆囊癌；2.合并原发性胆管结合并原发性胆管结石及胆道狭窄；石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔腹腔内严重感染及腹膜炎；内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石妊娠合并胆石症；症；7。Mirizzi综合症；综合症；8.合并胆肠瘘；合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及严重心肺功能障碍及不能
6、耐受气管插不能耐受气管插管全身麻醉；管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘腹腔内广泛而严重粘连；连；11.不易建立人工气腹。不易建立人工气腹。15腹腔镜下胆囊切除的术前护理1、心理护理：介绍科室概况及人员组成，取得的成绩，增进信心。介绍腹腔镜手术优点。2、手术区皮肤准备：重点是肚脐的清洁16腹腔镜胆囊切除术后的护理v1、病情观察 术后第半小时测量血压、脉搏、呼吸，测量46次病情平稳后改每小时1次。立即给予氧气吸入3L/分，连接心电监护仪。（术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排除
7、。）17二、体位v病情平稳者，可改半卧位，以利康复。18三、.恶心 呕吐的护理v术后病人应随时保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因（是麻醉药物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离。切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关）。根据不同的情况进行及时的处理。19四、肩背部酸痛护理病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其13天后症状会消失。天后症状会消失。20五、早期活动手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利
8、伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。减少尿增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。潴留，防止泌尿道感染。21术后并发症的观察v腹腔内出血v术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时立即报告医师并协助处理。（2）胆瘘 术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。主要是由于术中止血不彻底、损伤骶前静脉丛或吻合口出血等。术后若出现面色苍白、血液动力学不稳定、引流管有新鲜血液引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。22术后并发症的观察v血压升高的护理血压升高的护理v术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗。以防血压持血压的病人术后应继续抗高血压治疗。以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。23
