1、2022-12-29.1胆囊癌诊断和治疗指南胆囊癌诊断和治疗指南肝胆外科肝胆外科 尹劲松尹劲松2022-12-29.2 胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌的发病率占同期胆道疾病的0.4%-3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，患者5年总生存率仅为5%。所以胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。概念概念2022-12-29.3 胆囊结石（胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无结石人群的13.7倍，而直径3CM者的风险是直径10mm。2、直径3mm/6月）。胰胆管汇合异常（胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，胰液
2、逆流入胆囊引起恶变。约10%的胆囊癌合并胰胆管汇合异常）。流行病学危险因素流行病学危险因素2022-12-29.5 遗传学（胆囊癌及胆囊结石家族史）胆道系统感染。肥胖症和糖尿病。年龄和性别。（随年龄增加呈上升趋势，女性发病率较男性高2-6倍）。流行病学危险因素流行病学危险因素2022-12-29.6 直径3cm的胆囊结石。合并胆囊壁不均质钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎及瓷性胆囊。胆囊息肉直径10mm或直径10mm合并胆囊结石或息肉迅速增大者。合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。胆囊结石合并糖尿病。建议行胆囊切除术建议行胆囊切除术(A(A级推荐，级推荐，级证
3、据级证据)2022-12-29.7 胆囊息肉 年龄超过50岁，特别是女性。肥胖症。有胆石症或胆囊癌家族史。有以上情况则建议每612月行彩超胆囊检查。建议定期复查超声（建议定期复查超声（A A级推荐，级推荐，级证据）级证据）2022-12-29.8TNM分期2022-12-29.9病理分型病理分型 腺癌（最常见）。腺鳞癌。未分化癌。神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。胆囊癌的TNM分期标准及病理学分型有助于治疗方式和患者预后的判断（A级推荐，级证据）2022-12-29.10诊断诊断1临床症状右季肋部疼痛、包块、黄疸等不典型症状。2实验室诊断原发性胆囊癌目前无特异性标记物。3胆囊癌临床诊断主
4、要依赖影像学检查2022-12-29.11影像学诊断影像学诊断1、彩色多普勒超声。2、内镜超声（EUS）。3、多排螺旋CT（MSCT）。4、磁共振成像（MRI）。5、正电子发射计算机断层显像（PET）。2022-12-29.12 超声作为首选筛查手段。MSCT和（或）MRI、EUS可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况及有无淋巴结转移及远处转移。PET不推荐作为常规方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶。影像学诊断（影像学诊断（A A级推荐，级推荐，级证据）级证据）2022-12-29.132022-12-29.142022-12-29.152022-12-29.1620
5、22-12-29.17 胆囊癌T分期评估。怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏MSCT和（或）MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况（B级推荐，级证据）。病情评估病情评估2022-12-29.18 淋巴结转移评估。胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（12b）向肝方向回流，并与门静脉后（12p）和胰头后上方（13a）汇合后流入腹主动脉旁（16）淋巴结。所以胆囊癌术中应常规行13a或16组淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。病情评估病情评估2022-12-29.19 胆囊癌可切除性评估。1、术前为T3及以上胆囊癌，建议先行腹腔镜探查。2、胆囊及邻近脏器和区域性转移淋巴结
6、可切除。3、如需联合大范围肝脏切除，则需剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整。4、手术创伤患者可耐受。病情评估病情评估2022-12-29.20 Tis期或T1a期胆囊癌：仅行单纯胆囊切除术。（A级推荐，级证据）手术治疗手术治疗2022-12-29.21 T1b期胆囊癌：胆囊连同肝楔形（距胆囊床2cm以上）切除和淋巴结清扫。术中常规行13a淋巴结活检，阴性则行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）清扫。阳性则行扩大淋巴结清扫，包括12组、8组、胰头周围（13组）和腹腔干周围（9组）（B级推荐，级证据）。手术治疗手术治疗2022-12-29.22 T2期：胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结
7、清扫（同T1b期）。不建议常规行肝外胆管切除。如胆囊管切缘阳性，则需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管（A级推荐，级证据）。手术治疗手术治疗2022-12-29.23 T3期：1、肝脏切除范围：对于T3N0期肝床受累2cm或T3N1期，行扩大右半肝或右三肝切除。2、联合脏器切除：受累脏器需切除。3、淋巴结清扫：术中常规16组淋巴结活检，阴性者行扩大淋巴结清扫（A级推荐，类推荐）。16组淋巴结阳性，不行手术，建议姑息治疗（C1推荐，级推荐）。4、肝外胆管切除：原则同T2期肿瘤（A级推荐，级证据）。手术治疗手术治疗2022-12-29.24 T4期：对于T4期胆囊癌，合并远处转移者（T
8、4N0-2M1），只行姑息治疗。无远处转移者（T4N0-1M0），行胆囊癌扩大根治术有望达到R0切除，改善患者预后。（C1级推荐，级证据）。手术治疗手术治疗2022-12-29.25胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大范围。1、T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。2、T2期胆囊癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。（A级推荐，级推荐）。胆囊管癌的处理胆囊管癌的处理2022-12-29.26隐匿性胆囊癌：术前诊断良性，术中或术后病理诊断为胆囊癌。T1b期，应根据T分期行二次根治性手术。（A级推荐，级推荐）。如术中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需处理可
9、能形成的转移灶（A级推荐，级推荐）。隐匿性胆囊癌的处理隐匿性胆囊癌的处理2022-12-29.27 Tis期或T1a期，行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除。T1b或T2期，仅作为探索性研究。T2期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术（C级推荐，级证据）。胆囊癌腹腔镜手术胆囊癌腹腔镜手术2022-12-29.28伴有梗阻性黄疸的胆囊癌处理，参考肝门部胆管癌诊断及治疗指南。胆囊癌合并梗阻性黄疸的处理胆囊癌合并梗阻性黄疸的处理2022-12-29.29对不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以改善患者生命质量和延长生存时间。（C2级推荐，级证据）姑息性治疗姑息性治疗2022-12-29.30 T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗。T2期，R1切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和（或）放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和（或）放疗。（B级推荐，级证据）。化疗方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素或吉西他滨+顺铂。非手术治疗非手术治疗2022-12-29.31手术患者半年内每个月复查，半年后3个月复查肝、肾功能、肿瘤标志物及腹部彩超检查，对于可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查。随访随访2022-12-29.32THANKSTHANKS/10/29.33NoImage
