1、肿瘤科常见止痛药的使用（优选）肿瘤科常见止痛药的使用主要内容主要内容(一一)癌症疼痛定义、特点、分类癌症疼痛定义、特点、分类 l 国际疼痛学会（IASP）1994年定义l 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。l 与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点l 癌症疼痛比较剧烈。l 持续时间比较长。l 常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。l 癌痛具有社会性。l 癌痛非常复杂。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列主要因素有关与下列主要因素有关1
2、 1肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张。变得越来越紧张。2 2癌肿压迫附近的神经根部或主干癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。鞘瘤。3 3晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。神经。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l 4 4食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管食管、肠
3、道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。l 5 5肿瘤破裂引起出血及穿孔。肿瘤破裂引起出血及穿孔。l 6 6肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环。刺激更加敏感，形成恶性循环。l 7.7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛。血、缺氧，可引起剧烈疼痛。（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l癌痛分类（根
4、据产生的原因）分为1.与肿瘤本身有关的疼痛（根据发生的情况和持续时间）分为急性痛、慢性痛、爆发痛。生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛。2.肿瘤治疗引起的疼痛手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛。3.非肿瘤性疾病引起的疼痛（一）癌症疼痛定义、特点、分类6肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛刺激更加敏感，形成恶性循环。口服生物利用度高：60%87%如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定吗啡（Morphine）阿片是罂粟果实浆汁的干燥物（优选）肿瘤科常见止痛药的使用刺激性泻药+大便软化剂2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药
5、史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。癌痛分类（根据产生的原因）分为1.美施康定作为控释片的优势E Easy方便 易于剂量调整如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定持续72小时稳定的疼痛控制可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。时间：持续服药一周或更长时间如有指证，给予辅助镇痛治疗1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。同时处理短效药物治疗爆发痛（二）癌痛治疗的常用药物（二）癌痛治疗的常用药物l一阶梯l对乙酰氨基酚、NSAIDsl二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定l因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗l三阶梯吗啡、羟考
6、酮、芬太尼、杜冷丁l阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。（1）非甾体类抗炎镇痛药l对乙酰氨基酚l 是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药，口服吸收迅速，可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。lNSAIDsl 可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。l 特异性cox2抑制剂l 主要副作用是脏器的毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应（2）阿片类药物）阿片类药物p阿片是罂粟果实浆汁的干燥物p1805年，德国药剂师提纯了
7、吗啡；以希腊睡梦之神Morpheum命名p1941年合成硫酸吗啡口服起效时间：20分钟左右峰效时间：2030分钟持续时间：34小时吗啡（Morphine）4食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定阿片类药物的维持治疗原则如果条件允许，适当参加锻炼1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。三阶梯吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。便秘一旦发生，不会逐渐耐受国际疼痛学会（IASP）1994
8、年定义（一）癌症疼痛定义、特点、分类E Easy方便 易于剂量调整CONTING控释技术示意图以控缓释阿片类药物为主疼痛评分没有变化或增加及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛吗啡（吗啡（Morphine）l 常用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。l 本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。l 主要经肝脏代谢，肾脏排泄。l 适应症l 1镇痛短期用于急性剧痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。l 2心肌梗死。l 3心源性哮喘。l 4麻醉和手术前给药。使用方法l 1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。l 2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、
9、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。l 3.成人皮下注射常用量为515mg/次，1540mg/日。极量为20mg/次，60mg/日。l 4.成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。l 5.成人硬膜外注射极量为5mg/次。l 7老年人用量酌减。l 8儿童不宜使用本药。长效阿片类药物美施康定成分有效：硫酸吗啡控释片剂：采用独特的，先进的CONTING控释技术给药途径：主要为口服给药镇痛时间：12小时剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)需整片吞服CONTING控释技术示意图美施康定作为控释片的优势长效
10、阿片类药物奥施康定1h快速起快速起效效12h持续镇痛持续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定u盐酸羟考酮控释片u即释与控释双向释放u口服生物利用度高：60%87%u剂型5mg和10mgu需整片吞服u适应症：中重度疼痛合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。恶心、呕吐的发生率为1533。阿片是罂粟果实浆汁的干燥物阿片类药物的维持治疗原则如果条件允许，适当参加锻炼阿片类药物加量，泻药也因增加（1）非甾体类抗炎镇痛药二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定吗啡（Morphine）本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60
11、%。可加用精神神经安定剂来改善症状2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列主要因素有关二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定4食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量，个体化给药。癌痛分类（根据产生的原因）分为1.阿片是罂粟果实浆汁的干燥物吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用奥施康定的独特优势奥施康定的独特优势奥施康定治疗中至重度疼痛的一线首选用药奥施康定治疗中至重度疼痛的一线首选用药B BroadB Broad
12、广谱广谱 对于各种类型的疼痛均有效对于各种类型的疼痛均有效E EasyE Easy方便方便 易于剂量调整易于剂量调整S Speedy S Speedy 快速快速 1 1小时内快速缓解疼痛小时内快速缓解疼痛T Tolerant T Tolerant 耐受耐受 不良反应少，耐受性好不良反应少，耐受性好长效阿片类药物多瑞吉芬太尼透皮贴剂血清芬太尼的浓度在1224小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至6072小时芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运 无肝脏首过效应剂型：4.2mg/8.4mg贴于皮肤多瑞吉多瑞吉采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势经皮给药 持续72小
13、时稳定的疼痛控制 吸收不受消化道问题的影响 消化道不良反应少 三天一次贴用，使用最方便，患者依从性好 适用于更广泛的癌痛患者黏贴步骤l 1.皮肤准备 清水洗涤，待皮肤完全干燥。l 2.撕开 沿包装袋边缘撕开并取出贴片，避免接触粘性成分。将贴片平整地贴上。l 3.固定l 以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴 片与皮肤充分接触。合理应用阿片类药物剂量滴定吗啡初始及耐受定义阿片耐受 FDA耐受定义:最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其他阿片类药物时间：持续服药一周或更长时
14、间阿片初始:不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为阿片初始患者阿片初始患者为确定阿片滴定起始剂量提供依据虽过量，但不持续者-初始患者要与通常意义的耐药，而需要换药加以区别阿片类药物的剂量滴定给药给药后进行癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估23 小时小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至46分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%再评估6060分钟分钟剂量增加50%100%如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增
15、加再评估6060分钟分钟如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%如果条件允许，适当参加锻炼剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)剂量增加50%100%S Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛可加用精神神经安定剂来改善症状国际疼痛学会（IASP）1994年定义本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。5肿瘤破裂引起出血及穿孔。B Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效特殊难以用单一阿片类控制的疼痛1镇痛短期用于急性剧痛；二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要
16、毒性是肝脏毒性。肿瘤科常见止痛药的使用刺激性泻药+大便软化剂CONTING控释技术示意图T Tolerant 耐受 不良反应少，耐受性好阿片类药物常见副作用及防治最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其他阿片类药物关于滴定周期l通常在经过23个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；l如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案:l 口服滴定改为静脉滴定l 考虑特殊疼痛综合征l 如有指证，给予辅助镇痛治疗l 请疼痛专科医师会诊即释控缓释的转换控缓释之间的转换滴定达到
17、满意程度后，将24小时的剂量换算成控缓释制剂进行维持治疗芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴吗啡口服吗啡口服羟考酮口服羟考酮口服氢吗啡酮口服氢吗啡酮口服可待因口服可待因口服25g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/dp曲马多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建议用于癌痛治疗p芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者p吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用阿片类药物的维持治疗原则l 止痛剂量稳定时l 持续性疼痛l 缓释阿片药物的镇痛时间缩短l 特殊难以用单一阿片类控制的疼痛l 及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛l 以控缓释阿片类药物为主l 同时处理短效药物治疗爆发
18、痛 增加药物剂量 增加辅药，多学科治疗阿片类药物常见副作用及防治l1.便秘l2.恶心、呕吐l3.过度镇静l4.尿潴留l5.呼吸抑制1.便秘l 因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。l 便秘一旦发生，不会逐渐耐受l 预防措施l 刺激性泻药+大便软化剂l 阿片类药物加量，泻药也因增加l 增加膳食纤维及液体的摄入l 如果条件允许，适当参加锻炼多瑞吉采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%阿片类药物的维持治疗原则2癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用
19、增加，主要毒性是肝脏毒性。可加用精神神经安定剂来改善症状（优选）肿瘤科常见止痛药的使用持续72小时稳定的疼痛控制（1）非甾体类抗炎镇痛药常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。极量为20mg/次，60mg/日。清水洗涤，待皮肤完全干燥。4食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。要与通常意义的耐药，而需要换药加以区别可加用精神神经安定剂来改善症状2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。奥施康定治疗中至重度疼痛的一线首选用药便秘一旦发生，不会逐渐耐受增加辅药，多学
20、科治疗因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。长效阿片类药物美施康定长效阿片类药物奥施康定E Easy方便 易于剂量调整5肿瘤破裂引起出血及穿孔。癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺血、缺氧，可引起剧烈疼痛。特殊难以用单一阿片类控制的疼痛特殊难以用单一阿片类控制的疼痛以希腊睡梦之神Morpheum命名2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时1次。以控缓释阿片类药物为主成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。肿瘤科常见止痛药的使用（优选）肿瘤科常见止痛药
21、的使用B Broad广谱 对于各种类型的疼痛均有效剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)阿片类药物的维持治疗原则E Easy方便 易于剂量调整可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。晚期癌症病人的三阶梯止痛。（一）癌症疼痛定义、特点、分类合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定二阶梯曲马多、奇曼丁、强痛定（优选）肿瘤科常见止痛药的使用可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。1肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜
22、被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越来越紧张。吗啡（Morphine）晚期癌症病人的三阶梯止痛。便秘一旦发生，不会逐渐耐受如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不建议用于癌痛治疗5肿瘤破裂引起出血及穿孔。增加辅药，多学科治疗成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。为确定阿片滴定起始剂量提供依据S Speedy 快速 1小时内快速缓解疼痛生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛。可加用精神神经安定剂来改善症状阿片类药物是
23、癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。口服滴定改为静脉滴定阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。时间：持续服药一周或更长时间三阶梯吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁口服滴定改为静脉滴定对乙酰氨基酚、NSAIDs增加辅药，多学科治疗肿瘤科常见止痛药的使用癌痛分类（根据产生的原因）分为1.成人静脉注射镇痛的常用量为510mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛1镇痛短期用于急性剧痛；8儿童不宜使用本药。阿片是罂粟果实浆汁的干燥物如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案:1镇痛短期用于急性剧痛；2.恶心、呕吐l 恶心、呕吐的发生率为1533。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。l 一般最初几天明显，以后逐渐减轻l 女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引起恶心、呕吐l 在处方阿片类药物的同时给药止吐药l 可加用精神神经安定剂来改善症状l 避免使用5止吐药
