1、第一节：胁痛第一节：胁痛中医药学院中医药学院 1肝疏肝疏泄失泄失常常肝郁气滞肝郁气滞肝气肝气气郁化火气郁化火肝火肝火气盛阳亢气盛阳亢肝阳肝阳阳亢化风阳亢化风热机生风热机生风肝风肝风2【概述概述】一概念一概念 二文献摘要二文献摘要 三讨论范围三讨论范围【病因病机病因病机】一病因一病因 病机病机 二小结二小结【诊查要点诊查要点】一诊断依据一诊断依据 二病证鉴别二病证鉴别 三相关检查三相关检查【辨证论治辨证论治】一辨证要点一辨证要点 二治疗原则二治疗原则 三辨证分型三辨证分型【预防调护预防调护】【结语结语】【临证备要临证备要】3一、定义一、定义：胁痛是指以胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛一侧或两侧胁肋
2、部疼痛为主要表现为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉症状。的病证。是临床上比较多见的一种自觉症状。1、部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨、部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。部的总称。2、经络：肝胆肾经循行于此，故病变与肝胆肾有、经络：肝胆肾经循行于此，故病变与肝胆肾有关。关。(见图见图)3、自觉症状：疼痛、自觉症状：疼痛4567二、文献摘要二、文献摘要1、胁痛与肝胆肾肝胆肾病变相关；素问脏气法时论：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”2、病因病机：情志不遂；情志、饮食、房劳，外感、内伤3、临床特征：素问缪刺论 素问刺热论灵枢五邪灵枢经脉4、治疗原则：伐肝泻火、不
3、可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气，8胁痛是临床的常见病，可见于胁痛是临床的常见病，可见于西医的多种疾病之中，如西医的多种疾病之中，如:急慢性肝炎、急慢性肝炎、胆囊炎、胆囊炎、胆系结石、胆系结石、胆道蛔虫、胆道蛔虫、肋间神经痛。肋间神经痛。一侧或两侧一侧或两侧胁肋疼痛胁肋疼痛91 1、情志不遂、情志不遂2 2、跌仆损伤、跌仆损伤3 3、饮食所伤、饮食所伤4 4、外感湿邪、外感湿邪5 5、劳欲久病、劳欲久病病因：病因：暴怒、抑郁、暴怒、抑郁、忧思忧思跌仆外伤、强力负重跌仆外伤、强力负重饮食不节饮食不节过食肥甘过食肥甘 久病耗伤、久病耗伤、劳欲过度劳欲过度 101、情志
4、不遂：、情志不遂：情志所伤情志所伤暴怒伤肝抑郁忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤：跌仆损伤：跌仆外伤 负重 气阻络痹，发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络 强力3、饮食所伤：、饮食所伤：饮食不节 过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄，胁痛4、外感湿热：、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，湿热郁介少阳，枢机不利，疏泄失常疏泄失常5、劳欲久病：、劳欲久病：久病耗伤久病耗伤 精血亏虚，肝阴不足，血不养精血亏虚，肝阴不足，血不养 肝，脉络失养，拘急而痛。肝，脉络失养，拘急而痛。劳欲劳欲过度过度 胁痛胁痛病因病机实实不不通通则则痛痛虚虚不不荣荣则则痛痛11基本病机：肝络失和基本病机：肝
5、络失和 不荣则痛不荣则痛不通则痛不通则痛病理变化病理变化实证：气滞、血瘀、湿热。实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。虚证：肝络失养。病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。演变及转化：演变及转化：病初在气，病初在气，气滞可转化为血瘀，气滞可转化为血瘀，气滞日久化火气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤饮食所伤，湿热内伤，耗伤阴津，阴血不耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。足，肝络失养。小结小结12诊断依据诊断依据1、以、以一侧或两侧胁肋部疼痛一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁痛。为主要表现，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、
6、钝痛等不胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。同特点。2、部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口、部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症状。苦纳呆、厌食恶心等症状。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。病等病史。13病证鉴别病证鉴别与与悬饮悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重
7、，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。或兼见发热，一般不难鉴别。14相关检查相关检查 临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。胆疾患相关。1、检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2、B型超声检查及型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依
8、据。3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。肝硬化等辅助诊断指标。4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。初步筛查肝内肿瘤的参考依据。15 一、辩证要点一、辩证要点 1、辨在气在血辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状情终于情绪变化有关；终于情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。按，
9、入夜尤甚。2 2、辨属虚属实辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。16 二、治疗原则二、治疗原则胁痛的基本治疗原则胁痛的基本治疗原则：疏肝和络止痛疏肝和络止痛实证：理气、活血、清利湿热；实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔肝。虚证：补中寓痛，滋阴、养血、柔
10、肝。1718加减：加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡）胁痛甚，加青皮、元胡理气止痛；理气止痛；（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首
11、乌、丹皮、栀子；子；（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。郁金。192 2、肝胆湿热证、肝胆湿热证主证：主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证：兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。或兼有身热恶寒，身目发黄。舌脉：舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。证机概
12、要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：治法：清热利湿清热利湿代表方：代表方：龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤加减。常用方：常用方：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。泽泻、车前子渗湿清热。20加减：（加减：（1）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利）兼发热，黄疸者，加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。湿退黄。（2）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒）肠胃积热，大便不通，腹胀腹瞒者，加大黄、芒硝；硝；（3）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，）湿热煎熬，结成砂
13、石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；或酌配硝石矾石散；（4）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。驱蛔。213 3、瘀血阻络证、瘀血阻络证主证：主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼证：兼证：胁肋下或见有徵块。胁肋下或见有徵块。舌脉：舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩舌质紫暗，脉象沉涩证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：治法：祛瘀通络祛瘀通络代表方：代表方：血府逐瘀汤或复
14、元活血汤加减血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用方：常用方：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；炙香附、川楝子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；子，广郁金、善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂五灵脂22加减：（加减：（1）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛）跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；络止痛；（2）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三）若胁下有徵块，而正气未衰者，可酌加三棱、
15、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。配合服用鳖甲煎丸。234 4、肝络失养证肝络失养证主证：主证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。兼证：兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：治法：养阴柔肝养阴柔肝代表方：代表方：一贯煎加减一贯煎加减常用药：常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍
16、、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。川楝子、延胡索疏肝理气止痛。24加减：（加减：（1）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、）阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；玄参、天冬；（2）心神不宁，而见心烦不寐）心神不宁，而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀酸枣仁、炒栀子、合欢皮子、合欢皮（3）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可）肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩，可加菊花、女贞子、熟地等加菊花、女贞子、熟地等（4）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。）阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮。25胁痛辨证论治简表胁痛辨证论治简表肝气肝气郁滞郁滞胁肋
17、胀痛，走窜不定，甚则引及胸背臂，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气 柴 胡 疏 肝散加减肝胆肝胆湿热湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒，身目发黄。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿龙 胆 泻 肝汤加减。瘀血瘀血阻络阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。胁肋下或见有徵块。舌 质 紫暗，脉象沉涩祛瘀通络血 府 逐 瘀汤 或 复 元活 血 汤 加减肝络肝络失养失养胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌 红 少苔，脉细 弦 而数。养阴柔肝一 贯 煎 加减26【预防
18、调护】1、情绪稳定、心情舒畅。、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。、饮食清淡、以防湿热。27【结语结语】概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病机：肝络失和病机：肝络失和病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝 络络不通则痛不通则痛 虚证虚证肝阴不足，肝脉失养，肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛不荣则痛。病位：病位：肝胆，与脾胃肾有关。肝胆，与脾胃肾有关。辨证重点：气血虚实。辨证重点：气血虚实。治疗：疏肝和络止
19、痛为基本治则治疗：疏肝和络止痛为基本治则 实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热虚证：滋阴养血柔肝。虚证：滋阴养血柔肝。28n临床多相互兼夹演变，虚实夹杂。临床多相互兼夹演变，虚实夹杂。n治疗以疏肝利胆、健脾益胃为原则，治疗以疏肝利胆、健脾益胃为原则，n使肝疏脾运，气机条达，脾运有权，则湿热不使肝疏脾运，气机条达，脾运有权，则湿热不生，胆腑清宁。生，胆腑清宁。n澄本清源、标本兼治。澄本清源、标本兼治。29n若病程长，治疗不当，则湿热久羁、耗动肝阴，若病程长，治疗不当，则湿热久羁、耗动肝阴，致阴虚气滞，当养阴柔肝理气，多用生地、白致阴虚气滞，当养阴柔肝理气，多用生地
20、、白芍、当归、枸杞子等养阴柔肝之品。芍、当归、枸杞子等养阴柔肝之品。n阴虚便秘者不可峻猛攻下，以润下为宜（如火阴虚便秘者不可峻猛攻下，以润下为宜（如火麻仁），以防伤阴劫液。麻仁），以防伤阴劫液。30n（1 1）复方胆通片，）复方胆通片，2 2片，每日片，每日2 2次，用于胆囊炎次，用于胆囊炎偏湿热者。偏湿热者。n（2 2）胆石清胶囊，）胆石清胶囊，4 46 6粒，每日粒，每日3 3次，用于胆次，用于胆囊炎伴有胆石者。囊炎伴有胆石者。n（3 3）龙胆泻肝丸，）龙胆泻肝丸，6 6克，每日克，每日3 3次用于肝胆湿热次用于肝胆湿热型胆囊炎。型胆囊炎。n（4 4）玉米须）玉米须3030g g、蒲公英蒲
21、公英1515g g、茵陈蒿茵陈蒿1515g g，水水煎服，用于肝胆湿热型。煎服，用于肝胆湿热型。n（5 5）车前草）车前草1515g g、金钱草金钱草3030g g水煎当茶饮。水煎当茶饮。n（6 6）熊胆胶囊，）熊胆胶囊，2 24 4粒，每日粒，每日3 3次。次。311 1、针灸、针灸n实证：取胆俞、期门、支沟、阳陵泉、足三里、实证：取胆俞、期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴。毫针刺用泻法。太冲等穴。毫针刺用泻法。n虚证：取肝俞、期门、行间、足三里、三阴交虚证：取肝俞、期门、行间、足三里、三阴交等穴。毫针刺用补法或平补平泻法。等穴。毫针刺用补法或平补平泻法。2 2、耳针、耳针 取胆、肝、脾、
22、胃、大肠、三焦等穴埋线或取胆、肝、脾、胃、大肠、三焦等穴埋线或压籽。压籽。32（一）岳美中（一）岳美中 中国中医研究院中国中医研究院 n金钱草金钱草2424g g、n柴胡、鸡内金、滑石各柴胡、鸡内金、滑石各1212g g，生姜生姜1515g g，n白芍、黄芩、半夏各白芍、黄芩、半夏各9 9g g，n枳实、大黄各枳实、大黄各6 6g g，n大枣大枣4 4枚。枚。n水煎，每日服一剂。水煎，每日服一剂。33n治疗胆石症、胆囊炎、胆囊积液：治疗胆石症、胆囊炎、胆囊积液：n金钱草金钱草6060g g，车前子车前子3030g g（包煎），包煎），n三棱、莪术、赤芍、白芍各三棱、莪术、赤芍、白芍各9 9g
23、g，n青皮、陈皮、硝矾丸（分吞）各青皮、陈皮、硝矾丸（分吞）各4.54.5g g，n生甘草、生大黄（后下）各生甘草、生大黄（后下）各3 3g g。n金钱草金钱草6060g g，鸡内金鸡内金6 6g g，硝矾散硝矾散3 3g g。（二）张羹梅（二）张羹梅 上海中医药大学上海中医药大学34n金钱草金钱草3030g g，n青皮、赤芍、生山楂各青皮、赤芍、生山楂各1515g g，n柴胡、陈皮、郁金、槟榔、姜半夏各柴胡、陈皮、郁金、槟榔、姜半夏各9 9g g。n水煎，每日服一剂。水煎，每日服一剂。上海中医药大学上海中医药大学35n金钱草金钱草30306060g g，n生白芍生白芍15152020g g，
24、n大黄大黄6 61515g g，柴胡柴胡1515g g，茵陈茵陈3030g g。（四）余益礼（四）余益礼 山东中医药大学山东中医药大学36（五）高世昌五）高世昌 长春中医学院长春中医学院n金钱草金钱草5050g g，n柴胡柴胡1515g g，n茵陈、白芍、瞿麦各茵陈、白芍、瞿麦各2525g g，n郁金、枳实、黄芩、黄柏、川楝子、片姜黄、郁金、枳实、黄芩、黄柏、川楝子、片姜黄、扁蓄各扁蓄各1515g g，n大黄大黄1010g g。37n酸梅根酸梅根3030g g，金钱草金钱草1515g g，n茵陈茵陈1515g g，楮实子楮实子1515g g，n玄胡、素馨花、枳实、火麻仁、广木香各玄胡、素馨花、枳实、火麻仁、广木香各1010g g，n生白芍生白芍15153030g g，n生甘草、鸡内金各生甘草、鸡内金各9 9g g，陈皮陈皮6 6g g。（六）关汝耀六）关汝耀 广州中医药大学广州中医药大学38谢谢谢谢39
