1、胃十二指肠疾病病人的护理（优选）胃十二指肠疾病病人的护理I型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹；十二指肠溃疡手术适应症中，下列哪项是错误的 。D胃远侧应切至幽门远侧23cm；治疗服用胃粘膜保护剂、胃动力药及消胆胺。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见的原因，系指出血量大，出现严重出血和失血症状的溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，甚至便血，RBC、Hb和血细胞比容明显下降，P加快，BP下降，表现为休克前期和休克状态。瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症；C直径在2Cm以内；胃炎，应定期复诊。E年龄在45岁以上，不能排除恶变。术后半年左右，餐后24小时发作。D继续输血的同时
2、急症手术胃十二指肠溃疡手术方式完全性：突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁PTNM分期分为IV期:解剖生理概要胃的解剖 1胃的位置胃的位置胃位于食管和十二指肠之胃位于食管和十二指肠之间间；与食管相连的入口部位称贲与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约门，距离门齿约40 cm40 cm；下端与十二指肠相连接的出下端与十二指肠相连接的出口为幽门；口为幽门；幽门部环状肌增厚，称幽门幽门部环状肌增厚，称幽门括约肌，浆膜面可见一环形括约肌，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。幽门与十二指肠的解剖标志。
3、胃解剖胃解剖解剖生理概要胃的解剖 2胃的分区胃的分区将胃小弯和胃大弯各作三等份，将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个再连接各对应点可将胃分为三个区域。区域。上上1/31/3为贲门胃底部为贲门胃底部U U（upper)upper)区；区；中中1/31/3是胃体部是胃体部M(middle)M(middle)区区；下下1/31/3即幽门部即幽门部L(lower)L(lower)区。区。解剖生理概要胃的解剖 3胃的韧带胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，胃与周围器官有韧带相连接，包括包括 胃隔韧带；胃隔韧带；肝胃韧带；肝胃韧带；脾胃韧带；脾胃韧带；胃结肠韧带；胃结肠韧带；胃胰韧带。胃
4、胰韧带。胃胰韧带位于胃后方，自腹胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜脉走行，参与组成小网膜囊后壁。囊后壁。解剖生理概要胃的解剖 4胃的血管动脉胃的血管动脉胃的动脉血供丰富，来胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉；源于腹腔动脉；小弯侧胃左动脉、胃右小弯侧胃左动脉、胃右动脉；动脉；大弯侧胃网膜右、胃网大弯侧胃网膜右、胃网膜左、胃短动脉；膜左、胃短动脉；胃后胃后动脉。胃后胃后动脉。解剖生理概要胃的解剖 5胃的血管静脉胃的血管静脉胃的静脉与同名动脉伴胃的静脉与同名动脉伴行行胃短静脉；胃短静脉；胃网膜左静脉；胃
5、网膜左静脉；胃网膜右静脉；胃网膜右静脉；胃左静脉胃左静脉(即冠状静即冠状静脉脉)；胃右静脉。胃右静脉。解剖生理概要胃的解剖 6胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃周共有胃周共有1616组淋巴结，组淋巴结，分成四群分成四群 腹腔淋巴结群；腹腔淋巴结群；幽门上淋巴结群；幽门上淋巴结群；幽门下淋巴结群；幽门下淋巴结群；胰脾淋巴结群。胰脾淋巴结群。解剖生理概要胃的解剖 7胃的神经胃的神经胃的交感神经主要抑制胃的分泌和胃的交感神经主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动；要促进胃的分泌和运动；左迷走神经在贲门前面分出左迷走神
6、经在贲门前面分出 肝胆支和胃前支肝胆支和胃前支(Latarjet(Latarjet前前神经神经)；右迷走神经在贲门背侧，分出右迷走神经在贲门背侧，分出 腹腔支和胃后支腹腔支和胃后支(Latarjet(Latarjet后后神经神经)；“鸦爪鸦爪”，管理幽门的排空功能，管理幽门的排空功能，在行高选择性胃迷走神经切断术在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。时作为保留分支的标志。解剖生理概要胃的解剖 8胃壁的结构胃壁的结构胃壁从外向内分为胃壁从外向内分为 浆膜层浆膜层 肌层肌层 粘膜下层粘膜下层 粘膜层。粘膜层。胃壁肌层由平滑肌构成，胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌纤维在贲门和环行肌纤维在贲门
7、和幽门处增厚形成贲门幽门处增厚形成贲门和幽门括约肌。和幽门括约肌。解剖生理概要胃的解剖 9胃粘膜层胃粘膜层粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体；粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体；主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子；粘液细胞分泌碱性因子；G G细胞分泌胃泌素；细胞分泌胃泌素；D D细胞分泌生长抑素。细胞分泌生长抑素。解剖生理概要胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能，胃具有运动和分泌两大功能，胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌
8、肉运动参及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。与完成。胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约量约150015002500 ml2500 ml，胃液的主要成分为胃，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。酸、胃酶、电解质、粘液和水。十二指肠的解剖和生理 十二指肠为幽门和十二十二指肠为幽门和十二指肠悬韧带（指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带）韧带）之 间 的之 间 的 C C形 小 肠，全 长 约形 小 肠，全 长 约25cm25cm。是小肠最粗和最固定。是小肠最粗和最固定的部分的部分 分四部分球部、降部、分四部分球部、降部、水平部、升部
9、水平部、升部 过度疲劳、洗胃、钡餐检查等毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。溃疡呈圆形或椭圆形，规则，边界清楚光滑，基底平坦，有白或灰黄苔覆盖，如有出血来自底部；溃疡不规则，边界不平整、锯齿状，有高耸的竖式梯形凹陷，溃疡底凹凸不平，组织极脆、易出血，出血来自边缘；迷走神经解剖（有变异存在）非手术治疗适应症及原则PTNM分期分为IV期:右迷走神经在贲门背侧，分出护理的配合、饮食、活动及有关康复E不切断迷走神经的肝、胆支。原因术中止血不确切(24小时)；随访显示发生率在2%左右，大多在手术后2025年出现。身体状况 局部症状，全身表现，辅助检查。胃网膜右静脉；高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃
10、疡的外科治疗 概述 胃十二指肠胃十二指肠溃疡是指发生于胃、十二指肠溃疡是指发生于胃、十二指肠的的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称也称为消化性溃疡。为消化性溃疡。肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；B情绪激动；纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；不同分期胃癌根治术后生存率（%）B胃大部切除术（毕式）；2、胃酸分泌异常A幽门梗阻；解剖生理概要胃的解剖 8远期并发症的表现和访治临床表现胃管内引出大量鲜血，急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。术后34天，胃肠功能恢复后可拔除胃管。内科治疗可使多数病人治愈，需内科治
11、疗可使多数病人治愈，需手术病人降低手术病人降低6262 2.2.手术局限性手术局限性 不是理想的病因疗法不是理想的病因疗法 手术本身有一定危险性手术本身有一定危险性 必须掌握好手术指征必须掌握好手术指征 外科治疗仅用于急性穿孔、出外科治疗仅用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效及血、幽门梗阻或药物治疗无效及胃溃疡恶性变等情况。胃溃疡恶性变等情况。消化性溃疡的病因 1 1、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（HP)HP)感染。感染。2 2、胃酸分泌异常、胃酸分泌异常 3 3、胃粘膜屏障受损、胃粘膜屏障受损 4 4、其它因素精神因素、体质、遗传、吸、其它因素精神因素、体质、遗传、吸烟烟胃溃疡较十二指肠溃
12、疡再出血机会高3倍，应争取及早手术；胃的血供来源，哪些是错误的 。右迷走神经在贲门背侧，分出（一）护理评估（术前评估、术后评估）十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门34 cm。身体状况 局部症状，全身表现，辅助检查。、期胃癌根治切除，期术后化疗C腹腔淋巴结；E、横结肠癌。出血、穿孔、幽门梗阻、癌变（5%）A无手术指征，给予适当的化疗钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。病理生理和分型 GU GU跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型I I型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹 ；型，高胃酸，胃体部溃疡合并型，高胃酸，胃体部溃疡合并DUDU；型
13、，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前型，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前;型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端,常常为穿透性溃疡为穿透性溃疡 胃溃疡与十二指肠溃疡临床区别十二指肠溃疡(DU)胃溃疡(GU)好发年龄好发年龄中青年男性中青年男性40-6040-60岁岁好发部位好发部位十二指肠球部十二指肠球部胃小弯，以胃角多见胃小弯，以胃角多见疼痛部位疼痛部位上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右剑突下正中或稍偏左剑突下正中或稍偏左发作特点发作特点周期性明显，秋冬、冬春季好周期性明显，秋冬、冬春季好发发无明显周期性和季节性无明显周期性和季节性节律特点节律特点饥饿痛、夜间痛，进食后
14、可缓饥饿痛、夜间痛，进食后可缓解解餐后早痛，进食和药物不缓解餐后早痛，进食和药物不缓解胃酸分泌胃酸分泌高于正常高于正常正常或低正常或低并发症并发症出血、穿孔、幽门梗阻出血、穿孔、幽门梗阻出血、穿孔、幽门梗阻、癌变（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变（5%5%）外科治疗外科治疗胃大部切除术，迷走胃大部切除术，迷走N N切断术切断术胃大部切除术（毕胃大部切除术（毕式）式）胃十二指肠溃疡的诊断胃十二指肠溃疡的诊断 胃肠造影胃肠造影 病史病史 胃镜胃镜 外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证 严格内科治疗严格内科治疗8 81212周，溃疡不愈合或短周，溃疡不愈合或短 期内复发者。期内复发者。发生溃疡出血、疤
15、痕性幽门梗阻、溃疡穿发生溃疡出血、疤痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及孔及穿透性溃疡穿透性溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或）或高位溃疡高位溃疡;溃疡恶变溃疡恶变或不能排除恶变者；或不能排除恶变者；特殊类型溃疡概念（补充）特殊类型溃疡概念（补充）高位溃疡高位溃疡 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部部1/21/2以上处。以上处。穿透性溃疡病变深达浆膜层，常累及周围器官而穿透性溃疡病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。形成粘连。幽门管溃疡餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科幽门管溃疡餐后即中上腹疼痛；好发呕吐
16、。内科治疗效果差。治疗效果差。复合性溃疡胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十复合性溃疡胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生二指肠发生 在先，病情较顽固，并发症多，在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。尤易出血。巨大溃疡巨大溃疡 直径超过直径超过2.5cm(2.5cm(胃胃)，或，或2cm(2cm(十二指肠十二指肠溃疡溃疡)，并非，并非 都属于恶性，并可发生致命性出都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常血，穿孔和梗阻常 见，病程长的需手术。见，病程长的需手术。十二指肠溃疡发生机理十二指肠溃疡发生机理 胃酸升高胃酸升高 G细胞细胞 壁细胞壁细胞 激活胃蛋白酶激活胃蛋白酶治疗方案：治疗方案：
17、1.1.迷走神经切断术迷走神经切断术2.2.胃大部切除术胃大部切除术迷走神经迷走神经 溃疡溃疡（胃窦部）（胃窦部）（胃底胃体（胃底胃体)胃泌素胃泌素胃溃疡发生机理胃溃疡发生机理 胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差粘膜抵抗力差胆汁返流胆汁返流H-逆向弥散逆向弥散胃溃疡胃溃疡 治疗方案治疗方案:胃大部切除术胃大部切除术+血供差血供差粘液分泌粘液分泌上皮再生上皮再生出血、糜烂出血、糜烂外科手术治疗溃疡的理论基础 切除胃窦部，切除胃窦部，减少减少G G细胞分泌的细胞分泌的胃泌素引起的胃泌素引起的体液性体液性胃胃酸分泌酸分泌；切除大部切除大部分分胃体，减少胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的了分泌胃酸
18、、胃蛋白酶的壁细胞壁细胞和和主细胞主细胞数量；数量；切除溃疡好发部位切除溃疡好发部位；切除溃疡本身切除溃疡本身；胃迷走胃迷走神经神经切断，切断，阻断对壁细胞的刺激，阻断对壁细胞的刺激，基础胃酸分泌基础胃酸分泌减少减少80809090，消除了神经性胃酸分泌。，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走胃迷走神经神经切断，切断，阻断迷走神经引起的阻断迷走神经引起的胃泌素分泌胃泌素分泌，游游离酸完全消失，减少体液性胃酸分泌。离酸完全消失，减少体液性胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃十二指肠溃疡的手
19、术方式毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术胃大部切除术胃大部切除术迷走神经干切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠原因:属动力性胃通过障碍，原因可能是胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；完全性：突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁D左锁骨上淋巴结；BX线钡餐检查证实龛影较深；女性患者胃癌可通过血行和种植两种
20、途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。头晕,上腹空虚感,恶心瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症；新斯的明、胃动力吗丁啉。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。胃癌局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均属早期胃癌；粘膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体；胃十二指肠溃疡手术方式 切除范围切除范围 胃的远端胃的远端2/32/33/43/4，包括，包括部分胃体、胃窦部分胃体、胃窦部、幽门和十二部、幽门和十二指肠球部的近胃指肠球部的近胃部分。部分。胃胃大部切除术大部切除术胃十二指肠溃疡手术方式优点优点操作简单操作简单符合生理符合生理并发症少并发症少胃溃疡常用胃溃疡常用
21、缺点：缺点：操作复杂操作复杂不符合生理不符合生理并发症多并发症多球溃常用球溃常用胃十二指肠溃疡手术方式胃胃-空肠空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合胃十二指肠溃疡手术方式胃大部切除术的共同原则胃大部切除术的共同原则胃切除范围胃切除范围:2/3:2/33/43/4，60%60%。溃疡可切除或旷置溃疡可切除或旷置(BancroftPlank)(BancroftPlank)吻合口大小吻合口大小:一般一般34cm34cm约二横指。约二横指。近端空肠的长度近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结原则上近端空肠越短越好。结肠前术式肠前术式8 810cm10cm，结肠后术式，结肠后术式6 68
22、cm8cm。吻合口与横结肠的关系吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。按术者习惯。胃十二指肠溃疡手术方式迷走神经切断术1.1.适用于十二指肠溃疡适用于十二指肠溃疡2.2.二大优点：降酸二大优点：降酸80809090，保留胃容积保留胃容积3.3.迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）胃十二指肠溃疡并发症的外科治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡严重并发胃十二指肠溃疡严重并发症；症；常见的外科急腹症；常见的外科急腹症；起病
23、急、病情重、变化快，需起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危要紧急处理，若诊治不当可危及生命；及生命；十二指肠溃疡穿孔男性病人较十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女妇女。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 诱因暴食、进刺激性食物、情绪激动、诱因暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳、洗胃、钡餐检查等过度疲劳、洗胃、钡餐检查等 部位球部前壁偏小弯侧，部位球部前壁偏小弯侧，胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧 病理病理胃肠胃肠 内容物内容物化学性化学性腹膜炎腹膜炎细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎流入流入腹腔腹腔812h胃十二指肠溃疡急性
24、穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现（腹膜炎）化学性化学性腹膜炎腹膜炎腹腔渗腹腔渗液稀释液稀释细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎1 1、症状、症状腹痛为主腹痛为主（1 1）发病：突发，扩散至全腹）发病：突发，扩散至全腹（2 2）腹痛特点：）腹痛特点：812h23h剧痛剧痛（3 3）全身：休克）全身：休克加重加重缓解缓解胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 2.2.体征腹膜炎体征腹膜炎 视视:急性痛苦面容，腹式呼吸减弱或消失；急性痛苦面容，腹式呼吸减弱或消失；触触:腹肌紧张呈腹肌紧张呈“板样板样”强直，全腹压痛、强直，全腹压痛、反跳痛，反跳痛，叩移动性浊音
25、，肝浊音界缩小或消失；叩移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；听肠音消失或减弱。听肠音消失或减弱。3.3.辅助检查辅助检查 X X线膈下新月状游离气体影。线膈下新月状游离气体影。实验室实验室WBCWBC增加，血清淀粉酶轻度升高。增加，血清淀粉酶轻度升高。诊断性腹穿诊断性腹穿 呕吐量大，一次可达10002000 ml；术后34天，胃肠功能恢复后可拔除胃管。修补加迷走神经切断术（球溃）半卧位，勿过多搬动；溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血；胃幽门窦前壁小弯侧胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。禁食，持续胃肠减压；Borrmann型(结节型
26、)、Borrmann型(溃疡局限型癌)C直径在2Cm以内；胃炎，应定期复诊。E脾动脉分出胃短动脉。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔膈膈下下游游离离气气体体胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗非手术治疗适应症适应症及原则及原则 适用于空腹小穿孔，症状体征轻，一般情况适用于空腹小穿孔，症状体征轻，一般情况好，或穿孔超过好，或穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限者。小时，腹膜炎已局限者。1.1.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 2.2.抗感染抗感染 3.3.输液输液、营养支持、营养支持 4.4.制酸制酸、抗、抗HPHP治疗治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治
27、疗手术治疗 目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法 。单纯穿孔修补术（最常采用）单纯穿孔修补术（最常采用）胃大部切除术胃大部切除术 修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）腹腔镜下手术单纯穿孔缝合术或胃大部腹腔镜下手术单纯穿孔缝合术或胃大部切除术切除术 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡大出胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中血是上消化道大出血中最常见的原因最常见的原因，系指出系指出血量大，出现严重出血血量大，出现严重出血和失血症状的溃疡出
28、血，和失血症状的溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，有大量呕血，柏油样便，甚至便血，甚至便血，RBCRBC、HbHb和和血细胞比容明显下降，血细胞比容明显下降，P P加快，加快，BPBP下降，表现下降，表现为休克前期和休克状态。为休克前期和休克状态。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理病因与病理 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血出血；十二指肠溃疡通常位于球部后壁；十二指肠溃疡通常位于球部后壁；胃溃疡大出血多数发生在胃小弯；胃溃疡大出血多数发生在胃小弯；溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致溃疡基底部
29、的血管侧壁破裂出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。命的动脉性出血。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 临床表现临床表现 1.1.呕血呕血 2.2.黑便黑便 3.3.休克症状出血量休克症状出血量800ml800ml 4.4.腹部体征不明显，腹稍胀，溃疡部轻压痛，肠腹部体征不明显，腹稍胀，溃疡部轻压痛，肠音亢进。音亢进。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血辅助检查辅助检查 1.1.急诊胃镜不仅可明确部位和病因，急诊胃镜不仅可明确部位和病因，也可内镜下电凝、注射药物等局部止也可内镜下电凝、注射药物等局部止血。血。2.DSA 2.DSA可明确部位，同时可予栓塞或可明确部位，同时可予栓塞
30、或注射垂体加压素等介入性止血治疗。注射垂体加压素等介入性止血治疗。3.3.实验室检查实验室检查RBC,HB,HCTRBC,HB,HCT胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 非手术治疗非手术治疗 1.1.补充血容量补充血容量 2.2.禁食、禁食、留置鼻胃管留置鼻胃管 3.3.止血、制酸等药物止血、制酸等药物 4.4.内镜止血内镜止血 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 大出血的手术指征大出血的手术指征出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6(68 8小时小时)需要输入较需要输入较大量血液大量血液(800ml)(800ml)方能维持血压和血细胞
31、比容者；方能维持血压和血细胞比容者；年龄在年龄在6060岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术；差，应及早手术；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大；很大；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3 3倍，应争取及早手术；倍
32、，应争取及早手术；急诊手术应争取在出血急诊手术应争取在出血4848小时内进行。小时内进行。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血手术方法手术方法:胃大部切除术；胃大部切除术；溃疡底部贯穿缝扎止血溃疡底部贯穿缝扎止血；1.1.贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术。迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛、反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛、水肿所导致的胃出口梗阻称水肿
33、所导致的胃出口梗阻称幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction)(pyloric obstruction)。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻幽门梗阻类型幽门梗阻类型 痉挛性因幽门括约肌反射性痉挛性因幽门括约肌反射性痉挛所致痉挛所致 水肿性水肿性:溃疡附近炎症性水溃疡附近炎症性水肿所致肿所致 瘢痕性瘢痕性:永久性。永久性。病理病理幽门痉挛幽门痉挛水肿水肿胃蠕动加强胃蠕动加强肌层增厚肌层增厚胃扩张胃扩张胃内容物潴留胃内容物潴留不完全不完全梗阻完全完全梗阻呕吐、内呕吐、内环境紊乱环境紊乱胃十二指肠溃疡瘢痕性
34、幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现上腹饱胀进食后，胃痛反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间；呕吐量大，一次可达10002000 ml；呕吐大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁；常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。体检营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻辅助检查 胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐胃扩大，张力减低，排空障碍；纤维胃镜检查确定梗阻，并明确梗阻原因。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻鉴别诊断痉挛水肿性幽门梗阻梗阻症状为间歇性，经
35、胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解；十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查可助鉴别；胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻，但病程较短，胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻治疗瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症；术前准备 禁食，置胃管，洗胃；纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况；维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。手术方式 胃大部切除术；迷走神经干切断术加胃窦部切除术；胃空肠吻合加迷走神经切断术。胃癌的外科治疗 1.1.源自胃粘膜上皮
36、细胞的恶性肿瘤源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 2.发病率恶性发病率恶性肿瘤肿瘤首首位位，死亡率第，死亡率第3 3位位 3 3.好好发年龄发年龄5050岁以上，岁以上，以以40406060岁多见岁多见 3.3.男多于女，约为男多于女，约为2 2:1:1 4.4.我国高发区我国高发区:山东、浙江、上海、福建山东、浙江、上海、福建胃癌 地域环境及饮食生活因素亚硝酸盐、真菌毒素；地域环境及饮食生活因素亚硝酸盐、真菌毒素；幽门螺杆菌感染促使硝酸盐转化成亚硝酸盐而致癌；幽门螺杆菌感染促使硝酸盐转化成亚硝酸盐而致癌；癌前病变胃粘膜上皮细胞的不典型增生属于癌前病癌前病变胃粘膜上皮细胞的不典型增生属于癌前病变，可
37、分为轻、中、重三度，重度异型增生变，可分为轻、中、重三度，重度异型增生7580%7580%发展成胃癌；发展成胃癌；癌前疾病胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃癌前疾病胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃炎；炎；遗传和基因遗传和基因 A A型血、近亲型血、近亲病因病因 胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部。胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部。早期胃癌早期胃癌胃癌局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋胃癌局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均属早期胃癌；巴结转移，均属早期胃癌；小胃癌直经小胃癌直经10mm10mm；微小胃癌直经微小胃癌直经5mm5mm；“一点癌一点癌”仅在胃镜活检时诊
38、断胃癌，而在手术标本上仅在胃镜活检时诊断胃癌，而在手术标本上找不到癌组织；找不到癌组织；分型分型型隆起型；型隆起型；型浅表型；型浅表型；型凹陷型。型凹陷型。病理病理-大体分型大体分型病理大体分型病理大体分型进展期胃癌进展期胃癌癌组织超出黏膜下层者为进展期胃癌；癌组织超出黏膜下层者为进展期胃癌；中期胃癌病变超出黏膜下层侵入肌层者中期胃癌病变超出黏膜下层侵入肌层者 晚期胃癌病变达浆膜下或超出浆膜向外浸及邻晚期胃癌病变达浆膜下或超出浆膜向外浸及邻近脏器或有转移者。近脏器或有转移者。BorrmanBorrman分型分型 型（结节型）边界清楚突入胃腔的块状癌灶；型（结节型）边界清楚突入胃腔的块状癌灶；型
39、（溃疡局限型）边界清楚并略隆起的溃疡型（溃疡局限型）边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；状癌灶；型（溃疡浸润型）边界模糊不清的浸润性溃型（溃疡浸润型）边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶；疡状癌灶；型（弥漫浸润型）癌肿沿胃壁各层全周性浸型（弥漫浸润型）癌肿沿胃壁各层全周性浸润性生长导致边界不清。全胃浸润致胃腔缩窄、润性生长导致边界不清。全胃浸润致胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，称皮革胃。胃壁僵硬呈革囊状，称皮革胃。进展期胃癌的Borrmann 分型(国际)BorrmannBorrmann型型(结节型结节型)、BorrmannBorrmann型型(溃疡局限型癌溃疡局限型癌)BorrmannBorrmann型型(
40、溃疡浸润型癌溃疡浸润型癌)、BorrmannBorrmann型型(弥漫浸润型病弥漫浸润型病)病理组织学分型病理组织学分型上皮型肿瘤和类癌两类 乳头状腺癌；乳头状腺癌；管状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；粘液腺癌；印戎细胞癌；印戎细胞癌；低分化腺癌低分化腺癌 腺鳞癌腺鳞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 未分化癌；未分化癌；类癌。类癌。弥漫的胃腺癌，胃弥漫的胃腺癌，胃“皮革样皮革样”外外观观 临床分期（临床分期（TNMTNM分期）分期）胃癌分期 PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度T1浸润至粘膜或粘膜下T2浸润至肌层或浆膜下T3穿破浆膜T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋
41、巴转移状况N0（无转移），N1（16个），N2（715个）,N3(16个以上)表示远处转移M0（无远处转移），M1（有远处转移）。转移方式转移方式 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 （主要主要转移途径转移途径）血行转移血行转移 腹腔种植转移腹腔种植转移 女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（移，形成卵巢转移性肿瘤（KrukenbergKrukenberg瘤）。瘤）。临床表现 早期胃癌无明显症状。早期胃癌无明显症状。进展期胃癌常有较为明确的上消化道症状，疼痛与进展期胃癌常有较为明确的上消化道症状，疼痛与体重减轻是进展期胃
42、癌最常见的临床表现。体重减轻是进展期胃癌最常见的临床表现。贲门处的胃癌进行性吞咽困难。贲门处的胃癌进行性吞咽困难。幽门处胃癌幽门梗阻表现。幽门处胃癌幽门梗阻表现。肿瘤破坏血管出血，黑便，呕血。肿瘤破坏血管出血，黑便，呕血。晚期左锁骨上淋巴结肿大；腹水、黄疸；腹部包块；晚期左锁骨上淋巴结肿大；腹水、黄疸；腹部包块；直肠前凹可及肿块等直肠前凹可及肿块等辅助检查 X X线钡餐检查气钡双重造影；线钡餐检查气钡双重造影；纤维胃镜加活组织检查定性诊断；纤维胃镜加活组织检查定性诊断；超声内镜检查可判断浸润深度；超声内镜检查可判断浸润深度；腹部超声脏器腹部超声脏器(肝、胰肝、胰)受浸润及淋巴结转移的情况；受浸
43、润及淋巴结转移的情况；螺旋螺旋CT CT、PETCTPETCT可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。确性较高。实验室检查粪便潜血持续阳性实验室检查粪便潜血持续阳性 X X线钡餐肿块型表现为突出腔内的充盈缺损；溃疡型主要线钡餐肿块型表现为突出腔内的充盈缺损；溃疡型主要显示胃壁内龕影，粘膜集中、中断、紊乱；浸润型可见胃显示胃壁内龕影，粘膜集中、中断、紊乱；浸润型可见胃壁僵硬、蠕动波消失。壁僵硬、蠕动波消失。胃镜检查胃角部可见一胃角部可见一2.5cm2.5cm2.8cm2.8cm圆形深溃疡圆形深溃疡,内附的黄色坏死内附的黄色坏死苔苔,周边糜烂浸润，脆易出血
44、，周边糜烂浸润，脆易出血，基 底 僵 硬，蠕 动 缺 失。基 底 僵 硬，蠕 动 缺 失。胃体部可见约胃体部可见约3.0cm3.0cm5.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如病理粘液附着，基底坚硬如石石胃镜检查胃体中上部大弯靠后壁侧可胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约见一大小约5.0cm5.0cm6.0cm6.0cm巨巨大不规则深溃疡，溃疡基底大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。覆污苔，周边结节隆起。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆全胃黏膜
45、糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆，易接起部位可见肿瘤，质脆，易接触性出血，表面覆污苔，溃疡触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变侵蚀管壁四周，底不平，病变侵蚀管壁四周，管 壁 僵 硬，环 形 狭 窄管 壁 僵 硬，环 形 狭 窄。如何发现早期胃癌如何发现早期胃癌（1 1）对）对4040岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2 2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。胃炎，应定期复诊。（3 3）多年前因胃十二指肠良性病变行
46、胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。（4 4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5 5）综合应用多种检查。）综合应用多种检查。X X线钡餐检查、纤维胃线钡餐检查、纤维胃 镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据镜检查和胃液细胞学检查是三项关键性手段。据 报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到报道，三者的联合应用可提高早期诊断率到98%98%。胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌胃溃疡病史和症状病史和症状病程短，发展快，呈进行性病程短，发展快，呈进行性病程缓慢，有反复发作史病程缓慢，有反复发
47、作史疼痛无规律性，持续性加重，抗酸剂常疼痛无规律性，持续性加重，抗酸剂常不能奏效不能奏效长期典型的溃疡疼痛，用抗长期典型的溃疡疼痛，用抗酸剂可缓解酸剂可缓解常有食欲减退，伴有呕吐常有食欲减退，伴有呕吐一般无食欲减退一般无食欲减退体征体征短期内出现消瘦，体重减轻，贫血，恶短期内出现消瘦，体重减轻，贫血，恶病质病质如无出血、幽门梗阻等并发如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情况改变不大症，全身情况改变不大可出现上腹部包块可出现上腹部包块无无晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠晚期可出现左锁骨上淋巴结肿大或直肠前凹肿块前凹肿块无无胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌与胃溃疡的鉴别胃癌胃溃疡化验检查化验检查胃液分析胃酸减
48、低或缺乏，并可能查到胃液分析胃酸减低或缺乏，并可能查到癌细胞癌细胞。胃酸正常或偏低，查不到胃酸正常或偏低，查不到癌细胞癌细胞。大便隐血常持续阳性大便隐血常持续阳性。合并出血时为阳性，治疗后可转阴性合并出血时为阳性，治疗后可转阴性。X X线钡餐检查线钡餐检查肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或消失肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断或消失。胃壁不僵硬，蠕动波可以通过胃壁不僵硬，蠕动波可以通过。溃疡面大于溃疡面大于2.2.5cm5cm，龛影不规则，边缘不，龛影不规则，边缘不整齐；突出胃腔内肿块可呈充盈缺损整齐；突出胃腔内肿块可呈充盈缺损。溃溃疡面常小于疡面常小于2.5cm2.5cm，为圆形或椭圆形龛，为圆形或椭圆形
49、龛影，边缘平滑，也无充盈缺损。影，边缘平滑，也无充盈缺损。纤维胃镜检查纤维胃镜检查溃疡不规则，边界不平整、锯齿状，有高耸溃疡不规则，边界不平整、锯齿状，有高耸的竖式梯形凹陷，溃疡底凹凸不平，组织极的竖式梯形凹陷，溃疡底凹凸不平，组织极脆、易出血，出血来自边缘；周围粘膜多见脆、易出血，出血来自边缘；周围粘膜多见广泛糜烂，颜色苍白或淡红，皱襞中断广泛糜烂，颜色苍白或淡红，皱襞中断。溃疡呈圆形或椭圆形，规则，边界清楚光溃疡呈圆形或椭圆形，规则，边界清楚光滑，基底平坦，有白或灰黄苔覆盖，如有滑，基底平坦，有白或灰黄苔覆盖，如有出血来自底部；周围粘膜水肿、充血，愈出血来自底部；周围粘膜水肿、充血，愈合者
50、可显红晕，皱襞向溃疡集中。合者可显红晕，皱襞向溃疡集中。早发现、早诊断、早治疗十分重要早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率（%）胃癌分期胃癌分期3 3年年5 5年年1010年年微小胃癌微小胃癌100100早期胃癌早期胃癌979792926161进展期胃癌进展期胃癌（穿透浆膜）（穿透浆膜）23238 82.42.4胃胃 癌癌治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫综合治疗。、期胃癌根治切除，期术后化疗期胃癌争取根治，或姑息切除，术后辅以综合治疗 期胃癌全身情况许可、无远处转移，姑息切除或短路手术，术后综合治疗胃癌根治性切除胃癌根治性切除根治性手术原则整块切除包括癌灶和可能受浸
