1、胃癌放疗进展（优选）胃癌放疗进展 胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。全球每年新增胃癌患者约934 000 例，死亡患者约7 000 例，其中我国与日本约占56%。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，病死率高，危害性极大。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。研究显示，幽门螺旋杆菌感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。胃癌临床特征概述 胃癌分期以UICC分期为主（最新UICC 第7版分期常用，日本以日本胃癌协会(JGCA）分期为主）手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃
2、癌的唯一方法。胃癌 病人诊断时多已处晚期，进展期胃癌超过90%，根治术后5年存活率为30%50%，复发和转移是预后不良的首因。进展期胃癌目前主张以手术、化疗、放疗等多学科综合治疗。2009 UICC第7版胃癌TNM分期 T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层；T1b 肿瘤侵及黏膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤侵及浆膜下层(原为T2b)T4 T4a 肿瘤侵透浆膜(原为T3)；T4b 肿瘤侵及邻近器官N1 12个淋巴结转移N2 36个淋巴结转移(原为N1)N3 N3a 715个淋巴结转移(原为N2)N3b 16个淋巴结转移(原为N3)淋巴结清扫范围 D1切除是指将受累
3、的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。但经过亚洲多个国家的临床实践证实，D2切除是改善患者生存的重要因素。因此，在我国，D2仍作为标准术式推荐，同时推荐在大型癌症中心由经验丰富的外科医师进行。两组生存率比较两组生存率比较INT0116/SWOG9008)Background:Korean StudyKim S et Al IJROBP-2005Background:Korean Study 5 Year
4、s OS&RFSKim S et Al IJROBP-20051.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.00 20 40 60 80 100 1200 20 40 60 80 100 120OSRFSTime(months)Time(months)5 yr OSCRT(+):57.1%CRT(-):51.0%5 yr RFSCRT(+):54.5%CRT(-):47.9%p=0.0198p=0.01610 20 40 60 80 100 120（3）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；17）胰头前淋巴结1
5、4a）沿肠系膜上动脉淋巴结根除照射野中的亚临床病灶。同步放化疗的化疗方案。14v）沿肠系膜上静脉淋巴结第12a组 （No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）CRT(+):57.胃体部癌照射不应超过10cm 以免过多损伤两肾。第111组 （No.0 20 40 60 80 100 120先进行部分或全胃和大淋巴结切除术，快速病理确定胃残端癌细胞阴性并了解转移的淋巴结区域，同时转移病人至放疗室，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡铅，并保证照射野足够大。第二站深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）N3 N3a 715个淋巴结转移(原为N2)Background:Korea
6、n Study 5 Years RFS for StageKim S et Al IJROBP 20050 20 40 60 80 100 1200 20 40 60 80 100 1200 20 40 60 80 100 1200 20 40 60 80 100 1201.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.01.0.8.6.4.2 0.01.0.8.6.4.2 0.0Time(months)Time(months)CRT(+):76.2%CRT(-):68.6%CRT(+):57.6%CRT(-):68.6%CRT(+):25.3%CR
7、T(-):11.3%CRT(+):39.6%CRT(-):17.5%Stage IIp=0.0161Stage IIIAp=0.0015Stage IIIBp=0.0056Stage IVp=0.0246放射治疗是治疗肿瘤的又一有利措施。放射治疗前应明确肿瘤的诊断，包括钡餐、胃镜活检等。手术可以明确肿瘤分期，未手术者超声内窥镜检查对于了解分期具有重要意义。腹部CT扫描可协助分期并制定靶区，在TPS下有利于避开或减少对周围重要脏器的照射。放疗前适量饮水以填充胃腔。胃癌放疗的指征及意义1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针
8、对T34或N+的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。（1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T34或淋巴结阳性（T34N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；（2）局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；（3）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；（4）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；（5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减
9、症放疗。胃癌放疗 术中RT 术前RT 术后RT放射治疗技术的实施（1）照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。模拟定位推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。体位固定，仰卧位。定位前3小时避免多食，口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画；建议三野及以上的多野照射；如果调强放疗，必须进行计划验证；局部加量可采用术中放疗或外照射技术；放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。（2
10、）靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。原发肿瘤高危复发区域包括吻合口和邻近受侵器官或部位；高危区域淋巴结区根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定；邻近器官胰腺或部分胰腺区等。（3）正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制60%肝30 Gy,2/3单肾20 Gy,脊髓45 Gy,1/3心脏50 Gy，尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。（4）照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式。根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT4550.4 Gy，每次1.8 Gy，共2528次；有肿瘤
11、和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 510 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。多采用以5氟尿嘧啶（5FU）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。胃的解剖及淋巴引流胃的结构粘膜粘膜下肌层浆膜层，粘膜下有丰富的淋巴组织胃的淋巴引流 第一站浅表淋巴结（大小弯、贲门、幽门、脾门)第二站深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）第三站腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）原发肿瘤高危复发区域包括吻合口和邻近受侵器官或部位；D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结。14a）沿肠系膜上动脉淋巴结T4b 肿瘤侵及邻近器官对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10
12、组清扫，尽量避免脾切除。由于胃的解剖优势使得局部或全部切除较易进行，很多胃癌病人确诊后首先进行的是外科手术，造成胃癌的术前放疗开展的很少。CRT(-):68.这样靶区定位更加准确，又可避免普通外照射时盲目扩大照射野。对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 510 Gy。Background:Korean Study胃癌辅助放化疗(INT0116/SWOG9008)建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量，降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性。原发肿瘤高危复发区域包括吻
13、合口和邻近受侵器官或部位；放射治疗前应明确肿瘤的诊断，包括钡餐、胃镜活检等。放疗方法和剂量常用915Mev电子线，要求手术室与放疗室相邻，以尽可能缩短手术时间和减少感染的机会，而且放疗室与手术室应具有相同的无菌条件和监护条件。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。远端胃癌，照射野应偏右，内侧界过中线3cm，包括腹主动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。胃的比邻关系上接食道喷门右上紧邻肝右下后紧邻十二指肠后紧邻胰脏左紧邻脾脏将胃大弯和胃小弯分别三等
14、分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。第1组 （No.1）贲门右淋巴结第2组 （No.2）贲门左淋巴结第3组 （No.3）小弯淋巴结第4sa组 （No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）第4sb组 （No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第4d组 （No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第5组 （No.5）幽门上淋巴结第6组 （No.6）幽门下淋巴结第7组 （No.7）胃左动脉淋巴结第8
15、a组 （No.8a）肝总动脉前上部淋巴结第8b组 （No.8b）肝总动脉后部淋巴结第9组 （No.9）腹腔动脉周围淋巴结第10组 （No.10）脾门淋巴结第11p组 （No.11p）脾动脉近端淋巴结第11d组 （No.11d）脾动脉远端淋巴结第12a组 （No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第12b组 （No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第12p组 （No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）第13组 （No.13）胰头后淋巴结第14v组 （No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组 （No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结第15组 （No.15）结肠中动脉周围淋巴结第1
16、6a1组 （No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组 （No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组 （No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组 （No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2第17组 （No.17）胰头前淋巴结第18组 （No.18）胰下淋巴结第19组 （No.19）膈下淋巴结第20组 （No.20）食管裂孔淋巴结第110组 （No.110）胸部下食管旁淋巴结第111组 （No.111）膈上淋巴结 第112组 （No.112）后纵隔淋巴结胃癌淋巴结分组、分站标准几点知识补充 近年来胃癌发病率在世界范围内有所下降，但青年人胃癌却呈逐年上升之势，与中老年组相比
17、，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例较高，总体预后相对较差。胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。在淋巴结阳性或肿瘤侵及浆膜层的患者中，有60%于根治术后在瘤床、区域淋巴结、残胃或吻合口复发。术前放疗(pr
18、eoperative radiotherapy)由于胃的解剖优势使得局部或全部切除较易进行，很多胃癌病人确诊后首先进行的是外科手术，造成胃癌的术前放疗开展的很少。但随着部分术前放疗的尝试，已逐渐显示出其重要意义破坏癌组织，使瘤体缩小，周围纤维化，可提高手术切除率；使脉管闭塞，降低由淋巴管或血管转移播散的机会；杀灭或抑制浆膜面侵出的癌细胞，防止术中的播散与种植，提高手术治愈率；根除照射野中的亚临床病灶。适应症以、期胃癌为主要对象；病理分型Borrmann、型宜作术前放疗，型也非绝对禁忌，型由于常已侵及胃壁全层，且常累及周围脏器，不宜作术前放疗；肿瘤直径在6cm以下的宜作术前放疗，超过10cm的病
19、例，放疗很难奏效；分化较差的未分化或低分化腺癌，放疗疗效较佳，即使分化较好的管状腺癌等也有2/3病例可取得满意的疗效。照射方法和剂量定位应在模拟机钡餐透视下或CT模拟定位下进行，也可灰阶超声设备下进行。照射野应包括原发病灶以外35cm，上平剑突水平，分别包括腹腔、胃左、肝总、腹主动脉周围淋巴结。由于病灶的部位不同，照射野也有相应区别。远端胃癌，照射野应偏右，内侧界过中线3cm，包括腹主动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。近断胃癌照射野应偏左，内侧界过中线3cm。胃体部癌照射不应超过10cm 以免过多损伤两肾。照射野不论偏左或偏右，均应保护一侧肾脏，靠近中线的边界不应超过中线4cm。照射野大小一般为1
20、010cm，最大为1616cm。放射源有条件应首选1825Mev高能电子线，其次是46MV的X线。一般照射剂量为20002700cGy，每次剂量可高达300400cGy。原则上放疗结束后2周手术，最迟不超过3周。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。原发肿瘤高危复发区域包括吻合口和邻近受侵器官或部位；（2）局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；（4）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；CRT(+):25.Time(months)放疗方法和剂量常用915
21、Mev电子线，要求手术室与放疗室相邻，以尽可能缩短手术时间和减少感染的机会，而且放疗室与手术室应具有相同的无菌条件和监护条件。Time(months)姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。第110组 （No.（3）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。0 20 40 60 80 100 120Coquard29的结果显示术中放疗病人5年生存率总体为47%，其中期胃癌为82%，期为52%，A期为7
22、8%，B期为20%，期为0%。肿瘤直径在6cm以下的宜作术前放疗，超过10cm的病例，放疗很难奏效；16a1）腹主动脉周围淋巴结a1如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，包括大、小网膜淋巴结。先进行部分或全胃和大淋巴结切除术，快速病理确定胃残端癌细胞阴性并了解转移的淋巴结区域，同时转移病人至放疗室，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡铅，并保证照射野足够大。第4d组（No.第6
23、组 （No.Coquard29的结果显示术中放疗病人5年生存率总体为47%，其中期胃癌为82%，期为52%，A期为78%，B期为20%，期为0%。通常照射剂量为28003000cGy，放疗结束后移开铅块，返回手术室，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术。原发肿瘤高危复发区域包括吻合口和邻近受侵器官或部位；对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。16b1）腹主动脉周围淋巴结b1远端胃癌，照射野应偏右，内侧界过中线3cm，包括腹主动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。第12b组 （No.0 20 40 60 80 100 1200 20 40 60 80 100 120但经过亚洲多个国
24、家的临床实践证实，D2切除是改善患者生存的重要因素。CRT(-):68.第12b组 （No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）胃癌辅助放化疗(INT0116/SWOG9008)第17组 （No.照射方法和剂量定位应在模拟机钡餐透视下或CT模拟定位下进行，也可灰阶超声设备下进行。第14v组 （No.第三站腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。Time(months)术中放疗即在切除原发灶及转移的大淋巴结后尽可能暴露手术野无法切除的部位或可疑有转移的部位，一次性予以较高剂量且有效的放射治疗。第111组 （No.11p）脾动脉近端
25、淋巴结第18组 （No.对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。胃体部癌照射不应超过10cm 以免过多损伤两肾。在西方国家，D2切除仅作为推荐而并非治疗规范。术前放疗(preoperative radiotherapy)0 20 40 60 80 100 12019）膈下淋巴结T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层第16b2组 （No.第12b组 （No.研究显示，幽门螺旋杆菌感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 510 Gy。Time(months)CRT(+):57.CRT(+):57.8a）肝总动脉
26、前上部淋巴结13）胰头后淋巴结（2）局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射DT 510 Gy。远端胃癌，照射野应偏右，内侧界过中线3cm，包括腹主动脉周围淋巴结区及健侧肾门区。术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；但经过亚洲多个国家的临床实践证实，D2切除是改善患者生存的重要因素。近年来胃癌发病率在世界范围内有所下降，但青年人胃癌却呈逐年上升之势，与中老年组相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例较高，总体预后相对较差。CRT(+):57.胃体部癌照射不应超过10
27、cm 以免过多损伤两肾。12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。进展期胃癌目前主张以手术、化疗、放疗等多学科综合治疗。对于近端胃癌，D2切除要求行脾门10组清扫，尽量避免脾切除。术中放疗即在切除原发灶及转移的大淋巴结后尽可能暴露手术野无法切除的部位或可疑有转移的部位，一次性予以较高剂量且有效的放射治疗。0 20 40 60 80 100 120CRT(
28、-):11.术中放疗(intraoperative radiotherapy,IORT)术中放疗即在切除原发灶及转移的大淋巴结后尽可能暴露手术野无法切除的部位或可疑有转移的部位，一次性予以较高剂量且有效的放射治疗。这样靶区定位更加准确，又可避免普通外照射时盲目扩大照射野。同时利用挡铅技术阻止周围重要脏器的不必要照射，减少并发症的的发生。适应症适用于除期以外的全部胃癌，但必须肝及腹膜无转移，原发灶已被切除且无远处转移，而残留病灶又均在照射野内。放疗方法和剂量常用915Mev电子线，要求手术室与放疗室相邻，以尽可能缩短手术时间和减少感染的机会，而且放疗室与手术室应具有相同的无菌条件和监护条件。先进
29、行部分或全胃和大淋巴结切除术，快速病理确定胃残端癌细胞阴性并了解转移的淋巴结区域，同时转移病人至放疗室，将肝、胆管、十二指肠、结肠、小肠及胃残端挡铅，并保证照射野足够大。通常照射剂量为28003000cGy，放疗结束后移开铅块，返回手术室，生理盐水灌洗腹腔，做胃十二指肠吻合术。效果Ogata28将术中放疗组（58例）与单纯手术对照组（120例）进行比较，发现期胃癌病人前组4、8年生存率为100%，而对照组4、8年生存率分别为60%及48%。期胃癌病人8年生存率为55%vs 35%，但期胃癌病人5年生存率为12%vs 13%。Coquard29的结果显示术中放疗病人5年生存率总体为47%，其中期胃癌为82%，期为52%，A期为78%，B期为20%，期为0%。因此术中放疗对于、期胃癌病人有较显著疗效，而对于期胃癌效果不明显。Coquard同时发现术中放疗+局部淋巴结清扫组与广泛淋巴结清扫组总体生存率相似，但前者手术致死率明显减低，这与Abe的结果相似。
