1、肺栓塞的心电图表现nAPEAPE（acute pulmonary embolismacute pulmonary embolism）的心电图）的心电图特征取决于记录时间和栓子的大小特征取决于记录时间和栓子的大小n其机制尚不完全清楚其机制尚不完全清楚n血流动力学异常血流动力学异常n代谢障碍代谢障碍n自主神经功能改变自主神经功能改变n心肌缺血心肌缺血PEPE心电图变化的病理生理学基础心电图变化的病理生理学基础右室心内膜下灌注减少右室心内膜下灌注减少肺动脉阻塞肺动脉阻塞肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉压升高肺动脉压升高右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张右心负荷增加，右心室压力增高，右室扩张冠状
2、动脉灌注下降冠状动脉灌注下降神经激素激活神经激素激活缩血管物质释放缩血管物质释放,致冠状动脉痉挛致冠状动脉痉挛冠状动脉灌注不足冠状动脉灌注不足心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧典型的肺栓塞心电图表现为右心室负荷加重的表现为右心室负荷加重的表现SISI加深，加深，QQ出现及出现及TT倒置，即倒置，即SI SI Q T Q T 右胸导联右胸导联 V14TV14T波倒置，或完全性及波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞SIQTn发生率发生率1050%1050%n其存在时间很短其存在时间很短,PE,PE发生后发生后2 2周内消失周内消失n反映了急性右心室扩张。也可能继发于左后反映了急
3、性右心室扩张。也可能继发于左后支缺血导致的左后分支阻滞支缺血导致的左后分支阻滞nI I导出现导出现S S波或原有波或原有S S波变深波变深0.15 mV;0.15 mV;n导出现导出现Q Q波呈波呈qRqR或或qrqr形形,一般不出现一般不出现QSQS型型,Q,Q波宽波宽度多度多0.04s,0.04s,深度深度1/4R1/4R波。波。、aVFaVF导联一般不出导联一般不出现现Q Q波。波。n伴伴T T波倒置波倒置 急性急性PEPE后后,右心室负荷增加和急性右心室右心室负荷增加和急性右心室扩张扩张,导致心脏沿心脏的长轴作顺钟向转位导致心脏沿心脏的长轴作顺钟向转位,（心脏在胸腔中的位置趋向于垂直）
4、（心脏在胸腔中的位置趋向于垂直）,表现为额表现为额面心电面心电QRSQRS向量环顺钟向转位向量环顺钟向转位,影响了起始和终影响了起始和终末向量。末向量。n终末向量向右、后、向上移位终末向量向右、后、向上移位,投影在投影在导联的负导联的负侧产生侧产生S S波波,故故导联导联S S波加深波加深n起始向量向左、后、向上偏移起始向量向左、后、向上偏移,投影在投影在导联的负导联的负侧产生侧产生Q Q波。在波。在导联则出现新导联则出现新Q/qQ/q波及波及T T波倒置波倒置n体表心电图出现新体表心电图出现新RBBB,aVRRBBB,aVR导联出现终末导联出现终末R R波波,电轴电轴右偏右偏,等。等。额面向
5、量图在肢体导联轴投影心电图额面向量图在肢体导联轴投影心电图SIQT鉴别反映了急性右心室扩张反映了急性右心室扩张,但不特异但不特异与左后分支阻滞鉴别与左后分支阻滞鉴别心电图正常变异心电图正常变异n前者电轴右偏一般在前者电轴右偏一般在+90+90-+100-+100之间之间,后者后者常在常在+120+120以右以右n前者常有右胸前导联变化前者常有右胸前导联变化,后者无后者无n前者多有临床症状前者多有临床症状(如心动过速如心动过速),),后者无后者无,心率心率不增快不增快n正常人可出现正常人可出现,但无任何临床表现但无任何临床表现,心率无变化心率无变化,心电图长期无变化心电图长期无变化窦性心动过速n
6、7090%7090%n频率通常在频率通常在100125100125次次/分分n原因原因n通气血流比例失调及过度通气通气血流比例失调及过度通气,造成低氧、低碳酸造成低氧、低碳酸血症血症,引起代偿性心率加快引起代偿性心率加快,n可能与左心每搏输出量降低可能与左心每搏输出量降低,必然与增加心率以维必然与增加心率以维持心排出量有关持心排出量有关n患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过患者呼吸困难、烦躁等导致的交感神经兴奋性过高高n当心率当心率9090次次/min,/min,伴呼吸伴呼吸2020次次/min/min时时,结合其他结合其他临床征象临床征象,有提示诊断意义有提示诊断意义终末向量向右、后、
7、向上移位,投影在导联的负侧产生S波,故导联S波加深最终右室功能减低,右心输出量下降,左室前负荷随之降低,导致左心输出量减低,引起体循环低血压和冠脉总灌注下降终末向量向右、后、向上移位,投影在导联的负侧产生S波,故导联S波加深最常出现于V1V3导联(50%),V4V5导联也可累及(13.缩血管物质释放,致冠状动脉痉挛与其它导联相比,所受的干扰因素如肺气肿等较少,故能较准确地反映肺动脉压高低SQT,右束支传导阻滞,肺型P波的出现提示病情严重,可能为肺动脉主干栓塞可能与肺动脉主干栓塞,造成急性心室扩张限制向心内膜下右束支所在血管供血有关最常出现于V1V3导联(50%),V4V5导联也可累及(13.可
8、能是急性栓塞导致右房扩张所致,但因肺栓塞常出现心动过速,故P波增高是由于心动过速抑或其他机制所致,不能肯定前者多有临床症状(如心动过速),后者无,心率不增快、aVF导联一般不出现Q波。右束支传导阻滞右束支传导阻滞n发生率约为发生率约为25%(667%)25%(667%)n可能与肺动脉主干栓塞可能与肺动脉主干栓塞,造成急性心室扩张限造成急性心室扩张限制向心内膜下右束支所在血管供血有关制向心内膜下右束支所在血管供血有关n常为一过性，常在右心血流动力学参数恢复常为一过性，常在右心血流动力学参数恢复正常后消失正常后消失n新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的
9、标志堵塞的标志当心率90次/min,伴呼吸20次/min时,结合其他临床征象,有提示诊断意义胸前导联T波倒置多呈对称性,倒置的深度不等,一般自右向左逐渐变浅,借此可与冠心病相鉴别可以作为急性PE诊断的间接证据04s,深度2020n多数病例电轴位于多数病例电轴位于+90+90+100+100T波倒置n4073%4073%n可持续可持续3636周周n可能为随着右室室壁张力的增加可能为随着右室室壁张力的增加,收缩期主动脉和收缩期主动脉和右室壁间压力阶差减少右室壁间压力阶差减少,结果右冠灌注降低结果右冠灌注降低,右室右室心肌尤其是心内膜下心肌供血显著减少。最终右心肌尤其是心内膜下心肌供血显著减少。最终
10、右室功能减低室功能减低,右心输出量下降右心输出量下降,左室前负荷随之降左室前负荷随之降低低,导致左心输出量减低导致左心输出量减低,引起体循环低血压和冠引起体循环低血压和冠脉总灌注下降脉总灌注下降nECGECG表现出以右胸导联为主的缺血性改变表现出以右胸导联为主的缺血性改变,即即V13V13导导联联STTSTT改变、改变、T T波倒置及波倒置及导导T T波改变波改变T波倒置n最常出现于最常出现于V1V3V1V3导联导联(50%),V4V5(50%),V4V5导联也可累及导联也可累及(13.6%)(13.6%)n胸前导联胸前导联T T波倒置多呈对称性波倒置多呈对称性,倒置的深度不等倒置的深度不等,一般自右向左逐渐变浅一般自右向左逐渐变浅,借此可与冠心病相鉴别借此可与冠心病相鉴别n导联和导联和V1V1导联同时出现导联同时出现T T波倒置是急性肺栓塞波倒置是急性肺栓塞和急性冠脉综合征的重要鉴别之处和急性冠脉综合征的重要鉴别之处 nV1V3V1V3导联导联T T波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功波倒置是判断急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标能不全最敏感和最具有诊断价值的心电图指标伴有巨型伴有巨型T T波肺栓塞波肺栓塞
