1、目录病例简介病例简介治疗过程简介治疗过程简介 出院诊断出院诊断 123 病例简介男性，男性，5454岁，岁，69kg69kg，173cm173cm。一般情况主诉反复发热伴阵发性咳嗽反复发热伴阵发性咳嗽2020天。天。病例简介 患者20天前在临朐县人民医院护理脑梗塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*109，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，
2、仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有 明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院。现病史 病例简介 确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。既往史 病例简介家族史个人史母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。过敏史对COSMZ过敏，对狗毛、韭
3、菜、花生、蟑螂过敏。病例简介 2019-10-28 血常规示 白细胞计数10.11*109，NEU%81.2%、NEU 9.1*109。2019-10-28 尿常规 未见异常 2019-10-31 电解质+肾功 未见异常 2019-10-31 胸部CT示 考虑双肺炎症。2019-10-31 血常规 WBC 12.47*109、NEU%89.9%、NEU 11.2*109。检 查 病例简介 患者体温最高39.0，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。查 体 病例简介 1 1、肺炎、肺炎 2 2、曲霉菌性肺炎？、曲霉菌性肺炎？3 3、
4、高血压病、高血压病 4 4、肾小球肾炎、肾小球肾炎 5 5、糖尿病、糖尿病 初始诊断初始诊断治疗过程简介治疗过程简介 药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml2.5givgttQ8h2019/10/312019/11/7 氨溴索+0.9%生理盐水100ml90mgivgttqd2019/10/312019/11/14 热毒宁+0.9%生理盐水250ml20mlivgttqd2019/10/312019/11/14 伏立康唑+0.9%生理盐水100ml0.2givgttbid2019/10/312019/11/7 甲泼尼龙片16mgpoqd2019/10/
5、312019/11/14 缬沙坦胶囊80mgpobid2019/10/312019/11/14 赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml0.9givst2019/10/312019/10/31治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：今晨查房，患者昨晚体温最高39.0，今晨体温 36.7，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常，双下肢无水肿。辅助检查：CRP150、PCT 0.11；餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+；真菌D10.0Pg/ml；肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。D 2治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施：无纤维支气管镜检查示：右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部CT于右上叶各段反复盐水灌
6、洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。继续原药物治疗方案，观察疗效。D 2治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查：TSPOT:结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*105PBMCS,结核感染T细胞斑点实验-B6SFCS/2.5*105PBMCS。D 3治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施：继续原药物治疗方案，观察疗效。D 3治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿
7、性啰音，生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。心腹未见异常。辅助检查：灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念 珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、病毒等均为阴性。病毒等均为阴性。D 6治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施：继续原药物治疗方案，观察疗效。D 6治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：患者发热，体温患者发热，体温38.038.0，发热时全身不适，咳嗽，发热时全身不适，咳嗽稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及
8、湿性啰音，稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。心腹未见异常。辅助检查：复查肺复查肺CTCT示双肺可见多发斑片状、大片状模糊示双肺可见多发斑片状、大片状模糊 影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。D 9治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施：1、停医嘱停医嘱 美洛西林舒巴坦钠2.5g+0.9%NaCl100ml ivgtt q8h 伏立康唑200mg+0.9%NaCl 250ml ivgttbid2、新增医嘱新增医嘱 万古霉素粉针0.5g+0.9%NaCl 100ml
9、ivgtt q8h 乳酸左氧氟沙星0.2g ivgttbidD 9治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：患者未再发热，体温36.5，诉全身不适较前缓解。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。辅助检查：血常规：WBC 8.15*109、NEU%89.6%、NEU 7.3*109；CRP10.64mg/L；PCT 0.1 ng/ml；餐后葡萄糖15.1mmol/L；肝肾功能未见异常；电解质无异常。D 12治疗过程简介治疗过程简介 治疗措施：1、新增医嘱 阿卡波糖50mg tid po 2、继续余药物治疗方案，观察疗效。D 12治疗过程简介治疗过程简介 患者状况：患者未再发热，血糖控制可。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见异常。患者病情明显好转，嘱其出院，不适随诊。D 15出院诊断出院诊断 1 1、肺炎、肺炎 2 2、高血压病、高血压病 3 3、肾小球肾炎、肾小球肾炎 4 4、糖尿病、糖尿病 出院诊断出院诊断请敬指批评正！谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
