1、肺癌的分期及手术治疗右肺右肺尖段尖段 S后段后段 S前段前段 S外侧段外侧段 S 内侧段内侧段 S背段背段 S内侧底段内侧底段 S前底段前底段 S外侧底段外侧底段 S后底段后底段 S上叶上叶中叶中叶下叶下叶 左肺左肺尖后段尖后段 S+前段前段 S上舌段上舌段 S 下舌段下舌段 S背段背段 S内前底段内前底段 S+外侧底段外侧底段 S后底段后底段 S下下叶叶上叶 肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为351。中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的
2、肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。鳞状细胞癌占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。腺癌多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。小细胞癌分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在3560岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。大细胞癌少见，预后差。癌标志物的检测癌标志物的检测 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE)：小细胞癌：小细胞癌癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）:腺癌腺癌鳞癌抗原（鳞癌抗原（Sc
3、c-Ag）：鳞癌）：鳞癌细胞角蛋白（细胞角蛋白（CYFRA21-1）：鳞癌）：鳞癌1 1最上纵隔淋巴结最上纵隔淋巴结：位于头臂静脉向上并走行至左侧、在中线：位于头臂静脉向上并走行至左侧、在中线从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结2 2 气管旁上淋巴结气管旁上淋巴结：位于主动脉弓上缘切线方向水平线和：位于主动脉弓上缘切线方向水平线和1 1区淋区淋巴结下界之间的淋巴结巴结下界之间的淋巴结3 3 血管前和气管后淋巴结血管前和气管后淋巴结：血管前和气管后淋巴结可划分为血管前和气管后淋巴结可划分为3A和和3P气管旁下淋巴结气管旁下淋巴结：右侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓
4、上缘切：右侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓上缘切线方向水平线和经过右主支气管的延长线之间、气管中线的线方向水平线和经过右主支气管的延长线之间、气管中线的右侧、位于纵隔胸膜内；右侧、位于纵隔胸膜内；左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧5 5主肺动脉窗淋巴结位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面主肺动脉窗淋巴结位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6 6主动脉周围淋巴结位于升主动脉和无名动脉前方主动脉周围淋巴结位于升主动脉和无名动脉前方
5、7 7隆突下淋巴结位于气管分叉的根部隆突下淋巴结位于气管分叉的根部 8 8 食管旁淋巴结位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结食管旁淋巴结位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结9 9肺韧带淋巴结位于下肺韧带内肺韧带淋巴结位于下肺韧带内10 10 肺门淋巴结近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气管肺门淋巴结近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气管附近附近1111 肺叶间淋巴结肺叶间淋巴结1212 肺叶淋巴结肺叶淋巴结1313 肺段淋巴结肺段淋巴结1414 肺段以下淋巴结肺段以下淋巴结肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结
6、清扫T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时）局限SCLC针对T12N0的患者可以考虑先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。多在40岁以后发病，男女发病率为351。细胞角蛋白（CYFRA21-1）：鳞癌肺上沟瘤Horner综合征，Pancoasts tumorT1a肿瘤最大径2cm；左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期T原发肿瘤分期原发肿瘤分期T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tx在支气管分
7、泌物中找到肿瘤细胞，但在支气管分泌物中找到肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。Tis原位癌原位癌T1最大直经最大直经3cm，被肺组织或脏层胸膜，被肺组织或脏层胸膜所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支气所包裹，支气管镜见肿瘤侵经及叶支气管，未侵及主支气管；任何大小非常浅管，未侵及主支气管；任何大小非常浅表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即使表的肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，但未累及隆突。累及主支气管，但未累及隆突。未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除局限SCLC针对T12N0的患者可以考虑先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。2、超过一站N2淋巴结侵
8、犯且没有淋巴结大于3cm将考虑手术（47.T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫细胞角蛋白（CYFRA21-1）：鳞癌SCLC发展迅速，并表现为全身疾病术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流T1a肿瘤最大径肿瘤最大径2cm；T1b肿瘤最大径肿瘤最大径2cm，3cm；T2肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主支；侵及主支气管，但距隆突气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括全肺有阻
9、塞性肺炎或部分肺不张不包括全肺不张；符合上述一条即可。不张；符合上述一条即可。T2a肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，5cm；T2b肿瘤最大径肿瘤最大径5cm，7cm；T3：7cm；直接侵犯胸壁直接侵犯胸壁(含肺上钩瘤含肺上钩瘤)、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤距离隆突距离隆突2cm2cm之内，但未累及隆突；之内，但未累及隆突；同一同一肺叶出现其它癌结节。肺叶出现其它癌结节。符合上述一条即符合上述一条即可。可。T4：任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突；同侧不同肺叶出现
10、的孤立癌结节。同侧不同肺叶出现的孤立癌结节。N分期局部区域性淋巴结的侵犯。分期局部区域性淋巴结的侵犯。N0未发现局部区域性淋巴结的侵犯。未发现局部区域性淋巴结的侵犯。N1支气管周围及肺内的或同侧肺门淋巴支气管周围及肺内的或同侧肺门淋巴结，或两者均有转移。结，或两者均有转移。N2同侧纵膈及同侧纵膈及/或隆突下淋巴结转移或隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。角肌或锁骨上淋巴结转移。M分期分期 M1a：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液：胸膜播散（恶性胸腔、心包积液或胸膜结节）及对侧肺叶出现癌结节或胸膜结节）及对侧肺叶出现癌结节 M1
11、b：远处转移：远处转移(肺肺/胸膜外胸膜外)TNM0期期TisN0M0AT1a、bN0M0BT2aN0M0A T1a、bN1M0T2aN1M0T2bN0M0BT2bN1M0T3N0M0AT1、T2N2M0T3N1、N2M0T4N0、N1M0BT4N2M0TN3M0TNM1a、M1b局限期:肿瘤局限于一侧胸腔内,能够被一个可耐受的放射野所包括。广泛期:病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积液或心包积液或血性转移。小细胞肺癌的手术原则SCLC发展迅速，并表现为全身疾病易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存治疗目的延长生存，减轻症状，同时最大限度减少治疗相关的毒性局限SCLC针对T12N0
12、的患者可以考虑先行手术治疗，后辅以化疗或放化疗。外科治疗原则外科治疗原则遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流及其肺内淋巴引流经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，右侧肺癌右侧肺癌2R、4R、7、8、9站；左侧肺癌站；左侧肺癌4L、5、6、7、9站。至少站。至少3站站N2淋巴结。淋巴结。尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时）时）术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散术中尽量避免肿
13、瘤破裂而引起播散IA期患者的术前检查期患者的术前检查 纤维支气管镜纵隔镜（2B类）PET扫描（2B类）国内常规不要求IB和和II期患者的术前检查期患者的术前检查纤维支气管镜纵隔镜（IB为2B类）PET扫描脑MRI（限II期，组织学非鳞癌）I、II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施。I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗I期患者术后不推荐行辅助放疗，IA期患者术后不推荐行辅助化疗，IB期术后可考虑行辅助化疗 肺上沟瘤Ho
14、rner综合征，Pancoasts tumor 肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或者少汗，感觉异常 首选同期化、放疗后的手术切除（23周期化疗和半量放疗结束后一月）侵及纵隔 N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T41.发现N2，则手术治疗或术前辅助放化疗或直接放化疗2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除 II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫有肿瘤残留者术后应放疗根治性术后不推荐放疗（放疗可降低局部复发
15、率但不能提高生存率）II期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54）术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价IIIA期期NSCLC（术前评估）（术前评估）支气管镜以明确病理及T分期增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移骨扫描与脑部MRI术前肺功能检查评估肺储备有心脏病史者应行心功能评价PET可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移纵隔镜检查IIIA期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基础）后肺叶切除加系统性淋巴结清扫术肺叶切除加系统性淋巴结清扫术手术可安排在手术可安排在23次化疗后次化疗后 有肿瘤残留者术后应放化疗有肿瘤残
16、留者术后应放化疗IIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期周期不可切除的不可切除的IIIA治疗模式为含铂方案化疗和放疗治疗模式为含铂方案化疗和放疗 联合联合手术在N2患者中仍有争议但是NCCN指南中指出，手术对N2患者的总生存率没有优势。在术中发现N2的患者应按既定方案行肺切除同时行正规纵隔淋巴结清扫。单个淋巴结小于3cm可考虑多学科治疗，包括手术治疗。NCCN对于A（N2）患者提供的操作模式思路1、只有一站N2淋巴结侵犯且小于3cm将考虑手术（90.5%）。2、超过一站N2淋巴结侵犯且没有淋巴结大于3cm将考虑手术（47.6%）。3、在初步评估纵隔时使用EBUS(+/EUS):(80%)。EBUS:超声内镜引导下的经支气管针吸活检 EUS:内镜超声检查 4、新辅助化疗后，为在手术前最后做决定使用病理评估（40.5%）。5、当患者在初步评估后需要行全肺切除时考虑新辅助化疗。
