1、肺神经内分泌癌的诊断与鉴别诊断优选肺神经内分泌癌的诊断与鉴别诊断男，72 岁，咳嗽伴血丝痰，左肺下叶外基底段大细胞神经内分泌癌。1 具有神经内分泌形态，包括器官样、玫瑰花结样、外周栅栏样、小梁样排列。病例3瘤体较大，有轻度分叶，无明显毛刺，无血管集束征，胸膜凹陷，周围有轻度阻塞性肺炎，病理诊断：不典型类癌。电镜类癌细胞的细胞器发达,内含较多神经内分泌颗粒，其直径为50500 nm不等。癌细胞通常排列成实性片块、条索、小梁状、带状、栅栏状，亦可见小的腺样或菊形团样结构及真假乳头。光镜细胞较大，呈多角形，可排列成器官样结构，核分裂像多见，瘤内常有坏死。电镜下癌细胞内仅见少数神经内分泌颗粒，且较小，
2、直径50 240nm,细胞器稀少。男，63岁，背部疼痛月余大细胞神经内分泌癌(LCNEC)癌细胞中等大小，大小、形状一致，并呈器官样结构为其显著特征。大细胞神经内分泌癌(LCNEC)光镜细胞较大，呈多角形，可排列成器官样结构，核分裂像多见，瘤内常有坏死。小 细 胞神经内分泌癌男，72 岁，咳嗽伴血丝痰，左肺下叶外基底段大细胞神经内分泌癌。男，67 岁，气促、胸闷不适，右肺中叶大细胞神经内分泌癌。肺神经内分泌癌的分类WHO(2004)将肺神经内分泌癌病理上分为以下四类类癌（TC)不典型类癌(AC)小细胞神经内分泌癌(SCLC)大细胞神经内分泌癌(LCNEC)按照分化程度亦可分为低级别(TC)、中
3、级别（AC)、高级别（LCNEC和SCLC)其共同的特征是 1 具有神经内分泌形态，包括器官样、玫瑰花结样、外周栅栏样、小梁样排列。2 神经内分泌标志物阳性，其中常用的敏感性和特异性较高的有嗜铬粒蛋白（CgA)、突触素(syn)和神经细胞黏附分子(CD56)等；3 电镜下瘤细胞内可见多少不等的神经分泌颗粒临床表现临床表现无明显特异，主要表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛及痰中带血。因其可以分泌ACTH及5羟色胺,儿茶酚胺,组胺等肽类物质,患者可出现类癌综合征(阵发性皮肤潮红，腹泻、哮喘、心动过速心瓣膜病、糙皮病等)，Cushing综合征（主要是由于异位肾上腺皮质激素释放激素的产生及释放从而引起肾上腺
4、皮质功能亢进，表现为乏力、高血压、糖耐量异常、低血钾、碱中毒、贫血、体重减轻以及色素沉着等）、肢端肥大症等症状，故把这种肺癌统一归类为神经内分泌癌。类癌 类癌亦称典型类癌，是好发于消化道的一种神经内分泌肿瘤，在肺部较少见，据文献统计支气管肺类癌发病率仅约占原发性肺癌的1%2%，因为其具有侵润性生长，以及淋巴道血行转移。此癌可看作为分化好的、低度恶性神经内分泌癌。根据发生部位的不同，可分为3种类型。类癌中央型类癌(1)中 心 型类癌:最常见（越靠近中心支气管，其粘膜内的K细胞分布越多），多见于成年人，儿童偶有发生。肿瘤多发生于段以上大支气管内，呈息肉状肿块或结节，生长缓慢，表面粘膜完整。肿瘤可侵
5、及支气管壁或浸润至周围的肺实质(冰山征）。有的可侵及胸膜或心肌，肿瘤出血、坏死罕见。类癌周围型类癌(2)周 围 型类癌:发生自细支气管上皮内的神经内分泌细胞，以肺外周带胸膜下分布为主，有的在肺内呈弥漫性浸润，形成多灶性小结节。类癌肺微瘤型类癌(3)肺 微 瘤型类癌(类癌小瘤):少见，为局限性的肺神经内分泌细胞增生。多见于中老年女性。肿瘤多发生在肺外周带，常伴支气管扩张。肿瘤在肺内可以多发，直径一般小于5mm，生物学行为一般为良性。类癌光镜1.癌细胞中等大小，大小、形状一致，并呈器官样结构为其显著特征。2.癌细胞通常排列成实性片块、条索、小梁状、带状、栅栏状，亦可见小的腺样或菊形团样结构及真假乳
6、头。3.间质富于毛细血管，偶见钙化、骨化，一般无坏死。类癌 电镜类癌细胞的细胞器发达,内含较多神经内分泌颗粒，其直径为50500 nm不等。免疫组化检查，NSE（神经元特异性烯醇化酶）、CgA、Syn呈阳性表达。影像学表现典型和非典型类癌的影像学表现很相似，影像学表现难以区分。影像学上多将其按部位分为中央型（约占85%）和周围型（约占15%）影像学表现 中央型肿瘤发生于主支气管、叶、段支气 管，CT平扫多见腔内生长的、边缘光滑、清晰的肿块，可有钙化，直径多在1一2cm,肺类癌为血运丰富的肿瘤，增强扫描时大部分显示肿瘤有明显均匀强化，可伴有阻塞性肺炎及不张，纵隔及肺门淋巴结肿大很少见。周 围 型
7、肿瘤发生在肺的周边部，CT平扫可见单发或多发圆形或椭圆形结节，边缘光滑，无或有分叶，有时有细毛刺，密度常均匀，约30%病例可见弥漫性或点状钙化（可能与类癌产生某种成骨因子或激素诱导有关），动态增强扫描后病灶呈均匀性强化，多伴有肺门或纵隔淋巴结肿大。影像学表现影像学表现偶见外围型，呈孤立性结节。中央型小细胞神经内分泌癌根据核分裂像数和是否存在坏死可以区分TC和AC（TC核分裂像数2个/HPF且无坏死，AC核分裂像数210个/HPF部分伴有圈点样坏死）b）CT纵隔窗轴位增强显示肿块不均匀轻度强化，同侧肺门、隆突下淋巴结肿大，同侧胸膜结节状增厚并轻度强化；电镜类癌细胞的细胞器发达,内含较多神经内分泌
8、颗粒，其直径为50500 nm不等。各病理类型的肺神经内分泌癌之间鉴别困难，只有小细胞肺癌特殊，由于小细胞肺癌恶性程度最高，当肺内肿块较小时已伴明显广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大，这一点对诊断小细胞肺癌意义重大。周围型小细胞神经内分泌癌因其可以分泌ACTH及5羟色胺,儿茶酚胺,组胺等肽类物质,患者可出现类癌综合征(阵发性皮肤潮红，腹泻、哮喘、心动过速心瓣膜病、糙皮病等)，Cushing综合征（主要是由于异位肾上腺皮质激素释放激素的产生及释放从而引起肾上腺皮质功能亢进，表现为乏力、高血压、糖耐量异常、低血钾、碱中毒、贫血、体重减轻以及色素沉着等）、肢端肥大症等症状，故把这种肺癌统一归类为神经内分泌癌
9、。可合并有肝及肾上腺转移。电镜下癌细胞内仅见少数神经内分泌颗粒，且较小，直径50 240nm,细胞器稀少。因肿瘤生长迅速，早期即出现转移以及异位激素的产生，胸膜、纵隔受累常见，且较广泛，常导致上腔静脉综合征。典型和非典型类癌的影像学表现很相似，影像学表现难以区分。临床表现无明显特异，主要表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛及痰中带血。根据发生部位的不同，可分为3种类型。也有仅见纵隔淋巴结肿大及远处转移而找不到原发灶的病例。病例1，右肺中间段支气管内结节样突起，大小约1.51.5cm。病理诊断类癌病例2，边缘光整清楚，密度均匀，无明显分叶和毛刺，无血管集束征及胸膜牵拉，病理诊断：类癌男性，54岁，咳喘胸
10、痛4周。支气管类癌空洞、钙化较其他类型肺癌常见，肺不张多见。周围型小细胞神经内分泌癌因其可以分泌ACTH及5羟色胺,儿茶酚胺,组胺等肽类物质,患者可出现类癌综合征(阵发性皮肤潮红，腹泻、哮喘、心动过速心瓣膜病、糙皮病等)，Cushing综合征（主要是由于异位肾上腺皮质激素释放激素的产生及释放从而引起肾上腺皮质功能亢进，表现为乏力、高血压、糖耐量异常、低血钾、碱中毒、贫血、体重减轻以及色素沉着等）、肢端肥大症等症状，故把这种肺癌统一归类为神经内分泌癌。女性 17岁，咳喘2周，支气管镜发现左主支气管阻塞。肿瘤多发生在肺外周带，常伴支气管扩张。有的可侵及胸膜或心肌，肿瘤出血、坏死罕见。肿瘤多发生于段
11、以上大支气管内，呈息肉状肿块或结节，生长缓慢，表面粘膜完整。肿瘤多发生于段以上大支气管内，呈息肉状肿块或结节，生长缓慢，表面粘膜完整。a）CT 肺窗轴示右肺上叶后段肿块内见一小空洞，边缘模糊，周围伴有多发斑片状密度不均炎症影，左肺上叶尖后段见一结节状转移灶；3 电镜下瘤细胞内可见多少不等的神经分泌颗粒典型和非典型类癌的影像学表现很相似，影像学表现难以区分。也有仅见纵隔淋巴结肿大及远处转移而找不到原发灶的病例。女性 17岁，咳喘2周，支气管镜发现左主支气管阻塞。支气管类癌不典型类癌不 典 型类癌:好发于靠近较大支气管周围的肺实质内，肿瘤较典型类癌大，直径在29cm,出血及坏死具有特征性在临床上与
12、典型类癌不易区分，其恶性度介于类癌与小细胞癌之间，预后较典型类癌差。根据核分裂像数和是否存在坏死可以区分TC和AC（TC核分裂像数2个/HPF且无坏死，AC核分裂像数210个/HPF部分伴有圈点样坏死）肿瘤多发生在肺外周带，常伴支气管扩张。在临床上与典型类癌不易区分，其恶性度介于类癌与小细胞癌之间，预后较典型类癌差。可合并有肝及肾上腺转移。在临床上与典型类癌不易区分，其恶性度介于类癌与小细胞癌之间，预后较典型类癌差。光镜下细胞小(细胞直径3个淋巴细胞大小），无器官样结构。2 神经内分泌标志物阳性，其中常用的敏感性和特异性较高的有嗜铬粒蛋白（CgA)、突触素(syn)和神经细胞黏附分子(CD56
13、)等；男，63岁，背部疼痛月余各病理类型的肺神经内分泌癌之间鉴别困难，只有小细胞肺癌特殊，由于小细胞肺癌恶性程度最高，当肺内肿块较小时已伴明显广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大，这一点对诊断小细胞肺癌意义重大。a）CT 肺窗轴示右肺中叶肿块较大，边缘光滑，浅分叶，外侧紧贴胸膜面；与肺内常见良性肿瘤的鉴别肿瘤在肺内可以多发，直径一般小于5mm，生物学行为一般为良性。不典型类癌光镜下特征为癌细胞较小，但比小细胞神经内分泌癌大，排列成巢状或条索状，具有器官样结构，菊形团常见。癌巢中央常有坏死，细胞具有异形性，排列较TC无序，核分裂像多见。根据核分裂像数和是否存在坏死可以区分TC和AC（TC核分裂像数2个/H
14、PF且无坏死，AC核分裂像数210个/HPF部分伴有圈点样坏死）电镜下癌细胞内内分泌颗粒较少，分布不均，在细胞突起内呈局灶性分布。免疫组化检查，NSE（神经元特异性烯醇化酶）,CgA（嗜铬素A),Syn(突触素）均呈阳性表达。影像学表现多为周围性分布,病灶较大，边界清楚，淋巴结转移较多见。病例3瘤体较大，有轻度分叶，无明显毛刺，无血管集束征，胸膜凹陷，周围有轻度阻塞性肺炎，病理诊断：不典型类癌。右肺上叶支气管口前壁增厚，软组织肿块向腔内突起右上肺阻塞性炎症，肺不张右肺上叶后段支气管软组织团块 “冰山征”表现周围型不典型类癌右肺上叶后段软组织团块，呈典型冰山征表现，形态不规则，呈分叶状改变，有胸
15、膜凹陷征周围型不典型类癌女，47岁。因“咳嗽、咳痰十余年，加重伴咯血半月”入院。病理不典型类癌男，67 岁，气促、胸闷不适，右肺中叶大细胞神经内分泌癌。男，56岁，咳嗽、咳痰2月余a）CT 肺窗轴示右肺上叶后段肿块内见一小空洞，边缘模糊，周围伴有多发斑片状密度不均炎症影，左肺上叶尖后段见一结节状转移灶；小 细 胞神经内分泌癌a）CT 肺窗轴示右肺中叶外侧段肿块边缘光滑，浅分叶，远侧紧贴胸膜面；肿瘤多发生在肺外周带，常伴支气管扩张。神经内分泌癌与其他组织类型的肺癌鉴别诊断男，63岁，背部疼痛月余肿瘤边缘以分叶、短毛刺为主。咳嗽、咳血（血丝）三天。也有仅见纵隔淋巴结肿大及远处转移而找不到原发灶的病
16、例。根据核分裂像数和是否存在坏死可以区分TC和AC（TC核分裂像数2个/HPF且无坏死，AC核分裂像数210个/HPF部分伴有圈点样坏死）男，63岁，背部疼痛月余不典型类癌不典型类癌小细胞神经内分泌癌 小 细 胞神经内分泌癌 占支气管肺癌的10%一20%，患者多为中老年，80%以上为男性，其发生与吸烟密切相关。多发生在大支气管，常包绕支气管形成巨大肿块，常伴有退行性粘液样变性及出血，坏死明显。偶见外围型，呈孤立性结节。小细胞神经内分泌癌因肿瘤生长迅速，早期即出现转移以及异位激素的产生，胸膜、纵隔受累常见，且较广泛，常导致上腔静脉综合征。故初期症状可能是由远处器官转移所致或有异位激素产生的Cus
17、hing综合征。小细胞神经内分泌癌对放化疗十分敏感，但预后较差，平均存活期少于18个月，有广泛转移者少于1年。小细胞神经内分泌癌光镜下细胞小(细胞直径3个淋巴细胞大小），无器官样结构。电镜下癌细胞内仅见少数神经内分泌颗粒，且较小，直径50 240nm,细胞器稀少。免疫组化检查癌细胞神经内分泌标记NSE,CgA,Syn可呈阳性表达 周 围 型肿瘤发生在肺的周边部，CT平扫可见单发或多发圆形或椭圆形结节，边缘光滑，无或有分叶，有时有细毛刺，密度常均匀，约30%病例可见弥漫性或点状钙化（可能与类癌产生某种成骨因子或激素诱导有关），动态增强扫描后病灶呈均匀性强化，多伴有肺门或纵隔淋巴结肿大。癌细胞通常
18、排列成实性片块、条索、小梁状、带状、栅栏状，亦可见小的腺样或菊形团样结构及真假乳头。电镜下癌细胞内仅见少数神经内分泌颗粒，且较小，直径50 240nm,细胞器稀少。可合并有肝及肾上腺转移。因其可以分泌ACTH及5羟色胺,儿茶酚胺,组胺等肽类物质,患者可出现类癌综合征(阵发性皮肤潮红，腹泻、哮喘、心动过速心瓣膜病、糙皮病等)，Cushing综合征（主要是由于异位肾上腺皮质激素释放激素的产生及释放从而引起肾上腺皮质功能亢进，表现为乏力、高血压、糖耐量异常、低血钾、碱中毒、贫血、体重减轻以及色素沉着等）、肢端肥大症等症状，故把这种肺癌统一归类为神经内分泌癌。b）CT纵隔窗轴位增强示肿块呈环形强化，壁
19、厚薄不均3 电镜下瘤细胞内可见多少不等的神经分泌颗粒咳嗽、咳血（血丝）三天。不 典 型类癌:好发于靠近较大支气管周围的肺实质内，肿瘤较典型类癌大，直径在29cm,出血及坏死具有特征性男，67 岁，气促、胸闷不适，右肺中叶大细胞神经内分泌癌。小 细 胞神经内分泌癌男，63岁，背部疼痛月余影像学表现小细胞神经内分泌癌多为中心型，偶见外围型分布，肿瘤较大，CT平扫示肿块呈圆或卵圆形，边缘模糊不清，有分叶，内无钙化或坏死，增强后为中等度强化。常侵犯纵隔，可压迫大血管和气管，造成阻塞性肺炎、肺不张。纵隔及肺门淋巴结转移发生早，形成肺门区肿块。可合并有肝及肾上腺转移。也有仅见纵隔淋巴结肿大及远处转移而找不
20、到原发灶的病例。周围性小细胞神经内分泌癌男性，57岁。咳嗽、咳血（血丝）三天。有低烧。中央型小细胞神经内分泌癌周围型小细胞神经内分泌癌大细胞内分泌癌此癌是大细胞肺癌的一种，但在光镜下具有一定形态学特点，经电镜及免疫组化观察证实具有神经内分泌分化特征，命名为大细胞神经内分泌癌。多见于老年吸烟男性。多发生在段以下支气管，肿瘤的平均直径约为5.5c m，通常为境界清楚的结节状，肿块偶见呈多结节者，常有广泛坏死及出血，淋巴结转移常见。大细胞神经内分泌癌预后差，病人多在3年内死亡大细胞内分泌癌光镜细胞较大，呈多角形，可排列成器官样结构，核分裂像多见，瘤内常有坏死。电镜下神经内分泌颗粒较少，呈局灶性分布。
21、免疫组化检查，CgA、Syn及Leu7呈阳性 反应,Syn表达率高，分布也广泛。影像学表现大细胞癌没有特征性的影像学表现，但当肺内结节或肿块呈分叶状而边缘 较光滑，且PET/CT上病灶SUV值较高时需考虑本病可能，以周围型多见。男，67 岁，气促、胸闷不适，右肺中叶大细胞神经内分泌癌。a）CT 肺窗轴示右肺中叶肿块较大，边缘光滑，浅分叶，外侧紧贴胸膜面；b）CT 纵隔窗轴位增强示肿块不均匀轻度强化，外侧胸膜下脂肪层密度增高男，72 岁，咳嗽、咯血，右肺上叶后段大细胞神经内分泌癌。a）CT 肺窗轴示右肺上叶后段肿块内见一小空洞，边缘模糊，周围伴有多发斑片状密度不均炎症影，左肺上叶尖后段见一结节状
22、转移灶；b）CT纵隔窗轴位增强示肿块呈环形强化，壁厚薄不均男，72 岁，咳嗽伴血丝痰，左肺下叶外基底段大细胞神经内分泌癌。a）CT 肺窗轴示左肺下叶外基底段空洞壁厚薄不均，病灶边缘毛糙，可见胸膜牵拉，未见明显壁结节及液平面；b）CT 纵隔窗轴位增强显示空洞壁中度强化男，85 岁，咳嗽、右胸痛，右肺中叶外侧段大细胞神经内分泌癌。a）CT 肺窗轴示右肺中叶外侧段肿块边缘光滑，浅分叶，远侧紧贴胸膜面；b）CT纵隔窗轴位增强显示肿块不均匀轻度强化，同侧肺门、隆突下淋巴结肿大，同侧胸膜结节状增厚并轻度强化；c）PET/CT 融合图像显示肿块、同侧肺门、隆突下肿大淋巴结及同侧结节状增厚胸膜的SUV 值明显
23、升高，肿块SUV 最大值约19.3电镜类癌细胞的细胞器发达,内含较多神经内分泌颗粒，其直径为50500 nm不等。男，68岁，右侧胸痛待查免疫组化检查，CgA、Syn及Leu7呈阳性 反应,Syn表达率高，分布也广泛。间质富于毛细血管，偶见钙化、骨化，一般无坏死。小 细 胞神经内分泌癌肿瘤多发生于段以上大支气管内，呈息肉状肿块或结节，生长缓慢，表面粘膜完整。a）CT 肺窗轴示右肺中叶外侧段肿块边缘光滑，浅分叶，远侧紧贴胸膜面；(1)中 心 型类癌:最常见（越靠近中心支气管，其粘膜内的K细胞分布越多），多见于成年人，儿童偶有发生。咳嗽、咳血（血丝）三天。不 典 型类癌:好发于靠近较大支气管周围的
24、肺实质内，肿瘤较典型类癌大，直径在29cm,出血及坏死具有特征性神经内分泌癌与其他组织类型的肺癌鉴别诊断纵隔及肺门淋巴结转移发生早，形成肺门区肿块。男，56岁，咳嗽、咳痰2月余男，男，68岁，右侧胸痛待查岁，右侧胸痛待查男，男，45岁，体检发现岁，体检发现鉴别诊断1.各型肺神经内分泌癌的鉴别诊断 各病理类型的肺神经内分泌癌之间鉴别困难，只有小细胞肺癌特殊，由于小细胞肺癌恶性程度最高，当肺内肿块较小时已伴明显广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大，这一点对诊断小细胞肺癌意义重大。2.神经内分泌癌与其他组织类型的肺癌鉴别诊断 鉴别诊断肺腺癌肺腺癌多数位于肺周围，在CT图像上可见分叶征、空泡征、毛刺征、支气管气
25、相、血管集束征及胸膜凹陷征等,肺神经内分泌癌的影像表现除分叶征外其他征象在肺神经内分泌癌并不明显。右上肺阻塞性炎症，肺不张病例3瘤体较大，有轻度分叶，无明显毛刺，无血管集束征，胸膜凹陷，周围有轻度阻塞性肺炎，病理诊断：不典型类癌。肿瘤多发生于段以上大支气管内，呈息肉状肿块或结节，生长缓慢，表面粘膜完整。免疫组化检查，NSE（神经元特异性烯醇化酶）,CgA（嗜铬素A),Syn(突触素）均呈阳性表达。因“咳嗽、咳痰十余年，加重伴咯血半月”入院。根据核分裂像数和是否存在坏死可以区分TC和AC（TC核分裂像数2个/HPF且无坏死，AC核分裂像数210个/HPF部分伴有圈点样坏死）空洞、钙化较其他类型肺
26、癌常见，肺不张多见。各型肺神经内分泌癌的鉴别诊断肺腺癌多数位于肺周围，在CT图像上可见分叶征、空泡征、毛刺征、支气管气相、血管集束征及胸膜凹陷征等,肺神经内分泌癌的影像表现除分叶征外其他征象在肺神经内分泌癌并不明显。咳嗽、咳血（血丝）三天。可合并有肝及肾上腺转移。肿瘤边缘以分叶、短毛刺为主。鉴别诊断病例病例10鉴别诊断 肺鳞癌 中央型多于周围型。病变致密，肿块形态连续、完整、界面清晰。肿瘤边缘以分叶、短毛刺为主。空洞、钙化较其他类型肺癌常见，肺不张多见。灶状坏死是特征表现。女性，66岁，咳嗽血丝痰近咳嗽血丝痰近2个月。鳞癌鉴别诊断3.与肺内常见良性肿瘤的鉴别错构瘤 肿瘤边缘光滑，清楚，瘤体内有斑点状或爆米花状钙化，部分病变内具有脂肪密度，CT增强扫描无明显强化。CT值123Hu平扫2938Hu
