1、肺脏病变的病理诊断肺脏病变病理诊断程序肺脏病变病理诊断程序常见的肺脏肿瘤分类常见的肺脏肿瘤分类肺脏病变的病理诊断程序：肺脏病变的病理诊断程序：组织取材及处理组织取材及处理 临床病史临床病史 影像学资料（特别强调）影像学资料（特别强调）免疫组化免疫组化 特殊染色特殊染色 肺脏病变的病理诊断程序：肺脏病变的病理诊断程序：8病理报告的解读病理报告的解读肯定报告肯定报告比较肯定的报告比较肯定的报告怀疑的报告怀疑的报告肺腺癌分类变化肺腺癌分类变化1960年代第一版中将肺癌分为小细胞肺癌（small cell lung carcinoma,SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung
2、cancer,NSCLC）是肺癌组织学分类的第一个里程碑；1980年代第二版提出了腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实性腺癌四种基本分类。2004年第四版除包括肿瘤组织学分类外，还增加了肿瘤遗传学相关信息，以肺腺癌表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）突变的发现最具划时代意义。2015年年WHO肺癌分类特点肺癌分类特点1、目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更、目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型有意义的病理分型2、一改过去由病理学家病理学家的模式，由、一改过去由病理学家病理学家的模式，由各学会推荐各学会推荐 肿瘤
3、科、呼吸内科、胸外科、病理肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定科、影像科和分子生物学等专家共同制定2004年分类年分类2015年分类年分类浸润前病变浸润前病变 非典型腺瘤性增生非典型腺瘤性增生 原位腺癌（原位腺癌（3cm3cm原来的原来的BACBAC）非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/非黏液混合性非黏液混合性微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（3cm3cm贴壁状贴壁状 为主的肿瘤，浸润灶为主的肿瘤，浸润灶5mm5mm）非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/非黏液混合性非黏液混合性浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁状为主（原来的非黏液性贴壁状为主（原来的非黏液性 BAC
4、BAC生长方式，浸润灶生长方式，浸润灶5mm5mm）腺泡性为主腺泡性为主 乳头状为主乳头状为主 微乳头状为主微乳头状为主 实性为主型实性为主型 浸润性腺癌变型浸润性腺癌变型 :浸润性黏液腺癌（原来的黏液性浸润性黏液腺癌（原来的黏液性 BAC BAC）胶样型胶样型 胎儿型胎儿型 胚胎型胚胎型 肠型肠型主要变化主要变化1、提出原位腺癌（、提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（）和微浸润性腺癌（MIA）的新概）的新概念弃用念弃用BAC 及混合型腺癌诊断术语。及混合型腺癌诊断术语。2、增加、增加 贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺癌癌 取消黏液性囊
5、腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。3、对小活检和细胞学标本、对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准：病理诊断提出新要求和标准：送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确；推荐采用免疫组化和组织化学等。疫组化和组织化学等。不再使用混合性亚型不再使用混合性亚型 原来的非黏液性原来的非黏液性BACBAC主要以沿肺泡壁生长方式，如主要以沿肺泡壁生长方式，如肿瘤浸润灶最大直径肿瘤浸润灶最大直径0.5cm0.5cm，诊断为贴壁为主的，诊断为贴壁为主的浸润性腺癌浸润性腺癌 其他亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、微乳头其他
6、亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、微乳头状为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌状为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌 浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他亚型成分他亚型成分5%5%，也应在病理报告中注明，并报告，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占百分比各亚型所占百分比 浸润前病变（浸润前病变（AAH）523%的腺癌旁见到的腺癌旁见到AAH 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似（KRAS、EGFR突变，突变，p53+,FHIT+,Wnt 通通路表观遗传学改变等）路表观遗传学改变等）在在7%的腺癌
7、发现有多个的腺癌发现有多个AAH 新分类将新分类将AAH概念等同于鳞状上皮不典型增生概念等同于鳞状上皮不典型增生体检发现体检发现pGGO 手术病理手术病理AAH AAH：纯：纯GGO(pGGO)5mm，偶，偶可达可达12mm，可单个，可单个或多个或多个生长非常缓慢生长非常缓慢5mm的的pGGN 不不一定需要随访，目前一定需要随访，目前还不清楚需要间隔多还不清楚需要间隔多久做久做CT随访随访AAH薄层薄层CT特征特征AAH的病理学的病理学通常通常0.5 cm 肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长细胞轻中度非典型，细胞轻中度非典型，“图钉图钉”样，可有核内包涵体样，可有核内包涵
8、体细胞间有裂隙细胞间有裂隙 AAH与与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分AAH不再分高、低级别不再分高、低级别浸润前病变（浸润前病变（AIS）一种肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生一种肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁状生长）局限性小（长（贴壁状生长）局限性小（3 cm）腺癌，缺）腺癌，缺乏间质、血管和胸膜侵犯乏间质、血管和胸膜侵犯 相当于过去的纯相当于过去的纯BAC诊断标准诊断标准(NOGUCHI分型分型的的A和和B型型)无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细胞无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细胞 肺泡间隔增宽，伴有硬化
9、肺泡间隔增宽，伴有硬化 AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见分为非粘液性和粘液性两型，后者极罕见微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（3cm），），任何一个病灶浸润的最大直径任何一个病灶浸润的最大直径0.5 cm 微浸润病灶判定标准：微浸润病灶判定标准：1.组织形态为非贴壁状生长方式，可为腺泡状、乳组织形态为非贴壁状生长方式，可为腺泡状、乳 头状、微乳头状和头状、微乳头状和/或实性生长或实性生长 2.肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质内肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质内 如有淋巴管、血管或胸膜侵犯如有淋巴管、血管或胸膜侵
10、犯，或有肿瘤性坏死时，或有肿瘤性坏死时，不再诊断不再诊断MIA，应直接诊断为浸润性癌，应直接诊断为浸润性癌 多灶浸润时，以最大一个病灶的直径为准多灶浸润时，以最大一个病灶的直径为准MIA薄层薄层CT的特征的特征 MIA在影像学表现上在影像学表现上不一致，还未很好地不一致，还未很好地描述。通常表现为部描述。通常表现为部分实性结节，即主要分实性结节，即主要为毛玻璃成分的中央为毛玻璃成分的中央有一有一5mm的实性区的实性区贴壁生长型腺癌贴壁生长型腺癌腺泡型腺癌腺泡型腺癌粘液型腺癌粘液型腺癌肠型腺癌肠型腺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌角化型角化型非角化型非角化型基底细胞样型基底细胞样型浸润前病变浸润前病变-原位癌原位癌神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤小细胞肺癌小细胞肺癌复合性小细胞癌复合性小细胞癌大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌混合型大细胞神经内分泌癌混合型大细胞神经内分泌癌类癌类癌浸润前病变浸润前病变
