1、.1肺部感染的护理肺部感染的护理 肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。.2肺肺 炎炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症.3 近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。.4病病 因因 肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。.5肺炎的细菌变化趋势肺炎的细菌变化趋势 致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其
2、是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、.6 流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。.7是否发生肺炎取决于两方面因素是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。.8分分 类
3、类 病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性.9.10临床表现临床表现 全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。局部表现：呼吸系统的症状、体征.11确定肺炎诊断确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。.12评估肺炎严重程度评估肺炎严重程度 肺炎严重性取决于 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎.13危险判断因素危险判断因素 一、病史：年龄、存在基础疾病。二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体 温、意识状态等。
4、三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压、血尿素氮和肌酐等。.14重症肺炎标准重症肺炎标准 符合一项主要标准或三项次要标准可诊断：一一、主要标准：、主要标准：1、需行有创机械通气治疗。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。.15二、次要标准二、次要标准1、呼吸频率30次/分2、氧合指数PaO2/FiO22503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、氮质血症（BUN20mg/dL)6、白细胞减少.、血小板减少.、低体温、低血压需要强力的液体复苏.16确定病原体确定病原体痰液镜检+培养:病原菌浓度107CFU/ml经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105CFU/ml)防污染样本毛刷（
5、PSB）支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL）血和胸腔积液培养肺组织活检找病原体血清学检查.17治治 疗疗抗感染：是肺炎治疗最主要环节。.18理想的抗菌药物理想的抗菌药物 必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。.19肺部感染抗菌药物的选用肺部感染抗菌药物的选用 主要原则主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株。方法方法：有经验性选药和病原学诊断选药。.20抗菌药物在肺的分布抗菌药物在肺的分布 -内酰胺类抗生
6、素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上.21病原学诊断选药病原学诊断选药 是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。.22经验性选药经验性选药 是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药
7、物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。.23经验性选药必须遵循的原则经验性选药必须遵循的原则 参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。既往用药史及疗效。.24治治 疗疗一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。.25 2.老年人、有基础疾病患者：常见病
8、原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。.26 3.医院获得性肺炎患者：常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。抗菌药物选择：第三代头孢菌素;或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类类。.27 4.重症肺炎：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/
9、内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素.28二、抗病原体治疗：根据培养及 药敏结果选择用药三、疗效评价（48-72小时后）1、体温下降、症状改善2、临床状态稳定3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常.29肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死。.30主要线索主要线索 呼吸道局部 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖肺炎
10、链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征.31 诱发机体抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表现 咳嗽、咳痰、呼吸 困难、肺实变征等；休克、心肌炎、弥 散性血管内凝血等。诱 因先驱症状呼吸系统表现肺外表现.32治治 疗疗 一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。控制感染.33轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药
11、菌株有效。耐药菌.34护理诊断护理诊断.35一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解 1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min，并给与无创呼吸机辅助呼吸，必要时行气管插管。2.休息与活动：指导绝对卧床休息，床上解二便，协助生活 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反 应。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸.36二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳
12、痰无力有二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关关目标：病人一周内能有效排痰目标：病人一周内能有效排痰1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水.3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅,给予雾化吸入，必要时吸痰。4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反 应.37三、活动无耐力：与心肺功能减退有关三、活动无耐力：与心肺功能减退有关目标：病人活动耐力逐渐提高。目标：病人活动耐力逐渐提高。1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒 适体位，以
13、减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力。2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困 难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑 病的表现。.38四、营养失调四、营养失调 低于基体需要量低于基体需要量 与食欲减低，不思与食欲减低，不思饮食有关饮食有关目标：病人一周内进食量增加 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进 食时进行治疗护理。.39五、有皮肤完整性受损
14、的可能五、有皮肤完整性受损的可能 床单位 翻身 营养 皮肤.40六、有效血容量减少有效血容量减少 与难以进食有关与难以进食有关目标：恢复正常有效血容量目标：恢复正常有效血容量合理补液，建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道严密观察病情变化，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。应用血管活性药物，应用血管扩张药过程中，监测血压的变化。预防感染严格执行无菌技术操作规程，遵医嘱全身应用有效抗生素。.41七、体温过高：与肺部感染有关七、体温过高：与肺部感染有关目标：体温恢复正常目标：体温恢复正常1、降温的护理 物理：逐渐降温；药物：注意三系，防止虚脱2、病情观察:生命体征：重点是热型；药
15、物副作用3、一般护理：（环境、饮食、休息）.42健康指导1.1.疾病预防指导疾病预防指导 1 生活起居 忌辛辣刺激及油腻食品。萝卜、黄瓜、百合、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。2、戒烟。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。3、保暖，防受凉感冒。4、心理：乐观心态2.疾病知识指导疾病知识指导 遵医嘱按时服药，了解药物的作用，用法，疗程和不良反应，定期随访。出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等症状时，应及时就诊。.43气管插管（切开）病人的护理气管插管（切开）病人的护理.44气管插管气管插管分为：经口气管插管气管插管分为：经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管.45适应症适应症 经
16、口气管插管适用于以下情况：上呼吸道梗阻需迅速建立人工气道者；麻醉时需要维持人工呼吸者；各种呼吸衰竭、危重患者抢救和复苏时；需利用气管插管吸痰者；需要进行人工辅助呼吸、改善通气功能的患者。经鼻气管插管适用于慢性通气功能障碍，需行呼吸机治疗的患者。.46气管插管气管插管 定义 作用和意义 指征 禁忌症 插管方法及置管成功确认 护理.47气管插管的定义气管插管的定义将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。.48作用及意义作用及意义 紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管
17、插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气,防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。.49指征指征 患者自主呼吸突然停止;不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼
18、吸衰竭。.50禁忌症禁忌症 无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。.51插管方法插管方法 卧位：肩下垫枕，取颈部过伸卧位 由舌右侧进入，见悬雍垂，将舌根推向左侧，挑起会厌可见声门，以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，借助管芯插管。插管标志：门齿舌头悬雍垂会厌声门 导管插入气管内的深度成人为45c
19、m，导管尖端至门齿的距离约1822cm。.52置管成功确认置管成功确认 压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。.53护理护理插管前准备插管前准备 经口或经鼻插管前应充分给氧，并准备好插管需要的各种器械和吸引器。为清醒患者插管时应做好解释工作，遵医嘱使用镇静剂，减轻患者插管时的痛苦，防止躁动，减少物理损伤。正常位置正常位置 气管插管的尖端应位于气管隆突上23cm，相当
20、于第3至4后肋水平。可通过X线摄片了解插管的速度，亦可仔细听诊两肺呼吸音，看是否对称。如听诊发现一侧呼吸音消失，则提示插管过深，可适当回拔，重新固定。.54 妥善固定妥善固定 插管期间必须妥善固定插管，防止移位和滑脱。可用纱布和寸带固定，固定时不宜过紧，防止管腔变形。经口气管插管者，固定时要用牙垫，以免管子弯折。每班记录插管距门齿或鼻尖的距离，并做好交班。防止漏气防止漏气 人工辅助通气须给气囊充气，气囊充气的压力应适当，过高的压力可阻断气管黏膜的血流，引起缺血、溃疡，甚至引起日后气管狭窄。用注射器向囊内注气，同时用听诊器在颈部听诊，以刚刚听不到漏气声为适宜。目前临床普遍使用低压气囊，气囊注气达
21、到鼻尖硬度即可。.55 保持气道通畅保持气道通畅 按需吸痰，保持气道通畅。吸痰前先充分吸氧，注意无菌操作，动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒。为达到稀释痰液，湿化呼吸道的作用，可在吸痰时注入少许NaCL，吸痰同时应及时吸出口腔内分泌物，防止误吸。.56 防止喉头水肿防止喉头水肿 对留置时间72小时以上者或小儿应尽量改用经鼻气管插管，这可减轻插管对声门的压迫。患者的头应稍向后仰。以减轻插管对咽喉壁的压迫。但头颈不能弯曲或过度后伸。应充分镇静，防止患者头颈部自由摆动，引发喉头水肿。插管期间应固定好双上肢，并加强监护，以防患者自行拔管引发重度喉头水肿或缺氧。在拔管之前，应推注地塞米松5mg，拔管
22、后行雾化吸入。做好心理护理做好心理护理 插管后患者当即失音，故应该做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。.57拔管护理拔管护理 气管插管一般只留置三天，最长可达5天，如还需治疗则改行气管切开。原发病治愈或插管不需保存时，应适时拔管，拔管程序如下：a备好吸氧装置，b吸出口鼻腔的分泌物，防止拔管时误吸。C气管内充分吸痰。D提高吸入氧浓度46升/分.e解除固定气管插管的寸带和胶布.f置吸痰管达气管插管最深处,气囊排气,边拔管边吸痰,同时鼓励患者咳嗽.g拔管后立即给于面罩吸氧或高流量鼻导管给氧.h严密观察生命体征及口唇、面色、监测血氧饱和度，并做好记录。.58 拔管后护理拔管后护理
23、 小儿拔管后应垫肩，开放气道，防止喉头水肿至缺氧。观察有无鼻翼煽动、呼吸急促、嘴唇发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的表现，拔管后30分钟复查血气。嘱患者安静休息，避免多说话。观察患者有无声音嘶哑、喝水呛咳、吸气性呼吸困难等。如呛咳严重或有误吸现象，立即禁食，改为鼻饲或静脉营养。对严重喉头水肿、激素治疗无效者，应进行紧急气管插管，改善呼吸后再行气管切开术。拔管后应协助和鼓励患者咳嗽排痰、定时变化体位、拍背、雾化吸入、做深呼吸。必要时予鼻导管吸痰。.59气管切开的护理气管切开的护理 气管切开在抢救危重患者中有重要意义。气管切开后，不仅立即解除了呼吸危机，而且还能长期用呼吸机支持呼吸。.60气管切开的
24、适应症气管切开的适应症 1喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、颈部及颌面部手术的患者。2.呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除，需长时间呼吸机辅助呼吸者。3.气管插管留置时间72h，仍需要呼吸机支持。4.痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者。5.极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。.61 忌症禁忌症禁 严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者阻者.62 气管切开护理气管切开护理 一、切开前准备一、切开前准备 气管切开前应向患者及其家属做好解释工作，取得患者配合，备好气管切开包、负压吸引器和充足的光源，并选择好合适的气
25、管套管。二、体位保持颈部伸展位二、体位保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。.63 三、妥善固定三、妥善固定 用寸带固定好外套管或气管套管，套管带子在颈部的松紧以能容纳1指为宜，气管切开当日不宜过多的变换体位，以防套管脱出，同时要注意观察有无出血、皮下气肿等并发症。以后变换体位时随时注意患者呼吸和气管通气情况.呼吸机管道应放置于呼吸机支架下，注意不要向外、向下牵拉气管切开套管，以免使其移位，同时也可防止压迫气管黏膜。.64 四、预防感染四、预防感染 1.定期进行空气清洁消毒。2.气管切开处及其周围皮肤应用1%碘伏涂擦，并更换无菌敷料，保持敷料清洁干
26、燥，分泌物多时应随时更换。3.不接呼吸机时可用单层纱布覆盖气管口，以湿化、湿化吸入气体并防止灰尘吸入。4.使用一次性吸痰管和一次性手套，以减少交叉感染 5.口腔护理每日四次，防止口腔溃疡和感染 6.怀疑感染发生时，应做痰培养和药敏。.65 五、定时吸痰五、定时吸痰 1.监护护士应定时有效吸痰。2.吸痰前加大氧浓度及氧流量。3.需要重复吸痰时，在两次吸痰之间要充分给氧，并监测血压、心率及氧饱和度，如发现心率增快后突然变慢，应立即停止吸痰，充分给氧。4监测血氧饱和度。5吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。6每2小时为患者翻身，扣背，翻身时注意气管套管，防止其脱出.66 六、保持气道湿化六、保持
27、气道湿化 气管切开的病人失去自身湿化功能降低或者消失，易造成管腔内分泌物干结，阻塞管腔，同时还易导致细菌的侵入。导致肺部感染。呼吸道湿化有利于稀释痰液，使痰液能及时排除，保持呼吸道通畅。湿化方法：（1）间歇湿化（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。.67 七、预防气管黏膜损伤七、预防气管黏膜损伤 1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管；2.用呼吸机时应使气囊充气，一次性套管每24h放气一次，停止用呼吸机应及时放松气囊。.68 八、预防误吸引发肺部感染八、预防误
28、吸引发肺部感染 1.体位的选择床头抬高30-45度。误吸的发生较少，但抬高床头并不能减少胃内容物从胃反流至食管的次数，而是由于重力的作用促进食管的排空从而使误吸的发生率降低。2.合理安排吸痰时间及深度；鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时内尽量不吸痰，尽量减少对气管的刺激.3.气囊放气时间选择；在保证每日正常放气囊的次数下，尽量在鼻饲后1-2小时内不要放松气囊。.69 九、拔管前的功能锻炼九、拔管前的功能锻炼 拔管前应通过逐步换细管和堵管以锻炼患者呼吸功能，堵管全程必须进行生命体征和血氧饱和度的监测，以防发生意外。如果患者脱机后呼吸功能已经恢复，有足够的咳嗽力量，也可以不堵管直接拔管的方法，拔管后继续观察呼吸情况2448h.70
