1、肾肾 癌癌 护护 理理 查查 房房胸泌外科2011年7月 大大 纲纲 病史简介 护理体检 辅助检查 社会心理史 既往史 护理病史简介病史简介 522 阮志娟 患者3天前体检时，作B超发现右肾上极实质性占位（51mm42mm），无尿急、尿痛或畏寒发热，无血尿，无腹痛、腹胀或排尿困难，无少尿或浮肿，不伴头晕、心悸、乏力。未服药或输液治疗，今来院门诊，建议住院进一步诊治而今拟“右肾占位”收住。入院后双肾CT平扫+增强：右肾中上极富血供占位。术后病史简介术后病史简介 于2011-07-06晚上在全麻下腹腔镜下行右肾癌根治术。术后回病房，患者全麻已清醒，神志清，呼吸平稳，四肢活动正常。即刻予去枕平卧，鼻
2、塞吸氧3升/分，床边心电监护示窦性心律，手测血压140/80MMHG。带回静脉麻醉止痛泵、肾窝引流管、留置导尿管各一根均通畅，予妥善固定。医嘱一级护理，禁食，记24小时尿量，输液抗炎止血治疗，术后监测生命体征平稳。术后第一天停吸氧停监护，改流质，第三天改半流质，第五天停肾窝引流管，第八天停导尿管，第九天改普食。护理体检护理体检 T：36.4 C P：72 次/分 R：16次/分 BP：129/67mmHg；全腹平软，膀胱区及双输尿管径路均无压痛、反跳痛，未及肿块，移动性浊音阴性，右肾区无叩痛，双下肢无浮肿，外生殖器无殊。辅助检查辅助检查 三大常规、凝血谱无明显异常，心电图无明显异常，胸片亦未见
3、明显异常，双肾CT平扫+增强：右肾占位性病变肾癌可能性大。社会心理史社会心理史 浙江绍兴人，小学文化，工人，性格随和，家庭和睦，经济条件良好。既往史既往史 9年前曾行右乳癌改良根治术,高血压病史一年余口服自备降血压药物,否认“冠心病、糖尿病”慢性疾病史，否认心、肝、肾等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认出血性疾病史。否认药物及食物过敏史。否认严重外伤史。否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史。预防接种接受当地计划 治疗护理经过治疗护理经过 治疗：手术治疗，抗炎、止血、留置导尿对症治疗。护理：心电监护，吸氧，基础护理，导尿管、肾窝引流管护理，病情观察，正确执行医嘱。相关知识回顾相关
4、知识回顾 肾癌概述 病因、病理和临床分期 临床表现、诊断要点 治疗原则 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的8090。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。流行病学流行病学 肾癌约占成人恶性肿瘤的23，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988-1997年肿瘤发病及死亡资料显示：肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；男女比例约为2:1；城市地区高于农村地区，二者
5、最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50-70岁。病因学病因学 病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关。某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。病理和临床分期病理和临床分期 肾癌发源于小管上皮，有假包膜，切面成黄色，除透明细胞癌外，还有颗粒细胞癌和梭形细胞癌。梭形细胞癌 恶性程度高。肿瘤穿出包膜后，可侵及肾血管，经血行转移到肺、脑、骨等部位。经淋巴转移到肾蒂等处淋巴结。期：病变限于肾实质内。期：病变侵润肾周围组织，但局限于肾筋膜囊内。期：肾静
6、脉有血栓或有区域淋巴结转移。期：累及临近器官或有远处转移。临床表现临床表现 既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.848.9，平均33，国外报道高达50。040的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。诊断要点诊断要点 根据病史、症状、体征以及影像学检查即可确诊。1、腹部X平片：肾
7、外形增大，不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。2、排泄性尿路造影：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。3、逆行性肾盂造影：在排泄性尿路造影显示不清时，可以较清晰地显示肾病变情况。4、动脉造影：可见丰富、不规则的肿瘤血管或杂有小血窦或动静脉瘘，并可了解有无癌栓形成。5、B超：能鉴别肾实质性肿块与囊性病变。实质性肿块表现是相对不规则的边界中有内部回声，较囊性透声性差。6、CT、MRI：能确定肾癌情况，邻近脏器的浸润，淋巴结转移和静脉的癌栓。并能作出分期，鉴别炎性包块与肾肿瘤。治疗原则治疗原则 1、根治性肾切除 是首先的治疗方法，如手术前先行肾动脉栓塞术可使瘤体缩小，
8、提高肿瘤的切除率和手术的安全性。已存在转移的肾癌，并非根治性切除的禁忌症，对于单发转移可一并切除。2、放射治疗 术后放射治疗能提高存活率，术前放疗耽误了手术时机，不宜采取。3、化疗治疗 效果不佳，可采用抗癌药物联合治疗。4、黄体酮类激素治疗 术后病人应用黄体酮治疗，效果明显，这与肾癌中发现雌激素和黄体酮受体有关。5、免疫治疗 在肿瘤切除后，进行免疫治疗 如免疫核糖核酸，转移因子，卡介苗等有一定疗效。根治性肾切除术切除范围根治性肾切除术切除范围区域淋巴结清扫范围区域淋巴结清扫范围护理评估护理评估 护理史（功能性健康型态）护理史（功能性健康型态）护理史（功能性健康型态）1、健康感知健康管理型态 患
9、者无酒及其他不良嗜好，自我健康管理意识可，能积极配合治疗。2、营养代谢型态 中等身材，营养状况及食欲良好，血糖及血脂水平偏高。护理史（功能性健康型态）护理史（功能性健康型态）3、排泄型态 术前小便正常，术后予留置导尿管，尿色清、黄；大便正常。4、活动运动型态 术后卧床休息,术后6小时后半卧位，目前活动良好。护理史（功能性健康型态）护理史（功能性健康型态）5、睡眠休息型态 睡眠良好。6、认知感知型态 认知感知良好,有症状能及时求医。7、自我感知自我概念型态：对疾病了解一般，但能配合治疗和护理。护理史（功能性健康型态）护理史（功能性健康型态）8、角色关系型态：家中关系和睦，能适应住院治疗。9、性生
10、殖型态：已婚,育有1个女儿。10、应对应激耐受型态：情绪稳定，能适应医院环境。11、价值信念型态：无宗教信仰。拟提问题拟提问题 该患者术前、术后存在哪些护理问题？术后有哪些并发症？生物治疗护理要点？健康宣教内容有哪些？有哪些新进展？护理问题护理问题 术前护理问题:P1知识缺乏(有关术前方面知识)：1、讲解疾病的知识，介绍病区内同类病 例，互相认 识，沟通。2、讲解各种检查的目的，作用 3、讲解术前准备的目的及配合注意事项 P2焦虑与恐惧:与担心手术,疾病的预后有关.1、帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。2、告诉病人疾病相关知识，介绍成功病例，增强治疗信 心。3、
11、指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式，分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。护理问题护理问题 术后护理问题:P1自理缺陷，与医疗限制和术后多根引流管有关 1、评估病人病情状况及目前自理能力。2、与病人一起制定护理计划。病情允许情况下，鼓励病人下床活动，在 护士的协助下做力所能及的事情，如进餐、洗脸、漱口等。3、卧床期间，协助病人取舒适进餐的卧位，并帮助进餐，协助病人床上大小便，做好基础护理，协助指导家属做好日常生活护理。4、教会病人使用床头呼叫器，以便随时呼叫，给予帮助，及时满足病人的需求。P2知识的缺乏或不足:关于复发及术后化疗等.1、讲解疾病复发的常见表现，加强病人及家属
12、的自我病情监测能力 2、讲解术后化疗的目的，方法、常见副作用及注意事项PC潜在并发症:1、肾功能不全,2、大出血，3、肿瘤复发.术前护理术前护理1.心理护理心理护理由于大多患者对手术存在恐惧心理，我们应耐心疏导和解释给予安慰和鼓励。介绍术式的优点、方法、预期效果及本院开展情况。并请同类手术患者现身说法，消除思想顾虑。使其能积极配合手术治疗。术前护理术前护理2.排尿形态异常的护理排尿形态异常的护理肾癌患者常出现无明显诱因的间歇性肉眼血尿。人院后要向患者说明血尿的原因，同时观察血尿的程度，即尿的颜色、性状、有无血块注意患者的面色、唇色、皮肤黏膜、巩膜、甲床的颜色发现是否有贫血症状，按医嘱留取血液标
13、本，以观察血红蛋白的变化，必要时遵医嘱静脉输液或输血。术前护理术前护理3.术前准备术前准备肾癌患者术前应该接受详细的x线和超声检查。CT和核磁共振可清晰地显示出肿瘤的部位、大小、轮廓和供应血管。如果病情需要可做肾动脉栓塞拟行血管造影前应做好碘过敏试验及解释工作。行常规心电图、肝、肾功能及出凝血时间检查，以了解患者能否接受介入治疗，局部备皮(下腹外阴及大腿上l3)，另外介入治疗前2 d进食少渣易消化饮食以防术后便秘用力排便导致穿刺处出血。术后护理术后护理1.观察术后出血观察术后出血术后行心电监护，严密观察生命体征，保持各引流管通畅，注意观察各引流管内液体的量、色等，同时注意刨口敷料的渗血情况。术
14、后注意休克护理，如左侧肾癌切除时，可合并脾损伤，故须严密观察内出血和休克，如发现患者血压低、心率快、脉搏细弱多是由于血容量不足所致。应立即通知医生，及时处理，予以止血、输血、补液等对症治疗，如大量出血应及时再次急诊手术术后护理术后护理2.有效监测患者肾功能有效监测患者肾功能术后要监测并记录24 h尿量。观察尿液颜色及酸碱度，遵医嘱抽血进行肾功能及电解质检查，动态观察尿比重和监测肾功能，以了解肾功能不全的早期表现。术后护理术后护理3.观察肾上腺皮质功能观察肾上腺皮质功能当肾癌根治术后肾上腺皮质功能不全时，可出现恶心、呕吐、全身无力、软弱疲惫、头晕、脉搏增快、血压下降、腓肠肌疼痛等症状。应遵医嘱及
15、时应用肾上腺皮质激素，并观察效果。术后护理术后护理4.按泌尿外科术后常规护理按泌尿外科术后常规护理术后暂禁食、水。待肠蠕动恢复后进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、富含营养的食物。在病情允许的情况下我们鼓励患者早期活动。活动采取循序渐进原则。依次为在床上进行四肢屈伸运动、床上坐位、床旁坐位、床边活动等。术后护理术后护理5.健康宣教健康宣教 特别是应用生物治疗的患者因其在生物治疗过程中副反应较大，有部分患者不能坚持治疗。因此，在护理过程中要做到预见性护理，运用专科知识进行有效的护理宣教，使患者能积极配合治疗，尽可能的减少副反应发生，延长生存期提高生活质量。术后并发症术后并发症 切口感染、出血
16、，腹腔内出血、感染，肠粘连，胸腔积液积气，尿路感染、出血，肿瘤复发、转移，肾功能不全，及心肺等脏器并发症。生物治疗的护理生物治疗的护理1.发热伴流感样症状发热伴流感样症状常在用药l周内出现干扰素比白细胞介素-2症状明显。体温升高一般在用药后2 h左右开始。体温可达3840，患者可伴有畏寒、头痛、肌肉痛、四肢关节痛、全身倦怠感等症状。可指导患者卧床休息，及时更换衣物注意保暖指导患者进食20003000 mld水或汤、饮料等，以摄取足够的营养。避免因高热而引起脱水。可在用药前2h口服解热镇痛药物如尼美舒利等以缓解发热及发热引起的全身疼痛。生物治疗的护理生物治疗的护理2.注射部位皮肤反应注射部位皮肤
17、反应患者注射部位可出现不同程度的硬结。有的患者还伴有疼痛，影响了患者情绪及药物的吸收。应嘱患者用热毛巾热敷注射部位，硬结肿痛严重时，可应用硫酸镁局部湿热敷，能有效的促进药物的吸收缓解疼痛。经常更换注射部位。并可使用频谱治疗仪照射注射部位。有少许患者可出现暂时性的斑丘疹、荨麻疹，指导患者避免指甲抓破皮肤造成感染停药后可自行消退。生物治疗的护理生物治疗的护理3.消化道症状消化道症状食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐等消化道症状在患者用药初期比较明显。鼓励患者少食多餐，吃低刺激、软性富舍维生素、高蛋白的食物，如奶酪、稀饭、面条、蛋羹等以缓解胃肠道反应，必要时予补液、止吐药物治疗。生物治疗的护理生物治疗的
18、护理4.骨髓抑制骨髓抑制有少许患者可出现白细胞减少应严格观察患者的血常规指标，严格无菌操作规程，做好消毒隔离工作，控制探陪人员，防止交叉感染。指导患者定期监测血象及肝肾功能情况。生物治疗的护理生物治疗的护理5.乏力、倦怠的护理乏力、倦怠的护理应用免疫治疗后，患者大多出现乏力、倦怠，应嘱患者注意卧床休息。避免重体力劳动，注意安全，体力允许时可指导患者适当进行体育锻炼。出院出院 指导指导一、休息与活动一、休息与活动 1.出院后13个月注意劳逸结合,避免重体力劳动。2.要随时观察尿液的颜色,如发现血尿,尿液浑浊应该卧床休息,并及时就诊.出院出院 指导指导二、饮食与营养二、饮食与营养 饮食原则:高蛋白
19、,高维生素,高热量,营养丰富饮食.肾癌术后饮食注意点:1.少食多餐,将每天的食物分多次进食,可避免饱胀或摄入不足.2.选择自然新鲜,不经加工的食物,如蘑菇,菠菜,萝卜,紫菜,豌豆,以及牛奶,蜂乳制品,可吃动物内脏,大蒜,杂粮等,保证饮食多样化,忌偏食.3.少食或不吃熏制食物,不吃烧焦或发霉的食品.4.避免烟酒及刺激性食物.出院出院 指导指导三、生活起居与情绪三、生活起居与情绪 1.保持乐观情绪和心情舒畅,因为不良的情绪会抑制免疫功能,促进肿瘤的发展或恶化,一侧肾切除后另一侧肾还可以维持正常生理需要.要振奋精神,对今后的劳动,生活充满信心和希望.2.生活要有规律,多与周围人群接触,适当地参加一些
20、娱乐活动,如听音乐,下棋,绘画.这样可以摆脱疾病的困惑,减轻思想负担,放松情绪,对疾病的恢复有积极的意义.3.休息与锻炼:病人根据自己的体质来选择适合自己的锻炼方式,如散打,打太极拳,气功等,要循序渐进,坚持不懈,适当的锻炼可以促进新陈代谢,提高组织器官的活力,增进食欲,恢复体力,改善睡眠,促进疾病康复.出院指导出院指导四、用药与复查四、用药与复查 虽然手术已经切除了肿瘤灶,但仍有复发,转移的可能.所以术后应根据医生的建议进行治疗以提高治疗效果.其中免疫治疗有一定的疗效,治疗药物有干扰素,阿地白介素,胸腺肽等.出院后需要定期复诊.1.术后2年内每3个月到医院复查1次.3年后可以逐渐延长复诊间期.每次复查时带原始资料,如病历,各种化验单.2.复查的内容除体格检查外,有血常规,胸片,血生化,B超,必要时查CT等.出院出院 指导指导五、一般护理与自救五、一般护理与自救1.出院后几周内会有伤口疼痛并产生疲倦的现象,那是正常反应.2.平时注意保持会阴部的清洁,防止逆行感染.3.出现以下情况时与医生联系:a.出现发热,寒战,血尿,尿频,尿痛和下腹部疼痛,表示有泌尿道感染的可能.b.如果每天摄水量正常,但尿量减少,面部浮肿,要注意肾功能的情况.c.胃口差,消瘦,体重减轻,骨头疼痛,要警惕肿瘤的发展.新进展新进展 保留肾单位手术 靶向治疗
