1、震震地地飓风摧毁的房屋飓风摧毁的房屋洪水洪水交通噪音交通噪音建筑噪音建筑噪音北京的沙尘暴北京的沙尘暴v战争战争-“-“海湾战争综海湾战争综合症合症”:创伤后应激障碍创伤后应激障碍恐怖事件恐怖事件-美国美国9 91111事件事件恐怖事件恐怖事件-俄俄罗斯学校人质罗斯学校人质劫持事件劫持事件学习要求学习要求1.1.掌握掌握糖皮质激素类药的糖皮质激素类药的药理作用、用途药理作用、用途、主主要不良反应和要不良反应和禁忌证禁忌证。2.2.熟悉糖皮质激素类药临床应用有哪几种方法？熟悉糖皮质激素类药临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？各在什么情况下应用？3.3.糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意糖皮
2、质激素分泌的昼夜规律有什么临床意 义？义？4.4.糖皮质激素类药体内过程与临床用药有什糖皮质激素类药体内过程与临床用药有什 么关系？么关系？概概 述述 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素是是肾上腺皮质肾上腺皮质所分泌所分泌的激素的总称。的激素的总称。肾上腺分为两部肾上腺分为两部分：外周部分为皮质，分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分占大部分；中心部分为髓质，占小部分。为髓质，占小部分。糖皮质激素，首选什么药？肾上腺素（1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。尤其是感染中毒性休克，对过敏性休克、心源性休降低电兴奋阈，促使癫痫发作。1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。用法及疗程可引起血压？血钾？抑制成骨细
3、胞，减少胶原合成，促进胶原及骨质分解，排钙骨质疏松，易骨折。每日一次或隔日一次给药应该早上8时给药；1）血糖升高，引起糖尿。糖皮质激素-调节三大物质代谢抑制炎性因子的产生，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常，改善休克状态糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用。酶A 2对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用。（3）肾上腺次全切除术后由于水钠潴留和血脂升高所致。（2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，肾上腺皮质的结构肾上腺皮质的结构球状带球状带：主要
4、分泌醛固酮，去：主要分泌醛固酮，去 氧皮质酮氧皮质酮 盐皮质激素盐皮质激素-调节水盐代谢调节水盐代谢 束状带束状带：主要分泌可的松，氢：主要分泌可的松，氢 化可的松化可的松 糖皮质激素糖皮质激素-调节三大物质代谢调节三大物质代谢网状带网状带：主要分泌雄激素、雌激素：主要分泌雄激素、雌激素性激素性激素-调节生殖系统等调节生殖系统等 糖皮质激素糖皮质激素的分泌受的分泌受下丘脑下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上肾上腺皮质轴腺皮质轴的调节。的调节。通常说的肾上腺皮质激素不包括通常说的肾上腺皮质激素不包括性激素性激素,临床上最常用的是糖皮质激素。临床上最常用的是糖皮质激素。促皮质激素释放激素（促皮质激素释放
5、激素（CRH）促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH ）下丘脑下丘脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素的的分分泌泌调调节节应激应激GCGCACTH 一糖皮质激素-调节三大物质代谢糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在肝功障碍者不宜用可的松和泼尼松，可用氢化可的松和泼尼松龙1）对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响1）适应证：严重中毒性感染及各种休克。糖皮质激素分泌的昼夜规律风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、心肌收缩力加强，心输出量增加。妊娠、
6、雌激素治疗时CBG增高，游离氢化可的松减少炎症早期:(-)毛细血管扩张，渗出，浸润每日一次或隔日一次给药应该早上8时给药；*抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的PG、白三烯等有致炎作用，引起血管扩张，渗出增加，红、肿、热、痛等炎症反应。因为糖皮质激素类药可减轻机体防*抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物，综合治疗，不易单用。1）配合足量、有效抗菌药物正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律。提高机体对细菌内毒素耐受力中心部分为髓质，占小部分。3）抑制炎症反应的全过程:昼夜分泌规律是临床用药的依据，如每日昼夜分泌规律是临床用药的依据，如每日一次或隔日一次一次或隔日一次，应该什么时
7、间给药，应该什么时间给药？如停药，应该先停早上如停药，应该先停早上 或晚上或晚上?正常人肾上腺皮质激素分泌有正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律。昼夜规律。早晨早晨8-10时时左右血中浓度左右血中浓度最高最高，随后逐渐，随后逐渐降低，降低，零时零时降至最低点降至最低点，以后又逐渐升高。，以后又逐渐升高。此节律性变化受此节律性变化受ACTH影响。应激状态下影响。应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的最大分泌量可达日分泌量的10倍左右倍左右（200300mg/d）。糖皮质激素分泌的糖皮质激素分泌的昼夜规律昼夜规律每日一次或隔日一次给药应该早上每日一次或隔日一次给药应该早上8时给药；时给药；停药，应先停
8、晚上。停药，应先停晚上。第一节 糖皮质激素类药 天然品：可的松、氢化可的松天然品：可的松、氢化可的松短效短效中效中效长效长效泼尼松泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙 曲安西龙、氟泼尼松龙曲安西龙、氟泼尼松龙 地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松合成品合成品吸收：口服、注射均有效吸收：口服、注射均有效分布：分布：90%90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合80%80%与皮质激素运载蛋白（与皮质激素运载蛋白（CBGCBG）结合）结合10%10%与白蛋白结合与白蛋白结合肝、肾功能肝、肾功能 游离型游离型 易致不良反应易致不良反应代谢：肝代谢：肝可的松可的松泼尼松泼尼松肝肝氢化可的松氢化可的松泼尼松龙泼尼松龙起效
9、起效与酶诱导剂合用时需加大与酶诱导剂合用时需加大GC用量用量排泄：肾排泄：肾肝功障碍者不宜用肝功障碍者不宜用可可的松和泼尼松，的松和泼尼松，可用可用氢化可的松氢化可的松和和泼尼松泼尼松龙龙体内过程体内过程雌激素促进雌激素促进CBGCBG在肝中合成在肝中合成妊娠、雌激素治疗时妊娠、雌激素治疗时CBGCBG增高，游增高，游离氢化可的松减少离氢化可的松减少肝、肾疾病时肝、肾疾病时CBGCBG合成减少，游合成减少，游离型皮质激素增多离型皮质激素增多【药理作用】【药理作用】与剂量密切相关与剂量密切相关生理剂量：生理剂量：影响正常的物质、水盐代谢。影响正常的物质、水盐代谢。应激状态：应激状态：分泌大量的激
10、素，机体适应内外环分泌大量的激素，机体适应内外环境变化所产生的刺激。境变化所产生的刺激。药理剂量：药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，还有抗除影响物质、水盐代谢外，还有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。1）糖代谢）糖代谢 肝糖原肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖血糖机制：机制：促进糖原异生；促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程；的氧化过程；减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。1、对代谢的影响、对代谢的影响 长期大量应用糖皮质激素，可导致血糖升长期大量应用糖皮质激素，可导致血糖升高，高，超过肾小管对葡萄糖的
11、吸收，可发生糖尿，超过肾小管对葡萄糖的吸收，可发生糖尿，甚至发生继发性糖尿病。也可甚至发生继发性糖尿病。也可诱发糖尿病诱发糖尿病。注意注意：糖尿病人不用，低糖饮食。糖尿病人不用，低糖饮食。2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制合成（大剂量减少氨基酸向细胞内抑制合成（大剂量减少氨基酸向细胞内转运）转运）负氮平衡负氮平衡 糖皮质激素可血清氨基酸含量及糖皮质激素可血清氨基酸含量及尿酸排出量尿酸排出量增多增多，尿中，尿中氮氮的排泄量的排泄量增加。增加。大量长期应用可引起淋巴组织和肌肉组织大量长期应用可引起淋巴组织和肌肉组织萎缩，皮肤变薄，伤口不易愈合。骨的萎缩，皮肤变薄
12、，伤口不易愈合。骨的蛋白质分解代谢增强导致蛋白质分解代谢增强导致骨质疏松骨质疏松。注意：注意：高蛋白饮食，必要时合用蛋白质同化激素高蛋白饮食，必要时合用蛋白质同化激素3）脂质代谢）脂质代谢 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 使脂肪重新分布使脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖糖皮质激素可升高血糖，糖皮质激素可升高血糖，促进胰岛素的分泌促进胰岛素的分泌，人面部人面部和躯干和躯干脂肪组织对胰岛素作用脂肪组织对胰岛素作用较敏感，较敏感，四肢四肢脂肪组织脂肪组织对胰岛素作用对胰岛素作用不敏感不敏感，所以糖皮质激素大量长期应，所以糖皮质激素大量长期应用，用，四肢脂肪合成少而面部和躯干脂肪合成多四肢脂肪合
13、成少而面部和躯干脂肪合成多四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）作用）满月脸、水牛背、颈部、上胸、满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）所致）向心性肥胖向心性肥胖 脂肪重新分脂肪重新分布，形成向心布，形成向心性肥胖性肥胖糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的 作用，作用，留钠排钾留钠排钾。故大剂量久用。故大剂量久用 可引起可引起血压血压？血钾血钾？骨质脱钙骨质脱钙（长期用药引起（长期用药引起骨质疏松骨质疏松）*抑制肠道对钙的吸收抑制肠道对钙的吸收 *抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的抑制肾小管对钙的吸
14、收，促进钙的 排泄。排泄。（4）水和电解质代谢水和电解质代谢注意：高蛋白饮食，必要时合用蛋白质同化激素因为糖皮质激素类药可减轻机体防药理剂量：除影响物质、水盐代谢外，还有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用。正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律。（2）防止某些炎症后遗症：肝糖原、肌糖原、血糖（2）防止某些炎症后遗症：抑制炎性因子的产生，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常，改善休克状态抗休克治疗 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施掌握糖皮质激素类药的药理作用、用途、主要不良反应和禁忌证。肝糖原、肌糖原、血糖促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏
15、膜抵抗力。（1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。症状控制后逐渐减量，35天减一次，每次负氮平衡 糖皮质激素可血清氨基酸含量及尿酸排出量增多，尿中氮的排泄量增加。虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。免疫抑制与抗过敏作用氧皮质酮心肌收缩力加强，心输出量增加。血钙等。糖皮质激素对某些组织细胞虽糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。但可给其他激素发挥作用创造有利条件。如：如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺对血管的糖皮质激素可增强儿茶酚胺对血管的收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。收缩作用和胰高血糖素的升高血糖作用。2.允许作
16、用允许作用3 3、抗炎作用、抗炎作用 特点特点:1 1）作用强大）作用强大2 2）非特异性）非特异性:对抗各种因素引起的炎症反应对抗各种因素引起的炎症反应3 3）抑制炎症反应的全过程）抑制炎症反应的全过程:炎症早期炎症早期:(-):(-)毛细血管扩张，渗出毛细血管扩张，渗出，浸润，浸润 红、肿、热、痛红、肿、热、痛 炎症后期炎症后期:(-):(-)毛细血管和成纤维细胞增生毛细血管和成纤维细胞增生延缓肉芽延缓肉芽 形成形成防止疤痕和粘连，后遗症防止疤痕和粘连，后遗症4 4）抗炎不抗菌）抗炎不抗菌：机体抵抗力：机体抵抗力感染扩散感染扩散 应注意，炎症反应是机体的一种应注意，炎症反应是机体的一种防防
17、御功能御功能，炎症后期的反应更是机体组织，炎症后期的反应更是机体组织修复的重要过程。因此这种抗炎作用同修复的重要过程。因此这种抗炎作用同时降低机体的防御功能，会引起感染扩时降低机体的防御功能，会引起感染扩散，伤口愈合迟缓。散，伤口愈合迟缓。抗炎作用抗炎作用 二重性二重性:多种原因多种原因物理物理化学化学免疫免疫感染感染多因素所致炎症均有效多因素所致炎症均有效早期早期:红、肿、热、痛红、肿、热、痛后期后期:后遗症的产生后遗症的产生有利方面有利方面炎症各期炎症各期抗炎作用抗炎作用 二重性二重性:不利方面不利方面防御机能，防御机能，易致感染扩散易致感染扩散影响创伤愈合影响创伤愈合 糖皮质激素抗炎作用
18、的基本机制是糖皮质激素抗炎作用的基本机制是基因基因效应效应。糖皮质激素（。糖皮质激素（GCSGCS）与靶细胞胞浆内）与靶细胞胞浆内的的糖皮质激素受体糖皮质激素受体（GRGR）相结合后影响了参）相结合后影响了参与炎症的一些与炎症的一些基因转录基因转录而产生抗炎效应。而产生抗炎效应。抗炎作用抗炎作用 机制：机制：mRNAmRNAmRNAmRNAGREGREGREGRE细胞因子合细胞因子合成成减少减少 炎症炎症脂皮素脂皮素1 1合合成成增加增加抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2GCSGCSGRGRHsp90Hsp90 PG、白三烯等有、白三烯等有致炎致炎作用，引起血管扩张，渗出作用，引起血管扩张，渗出
19、增加，红、肿、热、痛等炎症反应。增加，红、肿、热、痛等炎症反应。糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合成糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合成脂皮素（脂皮素（由由身体天然地产生以对付炎症身体天然地产生以对付炎症）的增加的增加，脂皮素可抑制，脂皮素可抑制磷脂酶磷脂酶A2活性，使活性，使PG和白三烯合成和释放减少，减轻和白三烯合成和释放减少，减轻了由了由PG和和LTs炎症介质引起的血管反应。炎症介质引起的血管反应。环加氧酶环加氧酶 脂氧化酶脂氧化酶 PG LTs（白三烯）（白三烯）抗炎作用与下列因素有关抗炎作用与下列因素有关细胞膜细胞膜磷脂磷脂 花生四花生四烯酸烯酸磷脂磷脂酶酶A 2 抑制细胞因子白介素，巨
20、噬细胞集落刺激抑制细胞因子白介素，巨噬细胞集落刺激 因子等而抑制中性粒细胞、巨噬细胞、单因子等而抑制中性粒细胞、巨噬细胞、单 核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。糖皮质激素在炎症糖皮质激素在炎症早期早期主要缓解炎症引起的红、主要缓解炎症引起的红、肿、热、痛。肿、热、痛。抑制炎症介质引起的血管反应抑制炎症介质引起的血管反应 血管收缩血管收缩抑制与炎症有关的细胞因子抑制与炎症有关的细胞因子 诱导炎细胞凋诱导炎细胞凋亡亡4）抑制炎症）抑制炎症后期后期肉芽组织形成肉芽组织形成 肉芽组织肉芽组织主要是纤维母细胞作为基质，主要是纤维母细胞作为基质，由胶原纤维和粘多糖形成
21、的由胶原纤维和粘多糖形成的结缔组织结缔组织。糖皮。糖皮质激素类药物可质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成抑制胶原蛋白的合成，抑制，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。而抑制肉芽组织的形成。*一方面延缓伤口愈合；一方面延缓伤口愈合；*另一方面可减轻或防止粘连和瘢痕另一方面可减轻或防止粘连和瘢痕 的形成，避免严重后遗症。的形成，避免严重后遗症。炎症炎症早期早期炎症炎症后期后期GCS的抗炎作用是以降低机的抗炎作用是以降低机体抵抗力为代价的。使用前应体抵抗力为代价的。使用前应用足量的抗菌素。用足量的抗菌素。因因蛋白质蛋白质是组是组织创伤
22、修复的织创伤修复的主要因素主要因素（1）抑制过敏介质释放）抑制过敏介质释放 免疫过程中，抗原免疫过程中，抗原 抗体反应引起肥大细胞抗体反应引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺、脱颗粒，释放组胺、5 羟色胺、过敏性慢反应物质羟色胺、过敏性慢反应物质等，引起一系列过敏反应症状。糖皮质激素可减少上等，引起一系列过敏反应症状。糖皮质激素可减少上述过敏介质的产生，抑制过敏反应产生的病理性变化。述过敏介质的产生，抑制过敏反应产生的病理性变化。（2）抑制免疫系统）抑制免疫系统对免疫过程的许多环节都有抑制作用，对免疫过程的许多环节都有抑制作用，小剂量小剂量主要主要抑制细胞免疫抑制细胞免疫，大剂量大剂量抑制体液免疫抑制
23、体液免疫。1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。2）抑制组织器官移植排斥反应。）抑制组织器官移植排斥反应。4.免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用5.抗休克抗休克 超大剂量超大剂量糖皮质激素类药物可用于各种严重休克，糖皮质激素类药物可用于各种严重休克，尤其是尤其是感染中毒性休克，感染中毒性休克，对过敏性休克、心源性休对过敏性休克、心源性休 克、低血容量性休克也有一定疗效。克、低血容量性休克也有一定疗效。是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果（1）稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子释放减少，）稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子释放减少，心肌收缩力
24、加强，心输出量增加。心肌收缩力加强，心输出量增加。（2）降低血管对某些缩血管活性物质（）降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性，解除小血管痉挛，加压素、血管紧张素）的敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环，从而改善休克状态。改善微循环，从而改善休克状态。（3）解除血管痉挛，兴奋心脏，加强心肌收缩力。）解除血管痉挛，兴奋心脏，加强心肌收缩力。（4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。）提高机体对细菌内毒素的耐受力。（1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。病，骨折，角膜溃疡、严重 高血压，抗菌抗休克治疗 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施红、肿、热、痛由于水钠潴
25、留和血脂升高所致。糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体（GR）相结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎效应。虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。2）对细胞因子及粘附因子的影响脱颗粒，释放组胺、5 羟色胺、过敏性慢反应物质等，引起一系列过敏反应症状。中心部分为髓质，占小部分。血液及造血系统：刺激骨髓造血系统糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合成脂皮素（由身体天然地产生以对付炎症）的增加，脂皮素可抑制磷脂酶A2活性，使PG和白三烯合成和释放减少，减轻了由PG和LTs炎症介质引起的血管反应。PG、白三烯等有致炎作用，引起血管扩张，渗出增加，红、肿、热、痛等炎症反应。免疫抑制与抗过敏
26、作用四肢皮下脂肪减少（糖皮质激素作用）PG1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。免疫抑制与抗过敏作用ACTH低盐饮食，有水肿者更应该限制盐的摄休克发生时的血流动力学过程休克发生时的血流动力学过程 毒素毒素血管痉挛血管痉挛心肌收缩力心肌收缩力微循环微循环血流动力学紊乱血流动力学紊乱休克休克溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂心肌抑制因子心肌抑制因子MDFMDF缩血管活性物质缩血管活性物质GCGC抗休克作用机制抗休克作用机制毒素毒素血管痉挛血管痉挛心肌收缩力心肌收缩力微循环微循环血流动力学紊乱血流动力学紊乱休克休克缩血管活性物质缩血管活性物质心肌抑制因子心肌抑制因子MDFMD
27、F抑制炎性因子的产生，抑制炎性因子的产生，降低血管对某降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常，改善休克状态血流动力学恢复正常，改善休克状态溶酶体增强心肌收缩力、增加心排出量、增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量；扩张痉挛血管、增加肾血流量；提高机体对细菌内毒素耐受力提高机体对细菌内毒素耐受力稳定溶酶稳定溶酶体膜，减少体膜，减少MDFMDF和缩血管和缩血管活性物质的形活性物质的形成。成。（1）抑制体温中枢对致热源的反应抑制体温中枢对致热源的反应（2 2）稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜（3 3）减少内源性致热源的释放减少内源
28、性致热源的释放一GCS 毒素毒素溶媒体膜破裂溶媒体膜破裂组织损害组织损害粒细胞粒细胞释放释放内热源内热源 下丘脑合成下丘脑合成 PGE2 TT一GCS一GCS注意：在诊断明确时使用，注意：在诊断明确时使用，在发热诊断未明时在发热诊断未明时不可乱用以免掩盖症状使诊断困难。不可乱用以免掩盖症状使诊断困难。6.退热作用退热作用对对严重中毒性感染严重中毒性感染的发热具有的发热具有迅速而良好迅速而良好的退热作用。的退热作用。（1）抑制体温中枢对致热源的反应）抑制体温中枢对致热源的反应（2）稳定溶酶体膜）稳定溶酶体膜（3）减少内源性致热源的释放）减少内源性致热源的释放7.血液及造血系统：血液及造血系统：刺
29、激骨髓造血系统刺激骨髓造血系统 （1）中性粒细胞增多）中性粒细胞增多 1）骨髓中性粒细胞释放增多）骨髓中性粒细胞释放增多 2）白细胞游走、吞噬及消化功能等降低。）白细胞游走、吞噬及消化功能等降低。（2）红细胞、血红蛋白含量及血小板增加。）红细胞、血红蛋白含量及血小板增加。（3）淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。）淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。10.消化系统消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌增加，促进消化，增进食欲；胃酸、胃蛋白酶分泌增加，促进消化，增进食欲；胃黏液分泌减少，使黏膜抵抗力下降。胃黏液分泌减少，使黏膜抵抗力下降。诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 什么病人要注意？什么病人要注意？骨质疏松是应用骨质疏松
30、是应用GCs必须停药的重要指征之一。必须停药的重要指征之一。【临床应用临床应用】1.替代疗法替代疗法 （1）急慢性肾上腺皮质功能减退症）急慢性肾上腺皮质功能减退症 （2）脑垂体前叶功能减退）脑垂体前叶功能减退 （3）肾上腺次全切除术后）肾上腺次全切除术后形成防止疤痕和粘连，后遗症满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状控负氮平衡 糖皮质激素可血清氨基酸含量及尿酸排出量增多，尿中氮的排泄量增加。炎症早期:(-)毛细血管扩张，渗出，浸润是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果球状带：主要分泌醛固酮，去肝、肾功能 游离型 易致不良反应糖皮质激素，首选
31、什么药？肾上腺素糖皮质激素在炎症早期主要缓解炎症引起的红、肿、热、痛。如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在熟悉糖皮质激素类药临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？早晨8-10时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时降至最低点，以后又逐渐升高。应激状态下,最大分泌量可达日分泌量的10倍左右（200300mg/d）。降低电兴奋阈，促使癫痫发作。第一节 糖皮质激素类药尤其是感染中毒性休克，对过敏性休克、心源性休糖皮质激素类药可降低机体对伤害性刺激的反应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低高温，避免组织遭受难以恢复的损害，帮助病人度过危险期。如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在熟悉糖皮质激素类药临床
32、应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？骨质脱钙（长期用药引起骨质疏松）肾上腺皮质激素的分泌调节2.严重感染严重感染糖皮质激素类药可降低机体对伤害性刺激的反糖皮质激素类药可降低机体对伤害性刺激的反应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低高应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低高温，避免组织遭受难以恢复的损害，帮助病人温，避免组织遭受难以恢复的损害，帮助病人度过危险期。度过危险期。急性症状缓解后，急性症状缓解后，先停用糖皮质激素先停用糖皮质激素，直至感，直至感染完全控制染完全控制再停用抗生素再停用抗生素。在应用在应用有效、足量抗菌药有效、足量抗菌药的同时，加用糖皮质的同时，加用糖皮质激素类药物可收到
33、良好的效果。激素类药物可收到良好的效果。因为糖皮质激素类药可因为糖皮质激素类药可减轻机体防减轻机体防御能力，反而使感染病灶扩散而恶化。御能力，反而使感染病灶扩散而恶化。注意注意：病毒性感染一般不用激素病毒性感染一般不用激素。4.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 （1）自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮 质激素可缓解症状。质激素可缓解症状。多发性皮肌炎多发性皮肌炎，首选首选糖皮质激素类药物，糖皮质激
34、素类药物，综合治疗，综合治疗，不易单用不易单用。（2）过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接 触性皮炎、血清病、过敏性休克等。触性皮炎、血清病、过敏性休克等。注意：注意：肾上腺素受体激动药和抗组胺药为主肾上腺素受体激动药和抗组胺药为主。糖皮质激素类药物作为糖皮质激素类药物作为辅助用药辅助用药。（3）器官移植排斥反应器官移植排斥反应 合用免疫抑制剂合用免疫抑制剂多发性皮肌炎多发性皮肌炎红斑狼疮红斑狼疮过敏性疾病过敏性疾病剥脱性皮炎剥脱性皮炎5.抗休克治疗抗休克治疗 对各种休克均有一定疗效，但对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治
35、疗措施必须同时采用综合性治疗措施（1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 1）配合足量、有效抗菌药物配合足量、有效抗菌药物 2）早用、短时间，大剂量突击疗法。早用、短时间，大剂量突击疗法。待产生效果后即可停药。待产生效果后即可停药。（2）过敏性休克）过敏性休克 青霉素青霉素 糖皮质激素，糖皮质激素，首选什么药？首选什么药？肾上腺素肾上腺素（3）心源性休克，）心源性休克，病因治疗病因治疗+GC（4）低血容量休克等。）低血容量休克等。6.血液病血液病 （1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。（2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细胞减
36、少症，血小板减少症等。粒细胞减少症，血小板减少症等。7.局部用药局部用药 皮肤病皮肤病 湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等 眼科眼科 虹膜炎虹膜炎、角膜炎角膜炎、视神经炎视神经炎、视网膜炎等。视网膜炎等。【不良反应不良反应】停药引起停药引起1长期大剂量应用引起长期大剂量应用引起（1）类肾上腺皮质亢进综合征（库欣综合症）类肾上腺皮质亢进综合征（库欣综合症）1）血糖升高，引起糖尿。）血糖升高，引起糖尿。2）高血压、低血钾。）高血压、低血钾。3）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩。）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩。4）异常肥胖：满月脸，水牛肩，向心性肥胖。）异常肥胖：满月脸，水牛肩，向
37、心性肥胖。（2）诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在 机体抵抗力降低时更易发生。机体抵抗力降低时更易发生。1.长期大剂量应用引起的长期大剂量应用引起的不良反应不良反应（3）诱发或加重溃疡病诱发或加重溃疡病 促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏膜抵抗力。泌，降低黏膜抵抗力。可诱发或加重消化道溃疡、出血或穿孔。可诱发或加重消化道溃疡、出血或穿孔。（4）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。4.4.心血管系统并发症心血管系统并发症 高血压
38、、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化由于水钠潴留和血脂升高所致。由于水钠潴留和血脂升高所致。发生骨质疏松症则发生骨质疏松症则必须停药必须停药。为防治骨质疏松。为防治骨质疏松宜补充维生素宜补充维生素D D，钙盐和蛋白同化激素等。，钙盐和蛋白同化激素等。2.停药反应停药反应（1）肾上腺皮质萎缩和功能不全）肾上腺皮质萎缩和功能不全 发生在长期尤其每日用药病人，发生在长期尤其每日用药病人，通过通过负反馈负反馈作用使作用使 ACTH 分泌减少，分泌减少，造成造成肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩。如停药过快或突。如停药过快或突然停药，外源性糖皮质激素缺乏，然停药，外源性糖皮质激素缺乏，萎缩萎缩的肾上腺皮质不能立
39、即分泌激素的肾上腺皮质不能立即分泌激素，此时，此时出现肾上腺皮质功能不全，病人遇到感出现肾上腺皮质功能不全，病人遇到感染、染、手术、创伤、分娩等应激情况时，手术、创伤、分娩等应激情况时，可出现可出现肾上腺危象肾上腺危象，表现为恶心、呕吐，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，此时应立即、乏力、低血压、休克等，此时应立即给予糖皮质激素进行抢救。给予糖皮质激素进行抢救。ACTH CRH下丘脑下丘脑肾上腺肾上腺垂体前叶垂体前叶一一外源性外源性GCsGCsGCs 根据以上情况，减量或停药要遵循一定原则。根据以上情况，减量或停药要遵循一定原则。1）停药后，）停药后，ACTH 分泌功能的恢复需分泌功能的
40、恢复需 35个个 月，肾上腺皮质对月，肾上腺皮质对 ACTH 起反应功能恢复起反应功能恢复 需需69个月或更久，因此个月或更久，因此不可突然停药不可突然停药。2）采用合理的给药方法。）采用合理的给药方法。（2）反跳现象：）反跳现象：久用激素，突然停药或减量太快，久用激素，突然停药或减量太快，使原有疾病复发或恶化。使原有疾病复发或恶化。原因原因:病人对激素产生依赖性或者疾病症状尚未完全病人对激素产生依赖性或者疾病症状尚未完全 控制控制，此时突然停药或减量太快使原来疾病复，此时突然停药或减量太快使原来疾病复 发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状控发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状控 制后再逐
41、渐减量，停药。制后再逐渐减量，停药。抑制炎性因子的产生，降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常，改善休克状态每日一次或隔日一次给药应该早上8时给药；（3）肾上腺次全切除术后注意：在诊断明确时使用，在发热诊断未明时不可乱用以免掩盖症状使诊断困难。骨质脱钙（长期用药引起骨质疏松）肝、肾功能 游离型 易致不良反应糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。炎症后期:(-)毛细血管和成纤维细胞增生延缓肉芽决定，一般来说：病情危急的适应证，虽*抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的因蛋白质是组织创伤修复的主要因素（2）血小板减
42、少性紫癜，再生障碍性贫血，严重精神病、癫痫，活动性溃疡病，糖尿风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、CRH（1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。2）白细胞游走、吞噬及消化功能等降低。提高机体对细菌内毒素耐受力粒细胞减少症，血小板减少症等。1）适应证：严重中毒性感染及各种休克。【禁忌证禁忌证】严重精神病、癫痫，活动性溃疡病，糖尿严重精神病、癫痫，活动性溃疡病，糖尿 病，骨折，角膜溃疡、严重病，骨折，角膜溃疡、严重 高血压，抗菌高血压，抗菌 药不能控制的感染等。药不能控制的感染等。如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在 时，应该时，应该权衡利害关系，全面分析，慎重权
43、衡利害关系，全面分析，慎重 决定决定，一般来说：病情危急的适应证，虽，一般来说：病情危急的适应证，虽 有禁忌证存在，仍可应用，待危急情况过有禁忌证存在，仍可应用，待危急情况过 去后，尽早停药，或减量。去后，尽早停药，或减量。六、六、用药注意用药注意 1.量体重、血压、测血糖、血钾、血常规、量体重、血压、测血糖、血钾、血常规、血钙等。血钙等。2.低糖、高蛋白质饮食。必要时，可加用低糖、高蛋白质饮食。必要时，可加用 蛋白质同化激素，对抗负氮平衡（丙酸蛋白质同化激素，对抗负氮平衡（丙酸 睾丸酮等）睾丸酮等）3.低盐饮食，有水肿者更应该限制盐的摄低盐饮食，有水肿者更应该限制盐的摄 入。必要时加用利尿药
44、。入。必要时加用利尿药。4.注意补钾、补钙。注意补钾、补钙。5.不可突然停药。不可突然停药。尤其是感染中毒性休克，对过敏性休克、心源性休症状控制后逐渐减量，35天减一次，每次糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。如停药，应该先停早上 或晚上?PG（2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用。红、肿、热、痛此节律性变化受ACTH影响。（1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。负氮平衡 糖皮质激素可血清氨基酸含量及尿酸排出量增多，尿中氮的排泄量增加。抑制炎症介质引起的血
45、管反应 血管收缩肝、肾功能 游离型 易致不良反应糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。熟悉糖皮质激素类药临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？性激素-调节生殖系统等（1）抑制过敏介质释放糖皮质激素类药可降低机体对伤害性刺激的反应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低高温，避免组织遭受难以恢复的损害，帮助病人度过危险期。核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。3）抑制炎症反应的全过程:降低电兴奋阈，促使癫痫发作。荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接雌激素促进CBG在肝中合成核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。球状带：主要分泌醛固酮
46、，去肝糖原、肌糖原、血糖2）抑制组织器官移植排斥反应。肝、肾疾病时CBG合成减少，游离型皮质激素增多对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用。宜补充维生素D，钙盐和蛋白同化激素等。尤其是感染中毒性休克，对过敏性休克、心源性休糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织的形成。抑制与炎症有关的细胞因子 诱导炎细胞凋亡（2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。因此这种抗炎作用同时降低机体的防御功能，会引起感染扩散，伤口愈合迟缓。、乏
47、力、低血压、休克等，此时应立即给予糖皮质激素进行抢救。早期:红、肿、热、痛的形成，避免严重后遗症。满月脸、水牛背、颈部、上胸、臀部皮下脂肪增多（胰岛素增多所致）（1）中性粒细胞增多正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律。糖皮质激素-调节三大物质代谢提高机体对细菌内毒素耐受力粒细胞减少症，血小板减少症等。虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。中心部分为髓质，占小部分。、乏力、低血压、休克等，此时应立即给予糖皮质激素进行抢救。（3）减少内源性致热源的释放（3）减少内源性致热源的释放促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏膜抵抗力。的形成，避免严重后遗症。因为糖皮质激素类药可减轻机体防1）适应证
48、：严重中毒性感染及各种休克。（3）减少内源性致热源的释放决定，一般来说：病情危急的适应证，虽全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮因此这种抗炎作用同时降低机体的防御功能，会引起感染扩散，伤口愈合迟缓。七、七、用法及疗程用法及疗程 1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 1）适应证：严重中毒性感染及各种休克。适应证：严重中毒性感染及各种休克。2）剂量及疗程：大剂量，疗程）剂量及疗程：大剂量，疗程35天。天。2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 多用于反复发作，累及多种器官的慢性病。如肾多用于反复发作，累及多种器官的慢性病。如肾 病综合征、结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中病综合征、结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中 心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等。心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等。用法及疗程用法及疗程 一般开始用泼尼松一般开始用泼尼松 1030mg，每日三次，待，每日三次，待 症状控制后逐渐减量，症状控制后逐渐减量，35天减一次，每次天减一次，每次 按按20%左右递减，直到最小维持量。左右递减，直到最小维持量。
