1、肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药尚瑞豪.22022-12-29分分 期期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正正 常常 值值 80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不肾功能不全代偿期全代偿期80-51正正 常常9178-445肾衰竭期肾衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒症期尿毒症期28.6707.32022-12-29p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时
2、，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常36h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰120h35h.92022-12-29n相关的药物在相关的药物在200种以上种以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药
3、，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物.102022-12-29p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的.112022-12-29pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp公式计算公式计算GFR分分 期期CCr（ml/min)正正 常常 值值 80-120肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80-51肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 50
4、-20肾衰竭期肾衰竭期 19-10尿毒症期尿毒症期10.122022-12-29p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。正常人相同。p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100.132022-12-29p根据根据CCr估计估计p根据根据SCrp根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率p根据半衰期根据半衰期p根据教
5、科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐.142022-12-29计算计算CCrCCr：假设计算得出患者：假设计算得出患者CCrCCr =26.5ml/min=26.5ml/min1.1.查找头孢他啶的药品说明书：查找头孢他啶的药品说明书：肾功能 CCrCCr（ml/minml/min）剂量调整正常80 1g Q8h轻度损害50-80 1g Q8h中度损害30-50 1g Q12h重度损害300.5g Q24h尿毒症50.5g Q48h3.3.确定该患者维持剂量：确定该患者维持剂量：0.5g Q24h药物：头孢他啶药物：头孢他啶.152022-12-29 每次剂量不变，改变给药间期每次剂
6、量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量.肾功能不全时给药方案调整：肾功能不全时给药方案调整：改变给药间隔时间改变给药间隔时间:1.1.改变给药剂量改变给药剂量:v 正常人给药间隔正常人给药间隔v r 肾功能减退病人给药间隔肾功能减退病人给药间隔v Xo 正常人用药剂量正常人用药剂量v Xr 肾功能减退病人用药剂量肾功能减退病人用药剂量v K 正常人消除速率常数（可由文献查到）正常人消除速率常数（可由文献查到）v
7、 Kr 肾功能减退病人消除速率常数肾功能减退病人消除速率常数 KKXXrr0rrKK2022-12-2916.vK Kr r值可通过测定病人的肌酐清除率值可通过测定病人的肌酐清除率CCrCCr，按下，按下式间接推算出：式间接推算出：v CCrCCr肌酐清除率肌酐清除率v 比例常数比例常数(查表获得查表获得)v K K 肾外途径清除速率常数肾外途径清除速率常数(查表获得查表获得)CCrKKr2022-12-2917.v可用简化公式DREM(dosing in renopathy by easy-to-use multipliers)算式v病人给药间隔时间（小时）=常规间隔时间（正常Ccr/病人C
8、cr）v病人用药剂量 =常规剂量（病人Ccr/正常Ccr）182022-12-29.v部分己在体内降解者部分己在体内降解者,则按下列公式计算则按下列公式计算给药间隔时间给药间隔时间=常规间隔时间常规间隔时间 1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者Ccr正常肾功者Ccr病人用药剂量病人用药剂量=常规剂量常规剂量F(Kf-1)+1 1F F为正常排泄百分率为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期2022-12-2919.202022-12-29.212022-12-29v选用在较低浓度即可
9、生效或毒性较低的药物；选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；v避免使用半衰期长的药物；避免使用半衰期长的药物；v禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐重金属盐 氨基糖苷类抗菌药氨基糖苷类抗菌药 万古霉素万古霉素 两性霉两性霉素素B B 顺铂顺铂 NSAIDNSAID 造影剂造影剂 环孢素环孢素 v必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；能监测；v按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量整用药剂量4.v根据抗菌药物根据抗菌药物体内代谢过程体内代谢过
10、程和和排泄途径排泄途径，对，对肾脏和其他重要脏器肾脏和其他重要脏器毒性的大小毒性的大小，可将抗菌，可将抗菌药分为：药分为：原剂量或剂量略减者原剂量或剂量略减者 剂量适当调整者剂量适当调整者 剂量必须减少者剂量必须减少者 不宜应用者不宜应用者2022-12-2922.v这类药物由这类药物由肝脏代谢肝脏代谢或主要或主要自肝胆系统排泄自肝胆系统排泄，可，可用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素用原剂量；包括大环内酯类、利福平、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的、青霉素类和头孢菌素类的部分品种部分品种。v肾功肾功轻度损伤轻度损伤时可用时可用原剂量原剂量，中度损伤中度损伤时应时应略减略减量量的品种有氨
11、苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头的品种有氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。v氯霉素、两性霉素氯霉素、两性霉素B虽然虽然t1/2变化不大变化不大，但因两药，但因两药对血液和对血液和肾脏毒性肾脏毒性，因此应根据病情，因此应根据病情权衡利弊权衡利弊后后再予以再予以减量应用减量应用。2022-12-2923.v这类药物这类药物无明显肾毒性无明显肾毒性或或轻度肾毒性轻度肾毒性，但由于，但由于排泄途径排泄途径主要为主要为肾脏肾脏，肾功能减退时药物可在，肾功能减退时药物可在体内体内积聚积聚，t1/2延长，延长，因此在肾功减退时均需根因此在肾功减退时均需根据
12、肾功能减退情况据肾功能减退情况适当调整剂量适当调整剂量。如部分喹诺。如部分喹诺酮类药物。酮类药物。v如如青霉素青霉素血药浓度血药浓度超过超过100mg/l或或脑脊液脑脊液浓度浓度超超过过8mg/l 时则有出现时则有出现“青霉素脑病青霉素脑病”的可能；在的可能；在青霉素青霉素每日剂量超过每日剂量超过1000万万U，而患者的，而患者的内生肌内生肌酐清除率酐清除率低于低于20 ml/min 时，则时，则很易很易发生。发生。梭苄梭苄西林西林治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾治疗严重铜绿假单孢菌感染时剂量大，肾功减退者除有功减退者除有发生发生“脑病脑病”外，还可导致外，还可导致电解电解质紊乱质紊乱。2
13、022-12-2924.l这类药物均有这类药物均有明显肾毒性明显肾毒性，且主要，且主要经肾排泄经肾排泄。氨基糖苷类氨基糖苷类和糖肽类如和糖肽类如万古霉素万古霉素均应在调整剂均应在调整剂量时监测血药浓度量时监测血药浓度以防耳肾毒性以防耳肾毒性的发生；的发生；l血液透析血液透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析可清除大部分氨基糖苷类，因此透析后可加用全量或后可加用全量或半量半量；腹膜透析腹膜透析后也需后也需补给补给剂剂量。量。l多粘菌素类多粘菌素类肾毒性大，尽量肾毒性大，尽量避免应用避免应用。2022-12-2925.v这类药物有这类药物有四环素类四环素类（多西环素除外）（多西环素除外）呋呋喃类喃类
14、、奈啶酸等奈啶酸等。v四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应。对神经系统的毒性反应。2022-12-2926.主要通过主要通过肝代谢肝代谢的的FQNsFQNs：司帕沙星、格帕沙：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星星、曲伐沙星(已撤市已撤市)、莫西沙星、莫西沙星主要经主要经肾排泄肾排泄的药物：诺氟沙星，氧氟沙星的药物：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星2022-12-2927.v根据肾功试验调整剂量根据肾功试验调整剂量v根
15、据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔 v根据血药浓度监测结果制定个体化给药方根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案案2022-12-2928.v即在肾功能即在肾功能轻、中和重轻、中和重度损害时，将每日剂量度损害时，将每日剂量分别降为原剂量的分别降为原剂量的1/22/3，1/51/2和和1/101/5。v肾功能试验中以肾功能试验中以内生肌酐清除率内生肌酐清除率最具参考价值最具参考价值；在肾功正常时其为；在肾功正常时其为90120 ml/min，2022-12-2929.v肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔
16、常使血药浓度波动幅度增大，可延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜减量更适宜，也可两种方法结合应用；也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂首次剂量仍按正常剂量给予量给予。v除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶除阿奇霉素、克林霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，剂量可维持原剂量外，大多数大多数抗菌药物均需抗菌药物均需减减少剂量少剂量或或延长给药间隔延长给药间隔。2022-12-2930.v对于毒性大的对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和
17、给药间隔最等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过理想的方法就是通过测定血药浓度测定血药浓度设计设计个体化个体化的的给药方案给药方案。v个体化给药方案的拟订可按峰个体化给药方案的拟订可按峰谷浓度法调整，谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算；v也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。体化给药方案的设计。2022-12-2931.v某些抗菌药物可通过某些抗菌药物可通过透析透析从体内从体内清除清
18、除，使血药，使血药浓度降低浓度降低而影响疗效，此时需而影响疗效，此时需补给剂量补给剂量，而有，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。则不需调整。v氨基糖苷类、多数氨基糖苷类、多数内酰胺类内酰胺类可通过透析清可通过透析清除，除，需补给剂量需补给剂量。v氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌多西环素、多粘菌素和素和两性霉素两性霉素B等等不受不受影响，影响，无需补充剂量无需补充剂量。2022-12-2932.抗菌药物抗菌药物肾功能减退时的
19、应用肾功能减退时的应用红霉素、阿奇红霉素、阿奇霉素等大环内霉素等大环内酯类酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液可应用，按原治疗量可应用，按原治疗量或略减量或略减量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头
20、孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗量需减可应用，治疗量需减少少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征避免使用，确有指征应用者调整给药方案应用者调整给药方案*四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。2022-12-2933.
