1、.12 肾病综合征诊断标准肾病综合征诊断标准 （1）尿蛋白超过）尿蛋白超过3.5g/d;（2）血浆白蛋白低于）血浆白蛋白低于30g/L;（3）水肿；）水肿；（4）血脂升高。）血脂升高。其中（其中（1）（）（2）两项为诊断所必需。）两项为诊断所必需。3 病病 因因 分为原发性及继发性两大类分为原发性及继发性两大类4肾病综合症的分类和常见病因肾病综合症的分类和常见病因 分类分类 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年原发性原发性 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段
2、性肾小球硬化继发性继发性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 乙型肝炎相关性肾乙型肝炎相关性肾 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 小球肾炎小球肾炎 乙型肝炎相关性肾小球肾炎乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 先天性肾病综合症先天性肾病综合症 淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病肿瘤性肾病5|一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿 分子屏障及电荷屏障受损时，肾小球分子屏障及电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以蛋白为主）滤过膜对血浆蛋白（多以蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量的通透性增加，致使原尿中蛋
3、白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。形成大量蛋白尿。6|二、血浆蛋白减低二、血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白蛋白从尿中丢失，原尿中部分白蛋白在近曲肾小管上皮细胞中被分解白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达（每日可达10g）；胃肠道粘膜水肿导）；胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，加重低白蛋白血症。不良或丢失，加重低白蛋白血症。7|三、水肿三、水肿 肾病综合症时低白蛋白血症、血浆肾病综合症时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔胶体渗透压下降，使水分从血管腔
4、内进入组织间隙，是造成肾病综合内进入组织间隙，是造成肾病综合症水肿的基本原因。水潴留因素在症水肿的基本原因。水潴留因素在肾病综合症水肿发生机制中起一定肾病综合症水肿发生机制中起一定作用。作用。8|四、高脂血症四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生加，常与低蛋白血症并存。其发生与肝脏合成脂蛋白增加，及脂蛋白与肝脏合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用减弱所致（与某种分解和外周利用减弱所致（与某种参与脂蛋白分解代谢及外周利用的参与脂蛋白分解代谢及外周利用的调节因子从尿中
5、丢失相关）。调节因子从尿中丢失相关）。9|一、微小病变型肾病一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏疫病理检查阴性。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。层上皮细胞足突融合。肾小球轻微病变，毛细血管壁正常，仅有轻微的节段性系膜细胞增生。PASMx300）10 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低。典型的临床表现为肾病综合症，仅较低。典型的临床表现为肾病综合症，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性左右患者伴有镜下血尿，
6、一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症，通常于利尿后致一过性高血压及氮质血症，通常于利尿后即可消失。即可消失。约约50%病例可能在发病后数月内自发缓解。病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感。但本病复病例对糖皮质激素治疗敏感。但本病复发率高达发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化化。11二、系膜增生性肾小球肾炎二、系膜
7、增生性肾小球肾炎|光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为病理检查可将本组疾病分为1gA肾病及非肾病及非1gA系膜增生性肾小球肾炎。前者以系膜增生性肾小球肾炎。前者以1gA沉积为主，沉积为主，后者以后者以1gG（我国多见）或（我国多见）或1gM沉积为主，均沉积为主，均常伴有常伴有C3，于肾小球系膜区、或系膜区及毛细，于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗料样沉积。血管壁呈颗料样沉积。12肾小球系膜细肾小球系膜细胞和系膜基质胞和系膜基质重度增生（系重度
8、增生（系膜增生性肾小膜增生性肾小球肾炎）。球肾炎）。（PASx400）13 本组疾病在我国的发病率很高，约占本组疾病在我国的发病率很高，约占肾活检病例的肾活检病例的50%，在原发性肾病综，在原发性肾病综合症中约占合症中约占30%，显著高于西方国家。，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。本病男性多于女性，好发于青少年。约约50%患者有前驱感染，可于上呼吸患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合症。部分患者为隐匿起病。肾炎综合症。部分患者为隐匿起病。14 本组疾病中，非本组疾病中，非1gA系膜增生性肾系膜增生性肾小球肾炎者约小
9、球肾炎者约30%患者表现为肾病患者表现为肾病综合症，约综合症，约70%患者伴有血尿；而患者伴有血尿；而1gA肾病者几乎均有血尿，约肾病者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合症。随肾脏病变程由出现肾病综合症。随肾脏病变程由轻至重，肾功能不全及高血压的发轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。生率逐渐增加。15 本组疾病呈肾病综合症者，对本组疾病呈肾病综合症者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。轻者疗效好，重者疗效差。16三、系膜毛细血管性肾小球肾炎三、系膜毛细血管性肾小球肾炎|光镜下系膜细胞和系
10、膜基质弥漫重度增生，光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现使毛细血管袢呈现“双轨征双轨征”。免疫病理。免疫病理检查常见检查常见1gG和和C3呈颗料状系膜区及毛细呈颗料状系膜区及毛细血管壁沉积。血管壁沉积。17 膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（I 型），系膜细胞和系膜基质沿型），系膜细胞和系膜基质沿内皮细胞下向毛细血管壁插入（内皮细胞下向毛细血管壁插入（）。基底膜内側有）。基底膜内側有电子致密物沉积（电子致密物沉积（），），L：毛细血管腔。（电镜：毛细血管腔。（电镜X4000）18|本病男性多于女性，
11、好发于青壮年。约本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近患者有前驱感染，发病较急，近30%可可表现为急性肾炎综合症。部分为隐匿起病。表现为急性肾炎综合症。部分为隐匿起病。60%本病患者表现为肾病综合症，常伴有肾本病患者表现为肾病综合症，常伴有肾炎综合症，几乎所有患者均有血尿，并常有炎综合症，几乎所有患者均有血尿，并常有肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。早，病情多持续进展。50%-70%病例的血病例的血清清C3持续降低，对提示本病有重要意义。持续降低，对提示本病有重要意义。19|本病所致肾病综合症治疗困难，
12、糖本病所致肾病综合症治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。病变进展较快，发病效差。病变进展较快，发病10年后年后约有约有50%的病例将进展至慢性肾衰的病例将进展至慢性肾衰竭。竭。20 四、膜性肾病四、膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变，早光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数 排 列 整 齐 的 嗜 复 红 小 颗 粒数 排 列 整 齐 的 嗜 复 红 小 颗 粒（Masson染色）；进而有钉突形成染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜
13、逐渐增厚。（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示免疫病理显示1G和和C3呈细颗呈细颗 粒状粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融的电子致密物，常伴有广泛足突融合。合。21膜性肾病（膜性肾病（III 期）。肾期）。肾小球毛细血管基底膜增小球毛细血管基底膜增厚，基底膜内出现电子厚，基底膜内出现电子透亮区，呈虫蚀状（透亮区，呈虫蚀状（*）。）。（电镜（电镜X10000）22 本病男性多于女性，好发于中老年。通常本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约起病隐匿，约80%表现为
14、肾病综合症，约表现为肾病综合症，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病在发病510年后逐渐出现肾功能损害。本病年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达率可高达40%50%。本病变常呈缓慢进展。约有本病变常呈缓慢进展。约有20%35%患患者的临床表现可自发缓解。约者的临床表现可自发缓解。约60%70%的早的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化
15、加重，治疗疗效随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。较差，常难以减少尿蛋白。引起原发性肾病综合症的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。23|五、局灶性节段性肾小球硬化五、局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等），相多，毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示病理检查显示I
16、gMIgM和和C3C3在肾小球受累节段在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。细胞足突广泛融合。局灶性硬化性肾小球局灶性硬化性肾小球肾炎。肾小囊粘连，肾炎。肾小囊粘连，毛细血管袢节段性瘢毛细血管袢节段性瘢痕形成。（痕形成。（HEx400）24|本病好发于青少年男性，多为隐匿本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以肾病综合症病转变而来。临床上以肾病综合症为主要表现，其中约为主要表现，其中约3/43/4患者伴有患者伴有血尿，约血尿，约20%20%可见肉眼血尿。本病可见
17、肉眼血尿。本病确诊时患者常已有高血压和肾功能确诊时患者常已有高血压和肾功能减退，多数患者可伴有肾性糖尿、减退，多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小管功能障碍。功能障碍。25|本病对糖皮质激素和细胞毒药物治本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，大多数疗效不佳，逐疗反应较差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约渐发展至肾衰竭。但约25%25%轻症病轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。到临床缓解，病情可比较稳定。26诊断包括三个方面
18、：诊断包括三个方面：（1）确诊肾病综合症；）确诊肾病综合症；（2）确认病因；必须首先除外继发）确认病因；必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，发性肾病综合症；最好能进行肾活检，作出病理诊断；作出病理诊断；（3）判定有无并发症。）判定有无并发症。27 并发症并发症|感染感染|血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症|急性肾衰竭急性肾衰竭|蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 28 辅助检查辅助检查1尿常规尿常规:2肝肾功检查肝肾功检查:3血脂血脂.29|治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 正常量正常量1.0g/(kg.d)的
19、优质蛋白（富含的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于保证充分，每日每公斤体重不应少于126147kj(3035kcal)。水肿时应低盐（水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。的饮食。30二、对症治疗二、对症治疗（一）利尿消肿（一）利尿消肿
20、|1、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂 常用氢氯噻嗪常用氢氯噻嗪25mg，每，每日日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。症。|2、潴钾利尿剂、潴钾利尿剂 主要作用于远曲小管后段，主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯。常用氨苯蝶啶排钠、排氯。常用氨苯蝶啶50mg，每日，每日3次，次，或醛固酮拮抗剂螺内酯或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日，每日3次。长次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者慎用。慎用。|3、袢利尿剂、袢利尿剂 主要作用于髓袢升支，对钠、主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用呋氯和钾的重
21、吸收具有强力抑制作用。常用呋塞米（速尿）塞米（速尿）20120mg/d，或布美他尼（丁，或布美他尼（丁尿胺）尿胺）15mg/d（同等剂量时作用较呋塞米（同等剂量时作用较呋塞米强强40倍），分次口服或静脉注射。倍），分次口服或静脉注射。31|4、渗透性利尿剂、渗透性利尿剂 右旋糖酐右旋糖酐40（低分子右旋糖（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为代血浆）（分子量均为2.5万万4.5万万Da），），250500ml静脉点滴，隔日静脉点滴，隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。|5、提高血浆胶体渗透压、提高血浆胶体渗透压 血
22、浆或血浆白蛋白等血浆或血浆白蛋白等静脉输注，对伴有心脏病的患者应慎用此法利静脉输注，对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。|6、其他、其他 短期血液超滤脱水，严重腹水患者还短期血液超滤脱水，严重腹水患者还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。缩后自身静脉回输。对肾病综合症患者利尿治疗的原则是不宜过快对肾病综合症患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。向，诱发血栓、栓塞并发
23、症。32（二）减少尿蛋白（二）减少尿蛋白|持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。功能的恶化。|血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ACEACE）抑制剂及其它）抑制剂及其它降压药物降压药物|ACEACE抑制剂（如贝那普利抑制剂（如贝那普利520mg520mg，每日，每日1 1次，或卡托普利每次次，或卡托普利每次6.25mg6.25mg开始，渐增开始，渐增
24、至每次至每次25mg25mg，每日，每日3 3次）次）|血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（如洛沙坦受体拮抗剂（如洛沙坦50100mg50100mg，每日，每日1 1次）次）|长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平地平5mg5mg，每日，每日1 1次）或利尿剂等，均可次）或利尿剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。同程度地减少尿蛋白。33|三、主要治疗三、主要治疗抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应 （一）糖皮质激素（简称激素）抑制炎症反应、抑制免（一）糖皮质激素（简称激素）抑制炎症反应、抑制免疫
25、反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性利尿、消除尿蛋白。基底膜通透性利尿、消除尿蛋白。使用原则和方案：（使用原则和方案：（1）起始足量：常用药物为泼尼松）起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg/d），口服），口服8周，必要时可延长至周，必要时可延长至12周；（周；（2）缓慢减药：足量治疗后每缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的周减原用量的10%，当减，当减至至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；（左右时症状易反复，应更加缓慢减量；（3）长期维持：最后以最小有效剂量（长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持
26、）作为维持量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。34|根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为将其分为“激素敏感型激素敏感型”（用药（用药8周内肾周内肾病综合症缓解）、病综合症缓解）、“激素依赖型激素依赖型”（激（激素减药到一定程
27、度即复发）和素减药到一定程度即复发）和“激素抵激素抵抗型抗型”（激素治疗无效）三类，各自的（激素治疗无效）三类，各自的进一步治疗措施有所区别。进一步治疗措施有所区别。|长期应用激素的患者易出现感染、药物长期应用激素的患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用，少数病例性糖尿、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死35 （二）细胞毒药物（二）细胞毒药物 这类药物可用于这类药物可用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。选
28、或单独治疗用药。|1、环磷酰胺、环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每公斤体重重2mg，分，分12次口服；或次口服；或200mg加入生理盐水注射液加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。累积量达内，隔日静脉注射。累积量达68g后停药。主要后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出
29、血性膀胱炎。制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。|2、氮芥、氮芥 为最早用于治疗肾病综合症的药物，治疗效为最早用于治疗肾病综合症的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。道反应和甚强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。|其他其他 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥2mg，每日，每日3次口服，共服用次口服，共服用3个月，个月，毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤毒性较氮芥小，疗效亦较差。此外，硫唑嘌呤、长春、
30、长春新碱及塞替派亦有报道使用，但疗效均较弱。新碱及塞替派亦有报道使用，但疗效均较弱。36 （三）环孢素（三）环孢素 能选择性抑制能选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合症。常用量为每日每公斤体重肾病综合症。常用量为每日每公斤体重5mg，分两次，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100200ng/ml。服药。服药23个月后缓慢减量，共服半年个月后缓慢减量，共服半年左右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿左
31、右。主要副作用为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有上述酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有上述较多副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。较多副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。|应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合症可有多种方案，应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合症可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜宜。37|目前，国内外对不同肾小球病病理类型目前，国内外对不同肾小球病病理类型引起的肾病综合症采取以下治疗方法：引起的肾病综合症采取以下治疗方法：|1、微小病变型肾病及轻度系膜
32、增生性肾小球、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎常对激素治疗敏感，初治者可单用激素肾炎常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因感染、劳累而短期复发者可再使用治疗。因感染、劳累而短期复发者可再使用激素、疗效差或反复发作者应并用细胞毒药激素、疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。应力争达到完全缓解。物。应力争达到完全缓解。|2、膜性肾病膜性肾病 早期膜性肾病约早期膜性肾病约60%患者经治患者经治疗可缓解，故应该给予激素及细胞毒药物积疗可缓解，故应该给予激素及细胞毒药物积极治疗，有研究认为单纯激素疗效不佳。钉极治疗，有研究认为单纯激素疗效不佳。钉突形成后的膜性肾病治疗较困难，是否仍用突形成后的
33、膜性肾病治疗较困难，是否仍用激素及细胞毒药物正规治疗看法不一。若治激素及细胞毒药物正规治疗看法不一。若治疗，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也疗，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药，因为这类患者多属中老年，应果断减撤药，因为这类患者多属中老年，一味盲目延长用药，易发生严重副作用，甚一味盲目延长用药，易发生严重副作用，甚至导致患者死亡。另外，膜性肾病易发生血至导致患者死亡。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予积极防治。栓、栓塞并发症，应予积极防治。38|3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎性肾小球硬化和重
34、度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全，预后差。通常对常较快地发生肾功能不全，预后差。通常对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。肾毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物（或可同时加用抗给足量激素及细胞毒药物（或可同时加用抗凝药及抗血小板药）积极治疗；疗程完成后凝药及抗血小板药）积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以避免严重副无论疗效如何均及时减撤药，以避免严重副作用；随后保持维持量激素及抗血小板药长作用；随
35、后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者肾病综合症虽未缓解，但仍有可能多数患者肾病综合症虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。延缓肾功能减退。39|四、中医药治疗四、中医药治疗|单纯中医、中药治疗肾病综合症疗效出现较缓慢，一单纯中医、中药治疗肾病综合症疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。般主张与激素及细胞毒药物联合应用。|（一）辨证施治（一）辨证施治 肾病综合症患者多被辨证为脾肾阳肾病综合症患者多被辨证为脾肾阳虚，可给予健脾温肾的方剂（如真武汤）治疗。虚，可给予健脾温肾的方剂（如真武汤）治疗。|（二）拮抗激
36、素及细胞毒药物副作用（二）拮抗激素及细胞毒药物副作用 久用大剂量激素久用大剂量激素常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补激素副作用；激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制的副作用。的副作用。|（三）雷公藤总甙（三）雷公藤总甙20mg，每日，每日3次口服，有降尿蛋白次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药
37、具有抑制作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制肝功能损小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后便可恢复。本害及外周血白细胞减少等，及时停药后便可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。心监护。40|五、并发症防治五、并发症防治 肾病综合症的并发症是影响患者疗效和长期肾病综合症的并发症是影响患者疗效和长期预后的重要因素，应积极防治。预后的重要因素，应积极
38、防治。（一）感染（一）感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防目的，反而可能诱感染，不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（胸腺肽、发真菌二重感染。免疫增强剂（胸腺肽、转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚转移因子及左旋咪唑等）能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时是否减少或停用激素，严重感染难控制时是否减少或停用激素，
39、应视患者具体情况决定。应视患者具体情况决定。41|（二）血栓及栓塞并发症（二）血栓及栓塞并发症 一般认为，当血浆白蛋白浓度低于一般认为，当血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠凝治疗。可给予肝素钠18753750U皮下注射，皮下注射，每每6小时小时1次，或可选用低分子肝素制剂，维次，或可选用低分子肝素制剂，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。抗凝同时可辅以抗血小板药，常水平的一倍
40、。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫如双嘧达莫300400mg/d，分，分34次服，或阿次服，或阿司匹林司匹林40300mg/d口服。对已发生血栓、栓口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（塞者应尽早（6小时内效果最佳，但小时内效果最佳，但3天内仍天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血免药物过量导致出血 42 (三三)急性肾衰竭急性肾衰竭 肾病综合症并发急性肾衰竭如处理不当肾病综合症并发
41、急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：（数患者可望恢复。可采取以下措施：（1）袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；（大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；（2）血液透析：利尿无效，并已达到透析指征血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；（3）原发病治疗。因其病理类型多为微小）原发病治疗。因其病理类型多为微小
42、病变型肾病，应予以积极治疗；（病变型肾病，应予以积极治疗；（4）碱化）碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。管型形成。43|（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 在肾病综合症缓解前常难以完全纠正代谢在肾病综合症缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整蛋白和脂肪饮食结构（如前所紊乱，但应调整蛋白和脂肪饮食结构（如前所述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。述），力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，已有药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢目前，已有药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。有研究提示，中药黄芪（紊乱。有研究提示，中药黄芪（3
43、060g/d煎服）煎服）可明显促进肝的白蛋白合成，并可能兼有减轻可明显促进肝的白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用于。降脂药物可选择降胆固醇高脂血症的作用于。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还）还原酶抑制剂，如洛伐他汀原酶抑制剂，如洛伐他汀(lovastatin)、普伐他、普伐他汀汀(pravastatin)或辛伐他汀或辛伐他汀(simvastatin)等他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特非诺贝特(fenofi-brate)、苯扎贝特、苯扎贝特(bezafibrate)等。等。
