1、肾穿刺活检肾穿刺活检（医学讲座培训课件）肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分析。主要有析。主要有2 2种方法种方法:开放穿刺肾活检，经皮肤穿刺肾活检开放穿刺肾活检，经皮肤穿刺肾活检（医学讲座培训课件）肾肾脏脏的的位位置置及及邻邻近近脏脏器器（医学讲座培训课件）穿刺过程穿刺过程 病人俯卧位，腹下垫枕头（医学讲座培训课件）定位：确保穿刺点在肾下极。肾下极。参考体表解剖标志经验定位；B超定位。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）B超超引引导导下下的的肾肾穿穿刺刺（医学讲座培训课件）肾肾周周脂脂肪肪囊囊（医学讲座培训课件）
2、（医学讲座培训课件）B超超引引导导下下的的肾肾穿穿刺刺（医学讲座培训课件）“盲穿盲穿”的操作过程的操作过程 探针试穿：探针试穿：用腰穿针经皮逐层刺入，并在屏气后刺入肾周脂肪囊直达肾被膜（过脂肪囊壁有穿透感，达肾被膜达肾被膜时能有顶触感，此时针应随呼吸同步运动随呼吸同步运动），记下针刺深度，拔针 取肾组织标本：取肾组织标本：将穿刺针刺入，并参考腰穿针所测深度，屏气后刺入脂肪囊达肾被膜肾被膜，核实穿刺针确随呼吸同步运动后，再令患者屏气，将针刺入肾脏超声引导下操作方法:1.超声定位、穿刺分别由固定医生操作;2.患者取俯卧位,腹部垫沙枕（医学讲座培训课件）3.常规左侧肾区皮肤消毒铺巾,引导探头套无菌手
3、套,以肾脏下1/3部分为穿刺区域,确定穿刺点,穿刺方向指向肾下极;操作方法（医学讲座培训课件）操作方法 4.局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。5.常规取23针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。6.术后穿刺点加压沙袋20 min,嘱患 者平卧24 h,多饮水,密切观察尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成功,获得10个以上肾小球为满意标本。（医学讲座培训课件）全自动活检产品（医学讲座培训课件）16G and 18G活检平均完整肾小球数活检平均完整肾小球数取决于所用活检针的粗细标准16G 针，完整
4、肾小球数14.8 6.5（平均每针）14G针，部分可以获得30个以上肾小球标准18G 针，完整肾小球数5 3（平均每针）（医学讲座培训课件）复用型活检枪中的奔驰-MAGNUM 特点特点 功率大：样品质量高,前列腺、肺组织穿刺中有意义 技术含量高：单手操作、两个可选穿刺深度、保险 性能可靠：复用4000次，中国已十年 价位高（医学讲座培训课件）可调射程和保险保险状态：防止误激发保险状态：防止误激发15mm短射程：短射程：15mm针槽取样少，适针槽取样少，适合表浅肿瘤、淋巴结和儿童肾脏合表浅肿瘤、淋巴结和儿童肾脏22mm长射程：长射程：19mm长取样槽，取长取样槽，取样多，诊断率高样多，诊断率高（
5、医学讲座培训课件）Magnum 针的规格12G仅用于乳腺活检14G乳腺活检/肾活检16G肾脏活检18G前列腺及肝脏活检20G 肺及甲状腺 活检针长依据病变部位选择，浅的乳腺用10cm，配用穿刺架用13cm。注：医生可根据临床情况做最终决定。22个规格，超声、X线双显影（医学讲座培训课件）Magnum 正确的上膛方法 持枪激活选择穿刺深度安装活检针穿刺打开保险击发收获样本继续取样肉眼观察标本是否满意肉眼观察标本是否满意 标本取出后，病理技术员用放大镜、解剖显微镜检查标本上有无肾小球，若无肾小球时应重复取材。肾组织分别送光镜、电镜及免疫病理光镜、电镜及免疫病理检查肾活检病理标本送检要求 穿刺出的标
6、本需立即按要求进行分割立即按要求进行分割，电镜标本放入电镜固定液电镜固定液中，荧光标本放置于荧光标本保存液荧光标本保存液中，常规光镜标本放入福尔马林固定液福尔马林固定液中，将分割好的标本放入冰箱冷藏室内冰箱冷藏室内，等待公司配送人员上门收取标本。（医学讲座培训课件）肾穿刺病理标本初步处理、若穿刺出来的组织为一条且较长，则在组织的两端组织的两端各切1mm做电镜，再各切12mm做荧光，剩下的标本做光镜检查，如图所示。、若穿刺出来的组织为两条，则在其中一条组织的两端组织的两端先各切1mm做电镜，再各切1mm做荧光，如图；在另一条组织的皮质端(即针尾端)先切1mm做电镜，再两端各切1mm做荧光，（因为
7、块数比较多，每块组织不用太长，1mm就可以）剩下的做光镜检查，如图所示。、如果穿刺标本比较少，可根据患者最有可能的病变，如怀疑IgA肾病，就应当保证荧光标本有肾小球荧光标本有肾小球；若怀疑薄基底膜病或其他遗传性肾病，则应当保证电镜标本有球电镜标本有球，在此基础上适当减少电镜或荧光的块数。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）髓质端髓质端abc a.电镜电镜 1mm b.荧光荧光 12mm c.光镜光镜 剩余部分剩余部分一、标本分隔问题一、标本分隔问题abc教科书上实际中建议ab皮质端皮质端（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）二、申请单填写问题二、申请单填写问题肾脏病理的诊断需紧密联系临床
8、，不同的疾病有相同的病理表现，申请单是获得临床信息的第一手资料 三、病理诊断问题 与临床不符与临床不符 肾脏病理不是肾脏疾病诊断的金标准 疾病特点 取材的限制 水平的限制 病理与临床的紧密结合才是肾活检病理诊断的金标准 光镜与电镜不符光镜与电镜不符光镜和电镜在肾脏病理中有不同的作用，在不同的疾病中意义不同；有些疾病的诊断必需依靠电镜。术后处理术后处理 按压穿刺部位 穿刺部位纱布覆盖，放沙袋，绑腹带 卧平板车，医生全程护送回病房 立即开医嘱、写穿刺记录、交班医院不负责任，没有责任心，把肾穿刺做成肝穿刺，还说成是肝肾包在一起，好象只有他们是大夫，再没有大夫了一样。作者：222.75.132.*20
9、07-9-22 11:01 回复此发言 （医学讲座培训课件）病例1 女，26岁，因蛋白尿、镜下血尿3年，蛋白尿明显增多2周入院。诊断为垂体瘤4年 肾穿刺后第二天，诉左腰痛，尿清，血压正常，心率80次/分，B超未见肾周血肿 一周后报告：标本为脾脏组织病例2 男，50岁，双下肢水肿3周入院，尿液检查发现蛋白尿、镜下血尿 某周三上午10点穿刺，顺利 晚9时许，教授发现患者皮肤湿冷，意识淡薄，血压低，给予输血、补液，血压不稳定，次日行左肾切除术（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）病例3男，55岁，因蛋白尿3个月入院周三右肾穿刺，周六右腰痛，给予止痛药，痛好转。周日上午腰痛更剧烈，B超示肾周围血肿，
10、予止血、输液周日下午1时，患者诉全身难受，气急，血压120/80mmHg（原先高血压）下午2时，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，输血200ml下午4时，血压90/70mmHg，患者神智淡薄，再输血400ml、补液，血压升至130/80，诉腰右剧痛，B超示右肾周巨大血肿此后4周，患者反复低血压，先后输血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超见肾周出血灶达354050cm，左下腹见血肿，患者因腰部剧痛而卧床动。全院讨论，行右肾动脉栓塞病例4 男，49岁，蛋白尿、血尿5个月入院。肾穿刺顺利，穿刺术后第六天，至病区所在楼面的楼梯处吸烟，觉腰酸痛 几个小时后痛剧
11、，B超示肾周血肿（医学讲座培训课件）病例5 女，28岁，血尿、蛋白尿5年，中医治疗，效果不好 多次门诊，经治医生多次劝其肾穿刺 10天后的一天，家属带5、6个人冲到门诊（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，肾穿刺报告出来后，床位医生说无好的治疗方法）（医学讲座培训课件）病例6 女，19岁，狼疮肾炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水 周三穿刺，周五腰痛，值班医生解释为卧床过久引起，未处理 周六上午腰痛明显，值班医生给止痛药。下午腰痛更甚，B超发现巨大血肿。补液、输200ml血 晚1时，家属发现患者呼之不应，死亡（医学讲座培训课件）肾穿刺活检术并发症肾穿刺活检术并发症 血尿 肾周血肿 动静脉瘘 损
12、伤其他脏器 感染 死亡！（医学讲座培训课件）肾穿刺这么危险，为啥还要做？肾穿刺这么危险，为啥还要做？（医学讲座培训课件）肾穿刺活检的重要性：肾穿刺活检的重要性：泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病（医学讲座培训课件）各种类型的肾脏疾病，在尿液里也都表现为蛋白尿、各种类型的肾脏疾病，在尿液里也都表现为蛋白尿、血尿，伴或不伴肾功能减退，不做穿刺无法无法判血尿，伴或不伴肾功能减退，不做穿刺无法无法判断是哪种肾脏病断是哪种肾脏病病例 女，55岁，少至中等量蛋白尿1年，无不适，诊断
13、为慢性肾炎，雷公藤、中药治疗。我院肾穿刺：肾淀粉样变肾淀粉样变（医学讲座培训课件）男，男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：岁，尿蛋白，病理类型可以是：（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）男，男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：岁，尿蛋白，病理类型可以是：男，男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：岁，尿蛋白，病理类型可以是：膜性肾病膜性肾病男，男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：岁，尿蛋白，病理类型可以是：膜增生性肾炎（医学讲座培训课件）男，男，48岁，尿蛋白，病理类型可以是：岁，尿蛋白，病理类型可以是：（医学讲座培训课件）同样的尿液改变和肾功能减退，同样是新月体肾炎，但若两同样的尿液改变和肾
14、功能减退，同样是新月体肾炎，但若两者的病例类型分别如下，则治疗方法、预后迥异者的病例类型分别如下，则治疗方法、预后迥异同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类例患者肾脏病理类型分别如下，则治疗方法明显不同型分别如下，则治疗方法明显不同（医学讲座培训课件）病理类型相同，其尿液、肾功能、症状可变化多端病理类型相同，其尿液、肾功能、症状可变化多端 如：同为如：同为IgAIgA，其临床上可以表现为，其临床上可以表现为 无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿 肉眼血尿反复发作 肾病综合症 急性肾功能衰竭尿液改变轻重，不能反映肾脏病变轻重尿液改变轻重，不能反映肾脏病变轻
15、重例 尿蛋白的患者，其肾脏病变不一定比尿蛋白重小结尿改变尿改变不能反映是哪种肾脏病；不能反映是哪种肾脏病；不能反映肾脏病变的轻重；不能反映肾脏病变的轻重；不能反映肾脏病变的种类（急性不能反映肾脏病变的种类（急性/慢性等）慢性等）肾活检是治疗的重要根据肾活检是治疗的重要根据(1)明确诊断，对症下葯明确诊断，对症下葯例：患者1，男，24岁，一个月前诊断为IgAN，三天前发热、咽痛，近1天无尿，查血肌酐689mol/L 其肾衰竭可能的原因是什么？肾活检是治疗的重要根据肾活检是治疗的重要根据(1)男，23岁，少尿、水肿、血压高1周，尿液检查示血尿、蛋白尿，血肌酐989mol/L。临床诊断为急性链球菌感
16、染后肾炎，对症治疗 3周后，病情无好转，考虑急进性肾炎，予大剂量激素 又2周后，患者因严重感染死亡 尸肾活检：急性链球菌感染后肾炎肾活检是治疗的重要根据肾活检是治疗的重要根据(2)两者的诊断相同，尿蛋白和血肌酐相同，治疗方法一定相同吗？两者的诊断相同，尿蛋白和血肌酐相同，治疗方法一定相同吗？病例1，女，22岁，SLE，尿蛋白，血肌酐79mol/L病例2，女，22岁，SLE，尿蛋白,79mol/L两者病理类型可以不同，活动性病变和静止性病变得比例可两者病理类型可以不同，活动性病变和静止性病变得比例可能不同，故治疗方法可能有很大差异能不同，故治疗方法可能有很大差异肾穿刺活检的重要性肾穿刺活检的重要
17、性 明确诊断明确诊断 指导治疗指导治疗 判断预后判断预后 探讨临床分型与病理分型的关系探讨临床分型与病理分型的关系（医学讲座培训课件）危险是有的，穿刺还是要做的！重要的是防范风险！（医学讲座培训课件）防范肾穿刺并发症！防范肾穿刺并发症！掌握适应症和禁忌症掌握适应症和禁忌症 术前谈话、签字术前谈话、签字 术前仔细的体检、有关实验室检查术前仔细的体检、有关实验室检查 患者的训练（屏气、床上排便等）患者的训练（屏气、床上排便等）穿刺前物品、抢救药品的准备穿刺前物品、抢救药品的准备 医生陪同医生陪同 熟练、配合良好的熟练、配合良好的B超定位医生超定位医生 术后严密的观察术后严密的观察（医学讲座培训课件
18、）肾穿刺适应症肾穿刺适应症 急性肾炎综合征，急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎者，应 尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转者。原发性肾病综合征，原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效者 刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗 无症状性血尿：无症状性血尿：变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状 性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清者 继发性或遗传性肾脏病：继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义者（医学讲座培训课件）肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用 病因不明的肾功能短时间内急剧下降，尤其是在怀
19、疑急性新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭时，常难以确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取尽早尽早进行肾活检。此时肾活检所柞的及时诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着决定性的作用决定性的作用。肾穿刺适应症 移植肾 肾功能明显减退原因不清时 严重排异反应决定是否切除移植肾 怀疑原有肾脏病在移植肾中复发肾穿刺绝对禁忌证肾穿刺绝对禁忌证 明显出血倾向明显出血倾向 重度高血压重度高血压 精神病或不配合操作者精神病或不配合操作者 孤立肾孤立肾 萎缩肾萎缩肾（医学讲座培训课件）相对禁
20、忌证相对禁忌证 肾位置过高（深吸气肾下极仍不达十二肋下）或游走肾肾位置过高（深吸气肾下极仍不达十二肋下）或游走肾 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿周围脓肿 肾肿瘤或肾动脉瘤肾肿瘤或肾动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿多囊肾或肾脏大囊肿 过度肥胖过度肥胖 重度腹水重度腹水 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者术前准备是减少并发症的重要环节术前准备是减少并发症的重要环节 征求患者本人及家属同意，签字 向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿 测出、凝
21、血时间，血小板计数及凝血酶原时间，必要时查白陶土部分凝血活酶时间、血小板功能，若发现异常，均应在术前矫正。了解肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。查血型、备血。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）消除接受肾穿刺者的顾虑消除接受肾穿刺者的顾虑 向患者解释穿刺的重要性以及安全性：肾穿刺不会加重肾脏的损害。因为肾脏中大约有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其1050个肾单位，是极微少的。另外，肾脏具有良好的贮备力和修复能力，一般只有40的肾单位在进行工作。（医学讲座培训课件）术后严密观察，绝不能掉以轻心！术后严密观察，绝不能掉以轻心！术后按压穿刺部位，腹带加压包扎 医生全程送会病房 严格卧床6小时不动，24小时卧床（床上排便）连续留三次尿标本测尿常规 测血压15min1次，3次;30min1次，3次;1h1次，3次;2h1次，3次 书面、床旁交班 值班医生睡觉前必须亲自查看病人 有腰痛、不适等，都应想到出血可能 穿刺后数日，仍有可能出血（医学讲座培训课件）谢谢！（医学讲座培训课件）
