1、肾素血管紧张素系统抑制药利尿药与脱水药 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 1 1、Renin AntagonistsRenin Antagonists肾素抑制剂肾素抑制剂2 2、Angiotensin Converting Enzyme Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Inhibitors（ACEIACEI）3 3、Angiotensin Receptor AntagonistsAngiotensin Receptor Antagonists 血管紧张素受体特异性阻断药血管紧张素受体特异性阻断药AngiotensinogenAngioten
2、sin Angiotensin Blood PressureConvertingenzyme Converting enzyme inhibitorsAngiotensin receptor ReninRenin antagonistsAngiotensin receptor antagonists Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors （ACEIACEI）一、一、ACEIACEI的化学结构与分类的化学结构与分类 1 1ACEIACEI的化学结构和构效关系的化学结构和构
3、效关系 ACEACE的活性部位有两个结合点，其中一个含的活性部位有两个结合点，其中一个含Zn2+Zn2+的的是是ACEIACEI有效基团的必须结合部位。一旦结合，有效基团的必须结合部位。一旦结合，ACEACE的的活性消失。活性消失。现有的ACE抑制药与Zn2+结合的基团有三类：（1）含有巯基(-SH)：如卡托普利。（2）含有羧基（一COOH）：如依那普利、雷米普利、培吸普利、贝那普利等。（3）含有磷酸基（POO）：如福辛普利。一般来说，含羧基的ACEI比其他两类与Zn2+结合牢固，故作用也较强、较久。西方报道发生率为 6 12。明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状。b.渗透性利尿药，又称脱水药，
4、主要作用于髓袢和肾小管，如甘露醇。四、常用ACEI的特点肾素血管紧张素系统抑制药利尿药与脱水药抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI Cotransporter Na+、K+、CI 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。长期用药通过扩张外周血管降压四、常用ACEI的特点长期用药通过扩张外周血管降压但对肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病，ACEI能加重肾功能损伤（详见不良反应）。Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors （ACEI）抗心肌缺血与心肌保护作用肾性高血压因其肾素水平高，ACEI特别（三）低效能利尿药 Low eff
5、icacy diuretics作用于Renin Angiotensin System（RAS）的药物分类Na+K+交换 醛固酮调节（三）低效能利尿药-乙酰唑胺二、药理作用与应用二、药理作用与应用基本药理作用基本药理作用阻止阻止Ang Ang 的生成及其作用的生成及其作用 ACEIACEI阻止阻止 Ang Ang 的生成，从而取消的生成，从而取消 Ang Ang 收缩血管、刺激醛固酮释放、收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用增生等作用 有利于高血压、心力衰竭与心血管有利于高血压、心力衰竭与心血管重构的防治。重构的防治。u保存缓激
6、肽的活性uACEI保存缓激肽 激活激肽B2受体 激活磷酯酶C（PLC）产生IP3 释放细胞内Ca2+激活NO合酶 产生NOu 细胞内Ca2+增加也激活细胞膜上的磷酯酶 A2（PLA2），诱生PGI2。u NO与PGI2都有舒张血管、降低血压、抗血小板聚集与抗心血管细胞肥大增生重构作用。u u 保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用 u ACEIACEI有保护血管内皮细胞的作用，有保护血管内皮细胞的作用，u 恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用u 多种多种ACEIACEI有抗动脉粥样硬化作用，同时降低有抗动脉粥样硬化作用，同时降低血浆
7、脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。u 抗心肌缺血与心肌保护作用抗心肌缺血与心肌保护作用u 此心肌保护作用可能与激肽此心肌保护作用可能与激肽B2B2受体、受体、PKCPKC等等有关。有关。u对胰岛素敏感性的影响对胰岛素敏感性的影响u 卡托普利及其他多种卡托普利及其他多种ACEIACEI能增能增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。可能是由缓激肽介导的。敏感性。可能是由缓激肽介导的。u阻止心血管病理性重构：阻止心血管病理性重构：ACEIACEI能防止心肌肥大与血管能防止心肌肥大与血管重构，该作用与其降压作用无重构，该作用与其降压作
8、用无关，动物实验表明此作用可能关，动物实验表明此作用可能和缓激肽和缓激肽B B2 2受体有关。受体有关。临床应用临床应用治疗高血压治疗高血压 ACEIACEI治疗高血压疗效确切治疗高血压疗效确切轻中度高血压病人单用轻中度高血压病人单用ACEIACEI加用利尿药增效，比加大加用利尿药增效，比加大ACEIACEI的剂量更有的剂量更有效效肾性高血压因其肾素水平高，肾性高血压因其肾素水平高，ACEIACEI特别特别 有效有效对心、肾、脑等器官有保护作用，且能减对心、肾、脑等器官有保护作用，且能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。构。对伴有心衰、糖尿病或肾病的高
9、血压病人对伴有心衰、糖尿病或肾病的高血压病人，ACEIACEI优先考虑。优先考虑。优越性优越性 适于各型高血压，不伴有反射适于各型高血压，不伴有反射性心率加快性心率加快 可使血管形态发生变化，提高可使血管形态发生变化，提高血管顺应性。血管顺应性。长期应用不易引起电解质紊乱长期应用不易引起电解质紊乱和代谢障碍和代谢障碍u治疗充血性心力衰竭与心肌梗死治疗充血性心力衰竭与心肌梗死u 能降低心衰患者死亡率，改善充血性能降低心衰患者死亡率，改善充血性心力衰竭预后，延长寿命，心力衰竭预后，延长寿命，u 其效果比其他血管舒张药和强心药好其效果比其他血管舒张药和强心药好，为近代心衰治疗的一大进步，为近代心衰治
10、疗的一大进步u 能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血流动力学和器官灌流。能改善血流动力学和器官灌流。u 3）不良反应较ACEI少利尿作用diuresis治疗高血压 ACEI治疗高血压疗效确切利尿作用diuresis对1型和2型糖尿病，均能改善或阻止肾功能的恶化。尿排 Na+、K+、CI、水、*Ca2+、*Mg2+增加。多种ACEI有抗动脉粥样硬化作用，同时降低血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。3 阿司匹林、华法令 出血促进尿酸排泄 抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。多种ACEI有抗动脉粥样硬化作用，同时降低血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。1ACE
11、I的化学结构和构效关系每天滤过180升，但只排出12升尿液7血管神经性水肿促进尿酸排泄 抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。依普沙坦（eprosartan）Na+Cl 同向转运蛋白3、与吲哚美辛和丙磺舒竞争近曲小管有机酸分泌途径1 氨基糖苷类 耳毒性西方报道发生率为 6 12。Inhibitors（ACEI）u治疗糖尿病性肾病和其他肾病 u 对1型和2型糖尿病，均能改善或阻止肾功能的恶化。u 对其他原因引起的肾功能障碍如高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等也有一定疗效，且能减轻蛋白尿。u但对肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病，ACEI能加重肾功能损伤（详见不良反应）。u 三、不良反应三、不良
12、反应 ACEIACEI的不良反应轻微，的不良反应轻微，病人一般耐受良好。除偶有恶心病人一般耐受良好。除偶有恶心、腹泻等消化道反应或头昏、头、腹泻等消化道反应或头昏、头痛、疲倦等中枢神经系统反应外痛、疲倦等中枢神经系统反应外，主要的不良反应如下，主要的不良反应如下 1 1首剂低血压首剂低血压 与药物吸收快慢，生物利与药物吸收快慢，生物利用度的高低有关用度的高低有关 2 2咳嗽咳嗽 无痰干咳是无痰干咳是 ACEIACEI较常见的不较常见的不良反应。西方报道发生率为良反应。西方报道发生率为 6 6 1212。东方女性不吸烟者与。东方女性不吸烟者与老年人更高，是被迫停药的主要老年人更高，是被迫停药的主
13、要原因原因 3 3高血钾高血钾ACEIACEI减少减少AngAng生成，使依赖生成，使依赖AngAng的醛固的醛固酮减少，因此血钾升高酮减少，因此血钾升高4 4低血糖低血糖 能增强对胰岛素的敏感性能增强对胰岛素的敏感性，降低血糖，降低血糖在在1 1型与型与2 2型糖尿病患者均可有此作用。型糖尿病患者均可有此作用。5 5肾功能损伤肾功能损伤 在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，侧肾血管病患者，ACEIACEI加重肾功能损伤加重肾功能损伤6 6妊娠与哺乳妊娠与哺乳 可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死胎。亲脂性强的胎。亲脂
14、性强的 ACEIACEI如雷米普利与福辛如雷米普利与福辛普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌服。服。7 7血管神经性水肿血管神经性水肿 多发生于口腔和面部，发生的机制与多发生于口腔和面部，发生的机制与缓激肽及代谢产物有关缓激肽及代谢产物有关 8 8含一含一SHSH化学结构的化学结构的ACEIACEI的不良反应的不良反应 含有一含有一SHSH基团的卡托普利可产生味觉基团的卡托普利可产生味觉障碍、皮疹与白细胞缺乏等障碍、皮疹与白细胞缺乏等卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）是第一个口服有效的含巯基含巯基ACEIACEI。【药理作用特点】【药理作
15、用特点】降压作用起效快，口服后 30min30min开始开始降压，降压，1h 1h 达高峰。降压效果与患者达高峰。降压效果与患者的RASRAS活动状态有关。含有一SH基团，有自由基清除作用，对与自由基有关的心血管损伤如心肌缺血再灌注损伤有防治作用。【临床应用】1 1高血压高血压 2 2充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3 3心肌梗死心肌梗死 4 4糖尿病性肾病糖尿病性肾病 是是FDAFDA唯一批准的用于该疾病治疗的唯一批准的用于该疾病治疗的ACEIACEI 卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者n 第三节第三节 血管紧张素血管紧张素受体（受体（ATAT1 1受体）拮抗药受
16、体）拮抗药 n一、基本药理作用与应用基本药理作用与应用 AT1受体拮拮抗药，在受体水平阻断RAS，对 AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。具有作用专一的特点n AT1受体被阻滞后，Ang 收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，产生治疗作用n 同时，AT1受体被阻滞后，反馈性地增加血浆肾素23倍，导致血浆Ang 浓度升高，激活 AT2受体，进而激活缓激肽一NO途径，产生舒张血管、降低血压、抑制心血管重构等作用，有益于高血压与心力衰竭的治疗。血管紧张素血管紧张素IIII受体阻断药受体阻断药代表药物代表药物氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesar
17、tan）坎替沙坦（candesartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）特点特点对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用专一且持久。氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 药理作用药理作用 1.1.降血压降血压 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体，受体，阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素介导的血管收缩、介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应，导致外周阻力下降。殖等效应，导致外周阻力下降。2.2.促进尿酸排泄促进尿酸排泄 抑制肾小管抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。对尿酸的重吸收，作用短暂。临床应用临
18、床应用1.1.高血压高血压降压特点降压特点 1 1）口服起效快）口服起效快2 2）作用维持久：）作用维持久：24 h24 h平稳降压，平稳降压，3 3 6 6周后达最大效应周后达最大效应3 3）不良反应较）不良反应较ACEIACEI少少 较少引起干咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；但仍可致低血压及高血钾。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。禁用于妊娠患者。氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 肾素血管紧张素系统抑制药利尿药与脱水药可引起胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死胎。3）不良反应较ACEI少除偶有恶心、腹泻等消化道反应或头昏、头痛、疲倦等中枢神经系统反应外，主要
19、的不良反应如下3、与吲哚美辛和丙磺舒竞争近曲小管有机酸分泌途径明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状。存在水通道，仅对水通透，对Na+和尿素不通透尿结石 HCO3减少可导致磷酸盐尿和高钙尿（三）低效能保钾利尿药 Low efficacy diuretics抑制CA H+和 H+Na+交换管内Na+Na+K+交换 Na+、水、HCO3 和 K+排出 利尿，很弱。多种ACEI有抗动脉粥样硬化作用，同时降低血浆脂质过氧化，提示与抗氧化作用有关。各种原因引起的轻、中度水肿有利于高血压、心力衰竭与心血管重构的防治。亲脂性强的 ACEI如雷米普利与福辛普利从乳汁中分泌，故孕妇和哺乳妇忌服。（3）含有磷酸基（P
20、OO）：如福辛普利。替米沙坦（telmisartan）Ca2+、Mg2+重吸收减少。氯噻酮 chlortalidone（三）低效能保钾利尿药 Low efficacy diuretics美托拉宗 metolazone一旦结合，ACE的活性消失。临床应用临床应用2.2.改善左心室肥厚改善左心室肥厚3.3.治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭4.4.治疗心肌梗死治疗心肌梗死5.5.防治血管成形术后再狭窄防治血管成形术后再狭窄6.6.肾脏保护作用肾脏保护作用氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 第第24章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药作用的生理学基础：利尿药作用的生理学基础：u
21、肾脏肾脏:由肾单位组成由肾单位组成u 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液:u 肾小球滤过肾小球滤过u 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收u 肾小管的分泌：肾小管的分泌：H H+，K K+，NHNH3 3n肾小球的滤过肾小球的滤过n除血细胞、蛋白质及与蛋白除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过质结合的成分都可滤过n每天滤过每天滤过180180升，但只排出升，但只排出1212升尿液升尿液n一般难通过增加肾小球滤过一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿率实现利尿n肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收n（一）近曲小管（一）近曲小管n重吸收原尿中重吸收原尿中6065%6065%的的Na
22、+Na+nH2O+CO2 H2CO3 H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3H+HCO3nNa+Na+被转运至上皮细胞被转运至上皮细胞 Na+K+ATPNa+K+ATP酶酶碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺（-）n（二）髓袢降支细段（二）髓袢降支细段n存在水通道，仅对水通透，对存在水通道，仅对水通透，对Na+Na+和尿素不通透和尿素不通透n管腔内渗透压逐渐升高管腔内渗透压逐渐升高n（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部n重吸收原尿中的重吸收原尿中的3035%3035%的的Na+Na+，不伴水，不伴水的重吸收的重吸收n肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部肾调节尿液稀释和浓缩
23、功能的重要部位位n对对Na+Na+的重吸收机制的重吸收机制n Na+K+2ClNa+K+2Cl同向转运蛋白同向转运蛋白n 高效利尿药的重要作用部位高效利尿药的重要作用部位容易经肾小球滤过；重度高效类+留钾利尿药inhibitors肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。治疗高血压 ACEI治疗高血压疗效确切保钾利尿药：螺内酯耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。美托拉宗 metolazone先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选用噻嗪类或高效类替米沙坦（telmisartan）本类其他药物依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）肾调节尿
24、液稀释和浓缩功能的重要部位对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用专一且持久。（3）含有磷酸基（POO）：如福辛普利。坎替沙坦（candesartan）西方报道发生率为 6 12。是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+Na+交换过程，使Na+、Cl排出增多，K+的排出减少其他癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性麻痹，严重的高磷酸盐血症。n（四）远曲小管近端（四）远曲小管近端n重吸收原尿中的重吸收原尿中的510%510%的的Na+Na+，对水几无通透性，对水几无通透性，尿液进一步稀释。，尿液进一步稀释。nNa+Cl Na+Cl 同向转运蛋白同向转运蛋
25、白n甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）钙通道钙通道 Na+Ca2+Na+Ca2+交交换系统换系统 Ca2+Ca2+的重吸收的重吸收n 中效利尿药的重要作用部位中效利尿药的重要作用部位n（五）集合管（五）集合管n再吸收再吸收5%Na+5%Na+n重吸收方式重吸收方式n Na+H+Na+H+交换交换n Na+K+Na+K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节n水的重吸收受抗利尿激素（加压素水的重吸收受抗利尿激素（加压素）的调节）的调节n n利尿药分类利尿药分类n碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺；碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺；n袢利尿药袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支，又称高效能利尿药，主要
26、作用于髓袢升支粗段，如呋噻米；粗段，如呋噻米；n噻嗪类噻嗪类，又称中效能利尿药或，又称中效能利尿药或Na+Cl-Na+Cl-同向转运子抑同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪制药，主要作用于远曲小管近端，如氢氯噻嗪；n保钾利尿药，保钾利尿药，又称低效能利尿药，又称低效能利尿药，作用于远曲小管远作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，减少端和集合管，拮抗醛固酮作用，减少K+排出，如螺排出，如螺内酯；内酯；n渗透性利尿药，又称脱水药，主要作用于髓袢和肾小渗透性利尿药，又称脱水药，主要作用于髓袢和肾小管，如甘露醇。管，如甘露醇。呋塞米呋塞米furosemide(速尿速尿)药理作用药
27、理作用:1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为70708080，利尿作用强大，利尿作用强大 2.2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉用影响血流动力学。扩张全身静脉,增增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进增加肾血流量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)利尿作用机制利尿作用机制:抑制髓袢升支抑制髓袢升支Na+/K+/2CICotransporterNa
28、+、K+、CI重吸重吸收减少收减少髓质间液髓质间液NaCl减少减少渗透压渗透压降低降低集合管重吸收水减少。尿排集合管重吸收水减少。尿排Na+、K+、CI、水、水、*Ca2+、*Mg2+增加增加。*K+重吸收减少重吸收减少，管腔液正电位下降，管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收减少。重吸收减少。1、吸收：口服吸收迅速，、吸收：口服吸收迅速，iv.5min起效起效2、分布：血浆蛋白结合率大、分布：血浆蛋白结合率大3、与吲哚美辛和丙磺舒竞争近曲小管有机酸分、与吲哚美辛和丙磺舒竞争近曲小管有机酸分泌途径泌途径体内过程体内过程临床应用临床应用1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重
29、水肿（心、肝、其他各类严重水肿（心、肝、肾性）肾性）3.急慢性肾功能不全急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄加速毒物排泄5.急性高血钙急性高血钙1.水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。耳聋。3.高尿酸血症高尿酸血症4.其它，高血糖、高血脂、胃肠道反应、过敏反应其它，高血糖、高血脂、胃肠道反应、过敏反应等等本类其他药物依他尼酸（本类其他药物依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸，利尿酸），布美他尼（），布美他尼（bumetanide）n 药物相互作用药物相互作用n1 1 氨基糖苷类氨基糖苷类 耳毒性耳毒
30、性 n2 2 第一、二代头孢第一、二代头孢 肾毒性肾毒性 n3 3 阿司匹林、华法令阿司匹林、华法令 出血出血n4 4 糖皮质激素糖皮质激素 低血钾低血钾 噻嗪类噻嗪类thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是是本类药物的代表药，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（本类药物的代表药，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。）。其他如吲哒帕胺（其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪
31、环但有，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。噻嗪类 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 卞氟噻嗪 bendroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 氯噻酮 chlortalidone 吲哒帕胺 indapamide 美托拉宗 metolazone 1.利尿作用diuresis 增加NaCl和水的排出，温和持久。作用机制 抑制远曲小管近端Na+Cl共转运子，抑制NaCl再吸收。a.促进K+Na+交换排出N
32、a+、K+、Cl；b.轻度抑制碳酸酐酶HCO3排出略；c.促进基质膜Na+Ca2+交换尿Ca2+；d.促肾脏PG合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用药理作用药理作用 2.抗利尿作用抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状。明显减少尿崩症患者的尿量和口渴症状。抗利尿作用机制不明，降低口渴感主要因为排钠抗利尿作用机制不明，降低口渴感主要因为排钠 使血浆渗透压降低使血浆渗透压降低3.降压作用降压作用 常用降压药，早期通过利尿、血容量减少而降压，常用降压药，早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药通过扩张外周血管降压长期用药通过扩张外周血管降压1.1.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度
33、水肿2.高血压高血压3.尿崩症尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者特发性高尿钙伴有尿结石者(促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)。1.1.电解质紊乱电解质紊乱:低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。氯碱血症等。2.2.高尿酸血症高尿酸血症:痛风者慎用。痛风者慎用。3.3.高血糖高血糖 降低糖耐量，糖尿病者慎用；降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂增加血清胆固醇和高血脂增加血清胆固醇和 LDLchoLDLcho，并伴，并伴有有HDLHDL的减少。的减少。4.4.过敏反应过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血皮疹、皮炎，
34、偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。血小板减少、坏死性胰腺炎。不良反应不良反应 （三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯螺内酯 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺。碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺。螺内酯 spironolactone，（安体舒通 antisterone）化学结构与醛固酮相似 是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的 K+Na+交换过程，使Na+、Cl排出增多，K+的排出减少 保钾利尿药。特点仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力低，作用弱、显效慢、持续长。
35、药理作用药理作用 1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；硬化和肾病综合征水肿；2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。临床应用临床应用n不良反应不良反应n 高血钾症，对肾功能不良及高血高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用钾者禁用n 胃肠道反应溃疡患者禁用胃肠道反应溃疡患者禁用n 中枢神经系统反应中枢神经系统反应n 性激素样作用性激素样作用n 口渴、皮疹等口渴、皮疹等本药是现代利尿药发展的先驱，本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。又名醋唑磺胺是磺胺的衍生物。又名醋唑磺胺 diamoxdiamox作用和作用机制作用和作用机制抑制抑制C
36、A H+CA H+和和 H+Na+H+Na+交换交换管内管内Na+Na+K+Na+Na+K+交换交换 Na+Na+、水、水、HCO3 HCO3 和和 K+K+排出排出 利尿利尿，很弱。，很弱。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的胞中的CACA，减少房水和脑脊液的生，减少房水和脑脊液的生成及脑组织成及脑组织pHpH值值1.治疗青光眼治疗青光眼 是应用最广的适应症是应用最广的适应症 2.预防急性高山病减少脑脊液生成和降低脑预防急性高山病减少脑脊液生成和降低脑脊液和脑组织的脊液和脑组织的pH 值，减轻症状。值，减轻症状。3.碱化尿液初期应用，促进尿酸排泄碱化尿液初期
37、应用，促进尿酸排泄 4.纠正代谢性碱中毒用于心衰病人使用过多纠正代谢性碱中毒用于心衰病人使用过多利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的利尿剂造成的代碱；迅速纠正呼酸继发的代碱。代碱。5.其他癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性其他癫痫的辅助治疗，伴低血钾的周期性麻痹，严重的高磷酸盐血症。麻痹，严重的高磷酸盐血症。应用应用1.过敏反应过敏反应 2.代谢性酸中毒体内代谢性酸中毒体内HCO3减少可导致高氯减少可导致高氯 性酸中毒性酸中毒3.尿结石尿结石 HCO3减少可导致磷酸盐尿和高钙尿减少可导致磷酸盐尿和高钙尿4.失钾补充失钾补充KCL5.其他嗜睡，感觉异常；肾衰者其他嗜睡，感觉异常；肾衰者CNS毒性毒
38、性不良反应不良反应n 1)1)心性水肿心性水肿n 轻、中度噻嗪类轻、中度噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；钾盐或留钾利尿药；n 重度高效类重度高效类+留钾利尿药留钾利尿药n 2)2)肾性水肿肾性水肿n 原发性和继发性肾小球疾病噻嗪类原发性和继发性肾小球疾病噻嗪类n 急性肾衰早期高效类急性肾衰早期高效类n 急性肾衰少尿期噻嗪类急性肾衰少尿期噻嗪类n 严重肾衰（无尿期）禁用高效类严重肾衰（无尿期）禁用高效类n呋塞米静注时速度不宜过快呋塞米静注时速度不宜过快n肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝肝病患者注意观察神志、监测血钾，避免肝昏迷的发生。昏迷的发生。n脱水药注意防止体液丢失过多，出现口渴、脱水药注意防止体液丢失过多，出现口渴、尿少应立即停药。尿少应立即停药。n脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经脱水易引起血栓，注意观察患者意识、神经反射、肢体活动及瞳孔变化。反射、肢体活动及瞳孔变化。n又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点n 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织静脉注射后不易通过毛细血管进入组织n 容易经肾小球滤过；容易经肾小球滤过；n 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n 在体内不被代谢。在体内不被代谢。
